29/3/17. Análisis macroscópico/físico Color, aspecto, densidad.

Transcripción

1 Enfermedades Sistémicas Trastornos metabólicos o endócrinos Enfermedades del Sistema Urinario Trastornos funcionales o estructurales Progresión o regresión de lesiones LA SIMPLICIDAD EN LA RECOLECCION DE LA MUESTRA Y LA INFORMACION QUE EL ANALISIS DE ORINA COMPLETA OFRECE, HACEN DE ESTE UN ESTUDIO DE RUTINA INCLUSO EN LA URGENCIA Muestra de orina Primera orina de la mañana: de elección Retención mínima de 3 hs. Muestra espontánea al azar en urgencias Recolección en bebés: Muestra de orina Primera orina de la mañana: de elección Retención mínima de 3 hs. Muestra espontánea al azar en urgencias Preparación Higiene previa de genitales externos Recolección Frascos estériles preferiblemente Colectores pediátricos Punción suprapúbica Conservación Remitir inmediatamente y analizar dentro de las 2 hs. Conservar en heladera. No se recomienda el uso de conservantes químicos Análisis macroscópico/físico Color, aspecto, densidad. Análisis químico ph, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, hemoglobina, bilirrubina, urobilinógeno Análisis Microscópico Células, leucocitos, hematíes, cilindros, cristales, gérmenes, mucus. Análisis macroscópico y físico Color, aspecto, densidad. COLURIA ORINA MARRON (Hb? Mb?) ORINA TURBIA ORINA ROJA (HEMATURIA?) 1

2 Color/Aspecto Causas no patológicas Causas patológicas Incolora-Amarillo pálido Normal Poliuria Diabetes Amarillo intenso Normal Deshidratación Colúrico (castaño oscuro, Hepatopatías espuma amarilla-verdosa) Análisis macroscópico y físico Color, aspecto, densidad. Turbio - Cristales (rosado: UA, blanco: FA) - Contaminación con materia fecal - Infecciones - Fistula recto-vesical Naranja Rojo Marrón Rojo oscuro (vino oporto) Negro Verdoso Fenazopiridina Rifampicina - Consumo reciente de remolacha - Contaminación menstrual Azul de metileno Vitamina B - Hemoglobinuria - Mioglobiburia - Traumatismos - Anemias hemolíticas - Infecciones Mioglobinuria - Porfirias - Alcaptonuria Infección por Pseudomonas Densímetro: Se basa en el principio de Arquímedes. Cuanto mayor la densidad, mayor empuje Utilidad Clínica Evaluación de la capacidad de concentración y dilución del riñón, con el objeto de mantener la homeostasis hidroelectrolítica en el organismo Directo Indirecto DENSIDAD g/l DETERMINA EL PESO DE LOS SOLUTOS EN LA ORINA Densímetro Refractómetro Tira Reactiva OSMOLALIDAD mosm/kg H 2 O DETERMINA EL NUMERO DE SOLUTOS EN LA ORINA - Interfieren los medios de contraste radiológico - Correcciones por temperatura (+ o /+ o- 3 ºC) glucosa (-0.004/ 1 g/dl) y proteínas (-0.003/ 1 g/dl). Limitaciones Requiere un volumen elevado de orina Rango de Lectura entre y g/l, cada g/l Interferente negativo: ph > 7.0 MEJOR INDICADOR DE CAPACIDAD RENAL DE CONCENTRACION/ DILUCION OSMOMETRO. EXCESIVAMENTE CARO Rango de Referencia: Máxima hidratación: Máxima restricción de líquidos: Densidad aumentada Deshidratación Diabetes Mellitus Insuficiencia cardíaca congestiva Azoemia prerenal Medios de contraste Causas g/l (1,016 1,024 g/ml) g/l g/l Densidad disminuida Diuréticos (fármacos o bebidas) Pielonefritis Desnutrición Polidipsia Diabetes insípida IRA renal Isostenuria: densidad urinaria fija, entre y 1.012, correspondiente a la del filtrado glomerular. Se observa en IRA renal y otras enfermedades renales severas Implicancias analíticas Lisis de eritrocitos y leucocitos Análisis químico ph, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, hemoglobina, bilirrubina, urobilinógeno - Confiabilidad de las tiras reactivas: Gran variabilidad en S y E. - Deben conservarse correctamente. - Deben respetarse los tiempos de lectura. - Deben tenerse en cuenta las interferencias de cada caso 2

