ATAQUE CEREBRAL AVANCES EN PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL ACV

Transcripción

1 ATAQUE CEREBRAL AVANCES EN PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL ACV PROFESOR Dr. CLAUDIO A. BELLIDO MAYO 2011

2 Avances en prevención secundaria del ACV Objetivos a considerar: Luego de esta presentación, estaremos en condiciones de: Describir 4 componentes de prevención secundaria del ACV Identificar los pacientes con ACV/ICT que requieren intervenciones urgentes para prevenir un nuevo ataque Explicar las estrategias para reducir el riesgo de ACV recurrente

3 Epidemiología del ACV: Perspectivas casos anuales en U.S.A. (alrededor de en Argentina) 4a. Causa de muerte en Occidente La principal causa de incapacidad permanente en los adultos 28% de los pacientes que sufren un ACV son menores de 65* Heart and Stroke Foundation of Alberta, NWT and Nunavut 2007

4 MUERTES CV MORTALIDAD CV A 15 AÑOS EN PACIENTES HIPERTENSOS HTA de cada 3 muertes CV en hipertensión Recordar que estos son los pacientes que debemos tratar durante años!!! ALTO RIESGO Hipertrofia ventricular Disfuncion endotelial Dindrome metabolico Estado procoagulante Stress oxidativo Inflamacion Genes > 210 Modif. De Neaton et al. In Laragh & Brenner, Hypertension 1995.

5 LA PARADOJA DE ROSE Rose G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press 1992 Graham IM. Curr Opin Cardiol 2005;20:

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7 Staessen JA et al. Lancet 2000;355: Staessen JA et al. Lancet 2000;355:865-72

8 Subtipos de ACV Hemorrágico 20% HSA 10% Lacunar 20% Tromboembolia 10% Cardioembolia 20% Isquemia 80% HIC 10% Otros 5% Desconocidos 25% Adaptado de Foulkes MA, et al. Stroke 1988;19:

9 EVOLUCIÓN DEL ACV ISQUÉMICO Muerto 15% Recuperado 10% Incapacidad importante 10% Incapacidad Leve 25% Incapacidad Moderada 40% Heart and Stroke Foundation of Alberta, NWT and Nunavut 2007

10 Franklin D Roosevelt ( )

11 ACV secundario Los sobrevivientes de un ACV o ICT tienen riesgo elevado de padecer otro ACV Los ACV recurrentes tienen más posibilidad que los iniciales de producir incapacidad o ser mortales ~ 20%-40% de los ACV están precedidos por un episodio de ICT o un ACV no incapacitante (Rothwell et al. Lancet Neurol 2006; 5: ) Excelente oportunidad para la prevención!

12 Pacientes con eventos (%) Riesgo de Eventos Vasculares después del ACV o de la ICT IAM ACV CATS TASS CAPRIE ESPS-2 CATS = Canadian American Ticlopidine Study TASS = Ticlopidine Aspirin Stroke Study CAPRIE = Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events ESPS-2 = European Stroke Prevention Study 2 Adaptado de Albers GW Neurlogy 2000;54:

13 ICV vs. ACV ICV = Amenaza de ACV - Angina del cerebro Definición convencional: ICT: Síntomas neurológicos con duración < 24 horas Definición tisular de la ICT: Síntomas neurológicos de resolución rápida, comúnmente < 1 hr 40-60% de las ICTs se asocian con un área de infarto en la RM

14 ICT con riesgo de ACV El riesgo de ACV es alto después de un episodio de ICT: 10-20% dentro de los 90 días 50% de los mismos dentro de los primeros 2 días (48 horas) Johnston et al. JAMA 2000; 284: La estrategia de prevención puede marcar la diferencia ACTUAR RÁPIDAMENTE!