3 Rango de Referencia: 5,0 7,0 Principio del método: error proteico de los indicadores de ph Máxima acidificación: Máxima alcalinización: 4,5 8,5 ph ácido Dieta rica en proteínas o en Hidratos de Carbono. Acidosis respiratoria Acidosis metabólica Cetoacidosis Diabética Azoemia Diarrea severa Infección urinaria por E. coli Causas ph alcalino Dieta rica en vegetales Alcalosis respiratoria Alcalosis metabólica Infección urinaria por Proteus o Pseudomonas Implicancias analíticas Tratamientos farmacológicos Lisis de eritrocitos y leucocitos Limitaciones Sensibilidad selectiva por la Albúmina. El aumento de otras proteínas puede no detectarse: Riesgo de Falso Negativo (Ej: proteinuria de Bence-Jones) Límite de detección: 30 mg/dl (o 0,3 g/l), ph>9.0 interferente Positivo Proteinuria fisiológica: Valor de Referencia: hasta 0,150 g/24 hs adultos hasta 0,300 g/24 hs en embarazadas hasta 0,005 g/24 hs/kg en niños hasta 0,15 g/l cc. de proteínas en orina 1,0 1,5 g/24 hs Proteinuria tubular Significado clínico 2,0 3,0 g/24 hs Proteinuria glomerular Rango nefrítico > 3,5 g/24 hs Rango nefrótico LA MUESTRA ADECUADA PARA DETERMINAR PROTEINURIA ES LA ORINA DE 24 HS INSTRUCCIONES 1) Descartar la primera orina de la mañana (anotar hora) 2) Recoger a partir de la segunda orina, todas las micciones del día y de la noche y la primera de la mañana siguiente (la emitida a la misma hora que el día anterior descartó) 3) La recolección debe ser EXACTA para que el resultado sea confiable o-tolidina Limitaciones KI Aminopropil carbazol Interferentes Negativos: agentes reductores como ácido ascórbico, cetona Interferentes Positivos: agentes oxidantes como hipoclorito o H 2 O 2 (contaminacion del frasco) o el O 2 ambiental (si se dejan abiertos los frascos más de una semana) rojo marrón marrón Valor de Referencia: NEGATIVO El hallazgo de Glucosa en orina es considerado anormal. Su significancia clínica depende de los niveles de Glucemia en plasma. Glucosuria Diabética: La concentración de glucosa excede el umbral renal. Glucosuria Renal: Hay falla en la reabsorción en el túbulo proximal. HIPERGLUCEMIA ( mg/dl) NORMOGLUCEMIA ( mg/dl) Umbral: mg/dl DBT en tratamiento con drogas que actúan en los transportadores (ej: canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) 3

4 Cetogénesis Valor de Referencia: NEGATIVO DECARBOXILACION NO ENZIMATICA (ESPONTANEA) ACETOACETATO (AA) B-OHBUTIRATO DESHIDROGENASA EN PERSONAS SANAS, EXISTEN CANTIDADES EQUIMOLARES DE AA Y BHB, Y CANTIDAD DESPRECIABLE DE ACETONA EN PERSONAS DIABETICAS, LA RELACION BHB:AA ES 6:1 ACETONA Fundamento del Test: B-OH BUTIRATO (BHB) LAS METODOLOGIAS EXISTENTES NO DETERMINAN BHB Su presencia puede indicar: - Ayunos prolongados - Diabetes Mellitus - Dietas pobres en Hidratos de Carbono Tomado de Lehninger, 2ed Principios de Bioquímica Nitroprusiato de sodio Cetona (AA o Acetona) Complejo coloreado (violeta) HEMATURIA Hematíes en orina Valor de Referencia: NEGATIVO Glomerulonefritis Sindrome nefrítico Tumores Procesos infecciosos Cálculos Traumatismos HEMOGLOBINURIA Hb libre en orina Hemólisis intravascular (anemias hemolíticas, intoxicaciones, infecciones parasitarias, etc ) Lisis de hematíes 2 TMB + H 2 O 2 actividad peroxidasa COMPUESTO + H O (O UN PEROXIDO hemoglobina (o mioglobina) AZUL VERDOSO ORGANICO) LIMITACIONES Interferentes positivos: - Restos de liquidos oxidantes en el recipiente. - MIOGLOBINA. MIOGLOBINURIA Ejercicio intenso Quemaduras Descargas eléctricas Miopatías Rabdomiólisis Degradación del Hemo (SRE) Degradación del Hemo (SRE) Bilirrubina No Conjugada o Indirecta (BI) unida a Albúmina Bilirrubina No Conjugada o Indirecta (BI) unida a Albúmina BI Bilirrubina conjugada o Directa (BD) BI Bilirrubina conjugada o Directa (BD) BD β-glucuronidasas bacterianas BD β-glucuronidasas bacterianas circulación enterohepática circulación enterohepática Urobilina Estercobilinógeno (=urobilinógeno fecal) Estercobilina Urobilina BILIRRUBINA CONJUGADA Estercobilinógeno (=urobilinógeno fecal) Estercobilina 4

5 Degradación del Hemo (SRE) LA PRINCIPAL UTILIDAD ES LA EVALUACION DE CUADROS ICTERICOS. DEBEN INTERPRETARSE JUNTO CON LOS VALORES DE BILIRRUBINA EN CIRCULACION Bilirrubina No Conjugada o Indirecta (BI) unida a Albúmina ORINA SANGRE Bilirrubina Bilirrubina indirecta Bilirrubina directa BI Bilirrubina conjugada o Directa (BD) Valores de Referencia negativo trazas o vestigios VR VR BD β-glucuronidasas bacterianas Ictericia prehepática negativo AUMENTADO AUMENTADA VR Ictericia hepática PRESENTE + AUMENTADO AUMENTADA AUMENTADA Ictericia posthepática PRESENTE ++ trazas o vestigios VR MUY AUMENTADA circulación enterohepática Urobilina Estercobilinógeno (=urobilinógeno fecal) Estercobilina LIMITACIONES Interferentes NEGATIVOS: - Sulfonamida, aminosalicilato, sulfonilurea, entre otros (Ub y Fb) Interferentes POSITIVOS: - Fenazopiridina (Ub y Bb) LA MUESTRA NO DEBE ESTAR EXPUESTA A LA LUZ DURANTE LARGOS PERIODOS ph Proteínas Glucosa Cuerpos Cetónicos Hemoglobina Bilirrubina Nitritos Leucocitos Densidad Fundamento De la tira reactiva Tres indicadores: rojo de metilo, azul de bromotimol y fenolftaleína Las proteínas poseen q- a ph fisiológico y de-protonan un indicador, el cual vira de amarillo a verde. GOD cataliza la oxidación de H 2 O 2, el cual oxida a un cocromógeno mediante la catálisis de POD. Test de nitroferricianuro de sodio: identifica acetocetato; en presencia de glicina u otro álcali, también identifica acetona. Pero nunca B- hidroxibutirato El grupo Hemo de la Hgb y la Mgb poseen actividad peroxidasa: se reduce H 2 O 2 y se oxida un cromógeno Reacción con una sal de diazonio en medio ácido y cambio de color Reacción con una sal de diazonio en medio ácido y cambio de color Reacción con sulfanilamida se forma una sal de diazonio, y ésta con otro compuesto para dar un azo coloreado La esterasa de los PMN cliva al indoxilester. El indoxilo reacciona con sal de diazonio Se estima la cc iónica. Esta disminuye el pka de electrolitos en el área de reacción, el ph y se produce un cambio de color - Debe confirmarse con otro método? Sí. Cloruro de Bencetonio Rojo de Pirogalol Sí. HK - - Se puede confirmar con el método de Harrison - No se informan. Sólo son orientadores para la posterior visualización el microscopio Se utiliza en caso de no poseer un método más exacto Análisis macroscópico/físico Color, aspecto, olor, densidad. Análisis químico ph, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, hemoglobina, bilirrubina, urobilinógeno Análisis Microscópico Células, cilindros, cristales, gérmenes, mucus. Análisis microscópico Células epiteliales, leucocitos, hematíes, microorganismos, cristales, cilindros, mucus Análisis microscópico Células epiteliales, leucocitos, hematíes, microorganismos, cristales, cilindros, mucus 10 ml 2000 rpm 5 min SOBRENADANTE. Por decantación. SEDIMENTO. Suspendido en Aprox 1 ml de Sn. Determinación cuantitativa de proteínas y glucosa Homogeneizar y colocar ul entre porta y cubre ü RECORRER EN 10X ü RECORRER EN 40X ü INFORMAR LO OBSERVADO EN UN PROMEDIO DE 10 CAMPOS DE 40X Homogeneizar la muestra vigorosamente antes de separar OBSERVAR AL MICROSCOPIO OPTICO 5