15 Kaplan-Meier Survival-Free from Stroke Patients Presenting with TIA in Emergency Room (N=1707) 10.5% High risk of stroke during 1st few days after TIA JAMA 2000;284:

16 CONDUCTAS A SEGUIR PARA LA PREVENCIÓN SECUNDARIA Basadas en: Causa del Evento Factores de riesgo para el ACV

17 Componentes de la Prevención Secundaria del ACV Evaluar el Evento Implementar las Intervenciones Iniciar la Medicación Modificar los Factores de Riesgo para ACV

18 Evaluar el Evento

19 Evaluar el Evento ICT/ACV leve: determinar el riesgo Predictores Clínicos Investigaciones a realizar TAC, RM, ECG, Doppler carotídeo, ecocardiograma M-2D

20 Evaluar el Evento: ICT / ACV leve: Determinación del riesgo Score ABCD: Predicción del riesgo de ACV en 7 días; Identificar 4 áreas asociadas con riesgo alto Puntos A: Edad (Age) 60 1 B: Presión arterial (Blood pressure) 140/90 1 C: Clínica (Clinical features) Paresia unilateral 2 Transtornos del habla sin dificultad motora 1 D: Duración de los síntomas > 10 min < 59 min 1 60 min 2 Riesgo: Score < 5 = riesgo 0.4%; Score de 5 = riesgo 16%; Score de 6 = riesgo del 35% Rothwell et al. Lancet; 2005; 366: 29-36

21 Modificación del Score ABCD 2 Rothwell et al. Lancet; 2007; 369: Sí No Edad 60 yrs 1 0 PA 140/ Clínica Paresia unilateral 2 0 Disartria sin paresia 1 0 Duración > 10 min < 59 min min 2 0 Diabetes 1 0 Score 5 = Alto Riesgo

22 Evaluar el Evento: ICT / ACV leve: Determinación del riesgo Determinación del riesgo de ACV en la ICT Bajo Riesgo Comienzo > 48 horas con score ABCD 2 < 5 Déficit sensorial puro Ataxia pura Mediano Riesgo Comienzo > 48 horas con score ABCD 2 5 Comienzo < 48 horas con score ABCD 2 < 5 Alto Riesgo Comienzo < 48 horas con score ABCD 2 5

23 Evaluar el Evento: Estudios Laboratorio - Hemograma, ionograma, Cr, gluc, PTT, RIN, lipidemia en ayunas ECG Causas Cardíacas - Fibrilación auricular Holter TAC o RM Descarta falsos episodios, identifica el tipo de ACV Doppler carotídeo (o TAC, RM) Identifica estenosis Ecocardiograma Si se sospecha una causa cardíaca

24 IMPLEMENTAR INTERVENCIONES ACTUAR RÁPIDAMENTE EN LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO!

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26 Implementar Intervenciones: Endarterectomía Carotídea Si la ICT es debida a una estenosis 50% de la carótida extracraneal considerar la necesidad de endarterectomía El mayor beneficio se obtiene no posponiendo la intervención por más de dos semanas Rothwell et al. Lancet; 2004; 363:

27 La endarterectomía es mejor para las estenosis mayores al 50-69% NNT 7 Rothwell PM et al. Stroke 2004;35:

28 Pero aún es mucho mejor en casos de estenosis >70% o en lesiones suboclusivas Rothwell PM et al. Stroke 2004;35: NNT 3

29 Implemento de las Intervenciones: ICT / ACV Leve Rápida determinación de todos los eventos: Iniciar tratamiento anti-trombótico Bajo Riesgo TAC y estudio carotídeo dentro de las 1-2 semanas Referir a una Clínica de prevención de ACV Mediano Riesgo TAC y estudio carotídeo dentro (dentro de las 72 hours) Seguimiento por una institución especializada (dentro de la semana) High Risk TAC y estudio carotídeo dentro urgentes (dentro de las 24 hr, internación) Estenosis > 50% - Contactar centro especializado y transferirlo, en lo posible Estenosis 50% - Descartar causa embolígena (ecocardiograma) Derivación a un centro especializado

30 INICIAR MEDICACIÓN

31 Iniciar Medicación: Tratamiento Antitrombótico Los mecanismos pro-trombóticos están presentes en la mayor parte de los ACV isquémicos El tratamiento antitrombótico reduce el riesgo Es el único tratamiento que reduce el riesgo en forma inmediata

32 Iniciar Medicación: Tratamiento Antitrombótico Aspirina ( mg/día) es el tratamiento de primera línea En casos de no haber recibido AAs carga de 160mg y luego 81 mg diarios Opciones: Aspirina de liberación prolongada con dipiridamol 25mg/200mg diaria Clopidogrel 75 mg diarios, considerar una carga con 300 mg Aspirina + Clopidogrel AAS 81mg/día OD + Clopidogrel 75mg/día Considerar una carga de cada droga Puede usarse con ICT de alto riesgo y ACV Utilizarlos durante no más de un mes

33 Iniciar Medicación: Tratamiento Antitrombótico Si existe una fuente cardioembólica: Anticoagulación (Acenocumarol o Warfarina) Objetivo RIN

34 MODIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO

35 Factores de Riesgo Modificables Estados Patológicos Hipertensión Diabetes mellitus Hipercolesterolemia Obesidad Insulino-resistencia? Enfermedad cardiaca Fibrilación auricular Enfermedad coronaria Insuficiencia cardiaca Estilo de Vida Tabaquismo Alcoholismo Sedentarismo

36 Tratamiento de la Hipertensión para Prevenir el ACV La HTA es el más importante de los factores de riesgo modificables para el ACV La HTA contribuye al 70% de todos los ACV Ateromas carotídeos y del cayado aórtico Friabilidad de las pequeñas arterias cerebrales (penetrantes, de la cerebral media) Disfunción VI y fibrilación auricular

37 Beneficios del Tratamiento de la Hipertensión Menores de 60 años Reduce el riesgo de ACV en ~ 42% Reduce el riesgo de eventos coronarios en ~ 14% Mayores de 60 años Reduce la mortalidad total en ~ 20% Reduce la mortalidad cardiovascular en ~ 33% Reduce la incidencia de ACV en ~ 40% Reduce la enfermedad coronaria en ~ 15%

38 REDUCCIÓN (%) REDUCCIÓN DE LA INCIDENCIA DE ACV EN LOS ANCIANOS 0 SHEP SYST-EUR HYVET JAMA 1991 Lancet 1997 NEJM 2008

39 Tratamiento mejor Control mejor EFECTO DEL TRATAMIENTO SOBRE EL RIESGO RELATIVO DE ACV Gueyffier F et al. for the INDANA Group. Lancet 1999;353:793-96

40 DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL Y REDUCCION EN LA INCIDENCIA DE ACV EN EL SYSTOLIC HYPERTENSION IN THE ELDERLY PROGRAM (SHEP) -36% SHEP Study. JAMA 1991;265:

41 Tratamiento Agresivo de la Hipertensión Objetivo para la mayoría de los pacientes < 140/90 Registro domiciliario < 135/85 Diabéticos < 130/80 Modificación del estilo de vida: Restricción del sodio, dieta DASH, actividad física, descenso de peso, restricción del alcohol, abandono del hábito de fumar Utilización de combinaciones Inhibidores de la ECA, ARA-II, Diuréticos tiazídicos

42 ESTUDIO PROGRESS Estudio aleatorizado y controlado por placebo, diseñado para determinar los efectos de un esquema antihipertensivo sobre los riesgos de ACV y otros eventos cardiovasculares en hipertensos y normotensos con historia previa de ACV o ICT Reference: Lancet 2001; 358:

43 Proporción con evento ESTUDIO PROGRESS REDUCCIÓN DEL RIESGO DE ACV Placebo Activo* 28% risk reduction 95% CI 17-38% p< *Activo: perindopril 4 mg ± indapamida Reference: Lancet 2001; 358:

44 Hipertensión: Inhibidores de la ECA HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Estudio aleatorizado y controlado Tratamiento - Ramipril 10 mg Resultados - 30% de reducción del riesgo relativo de ACV N Engl J Med 2000;342:

45 Hipertensión: Estudios con ARA-II LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension) Estudio aleatorizado y controlado Tratamiento: Losartan + Atenolol placebo vs Atenolol + Losartan placebo Hidroclorotiazida, según necesidad, agregada a los 2 meses A los 4 meses duplicación de dosis de Losartan o Atenolol con el objetivo de alcanzar PA < 140/90 Resultados Más pacientes alcanzaron el objetivo de PA con Losartan que con Atenolol 25% menor incidencia de diabetes con losartan Menor incidencia, IAM y muerte con losartan Lancet 2002;359:

46 Hipertensión: Estudios con ARA-II ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke Survivors) Pacientes con ACV agudo e hipertensión Evaluar la reducción immediata de PA en el ACV agudo e hipertensión severa Estudio aleatorizado Tratamiento: Candesartan 4-16 mg/día x 7 días y luego continuar por 1 año Candesartan placebo x 7 días y luego continuar con 4-16mg por 1 año Resultados - Candesartan en los primeros 7 días previene morbilidad cardiovascular y mortalidad a un año Stroke 2003;34:

47 Tratamiento de la Hipertensión con Enfermedad Cerebrovascular Considerar el descenso de la presión arterial en todos los pacientes después de la fase aguda del ACV o ICT sin secuelas invalidantes Drogas recomendadas: I-ECAs, diuréticos ARA-II CCB, BB (con acción vasodilatadora)

48 Hipercolesterolemia: Uso de Estatinas para la Prevención Secundaria del ACV Los estudios de descenso de lípidos usando estatinas han evidenciado beneficio en cuanto a retrasar la progresión y/o inducir regresión de la placa carotídea Los estudios de descenso de lípidos usando estatinas para la prevención secundaria (de la enfermedad coronaria) han demostrado beneficio en la prevención del ACV

49 Por qué podrían prevenir el ACV isquémico las estatinas? Efectos lipídicos = descenso del LDL LDL-C objetivo < 2.0 mmol/l Efectos no lipídicos = Estabilización de la placa Mejoría de la función endotelial Disminución de la inflamación Disminución de la agregación plaquetaria Descenso de la presión arterial Disminución de embolias de origen cardiaco

50 Estudios con Estatinas SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) Estudio doble ciego aleatorizado y controlado ACV o ICT dentro de 1-6 months Tratamiento: Atorvastatina 80 mg una vez al día o placebo Resultados Reducción absoluta del riesgo de ACV a 5 años = 22% Reducción absoluta del riesgo de eventos CV - 3.5% Significativo incremento del ACV hemorrágico N Engl J Med 2006;355:

51 Hipercolesterolemia: Uso de Estatinas para la Prevención Secundaria de ACV Deberían usarse estatinas si los niveles de lípidos son normales? considerar estatinas si el evento se presume de etiología aterosclerótica aunque no haya indicaciones pre-existentes Stroke 2006;37:

52 Estilo de Vida: Descenso de Peso IMC saludable: kg/m 2 Circunferencia de la cintura: <102 cm for men, <88 cm for women Resistencia insulínica? (síndrome metabólico)

53 PREVENCIÓN DEL ACV Evaluar, tratar y educar para promover la reducción del riesgo del ACV Implantar estrategias de prevención secundaria Procedimientos eficaces con eventual derivación de los pacientes a los especialistas adecuados Integración con programas de modificación del estilo de vida Manejo de las enfermedades crónicas Estilo de vida saludable

54 Prevención Secundaria del ACV Evaluación del Evento: Identificar eventos que requieran intervención urgente/ Identificar la causa ICT / ACV leve Investigaciones TAC, RMI, ECG, Doppler carotídeo, ecocardiograma Implementar Intervenciones Endarterectomía carotídea Initiar Medicación Antiplaquetarios /anticoagulantes, I-ECA, Diuréticos, ARA-II, estatina Modificar los Factores de Riesgo para ACV Factores de riesgo vasculares Estilo de vida

55 ATAQUE CEREBRAL EL ACV PUEDE PREVENIRSE!

56 Muchas Gracias