6 Qué vemos Qué informamos Cómo informamos Validar resultados Corroborar la coherencia entre sí de todos los parámetros analizados en orina y también en sangre. Evaluar en función de antecedentes y/o diagnósticos del paciente Verificar condiciones preanalíticas Elaboración del informe bioquímico Debe comunicarse en forma clara la información que necesitará el médico para interpretar. Se puede solicitar nueva muestra si fuera necesario. Se puede sugerir realización de otros estudios. Entrega del informe Valores críticos?. Células del EPE escasas / regular / abundantes* Células uroteliales Células escasas / regular / abundantes Células tubulares Leucocitos Leucocitos Leucocitos = 0-3 / cpo (VR) Hematíes Hematíes Hematíes = 0-3 / cpo (VR) Mucus Mucus escaso / regular / abundante Cristales Cristales de (AU, Ox, FA, UA ) escasos / regular / abundantes Cilindros Cilindros (hemáticos, escasos / regular / abundantes leucocitarios, hialinos etc) Cuerpos grasos ovales Cuerpos grasos ovales Se observan... Lipodies birrefringentes Lipoides birrefringentes Se observan Bacterias gérmenes o microorganismos escasos / regular / abundantes Hongos Levaduras escasas / regular / abundantes Parásitos: Trichomonas vaginalis Trichomonas sp. Se observan Parásitos: Enterobius vermicularis Enterobius vermicularis u Oxiuros Se observan huevos de Espermatozoides H: Espermatozoides escasas / regular / abundantes M: Contaminación vaginal Contaminación vaginal. NM Fibras vegetales Contaminación fecal Presencia de Fibras( ) sugieren contaminación fecal. NM Fibras musculares Contaminación fecal Partículas de almidón (talco) - - (salvo que interfiera en la obs.) Células uroteliales (epitelio de transición) Vejiga vacía Células escamosas o pavimentosas (del epitelio plano estratificado) Vejiga distendida Coloración hematoxilina-eosina. 400x Coloración de Papanicolaou. 400x Coloración tricrómica. 400x Fresco. 400x Coloración de Papanicolaou. 400x Fresco. 400x Células tubulares (o renales) Coloración hematoxilina eosina Coloración de Stenheimer Marbin Coloración de papanicolaou CF Fresco. 400x 6

7 LA PRESENCIA DE CRISTALES EN ORINA PUEDE SER REFLEJO DE: - ALIMENTOS EN LA DIETA - FARMACOS - ENFERMEDAD SISTEMICA - LITIASIS RENAL ph ácido Uratos amorfos (de sodio, potasio, magnesio y calcio) Pellet rosado-salmón Acido Urico Oxalato de Calcio Características microscópicas sucio y sin forma cristalina. Indistinguibles entre sí. rombos rosetas ataúd helecho Octaedro y sobre (dihidratado) Disco bicóncavo u oval y reloj de arena (monohidratado) ph alcalino Fosfatos amorfos Pellet blanco Fosfato amónico magnésico = F. triple = Estruvita Oxalato de Calcio Cistina Hexágono perfecto brotes de papa Biurato de amonio Colesterol No precipitan. Quedan en la superficie del sobrenadante. Placas geométricas mancuernas Carbonato de Calcio Sulfato de Calcio agujas o prismas largos. Difíciles de distinguir entre sí Fosfato de Calcio Otros: xantina, tirosina, leucina, acido hipúrico, sulfamida, urato de sodio Oxalato de Calcio dihidratado Ácido Úrico Uratos amorfos ph ácido precipitado rosado Fosfatos amorfos ph alcalino precipitado blanco monohidratado 7

8 Fosfato amónico magnésico Biurato de amonio Sulfato de Calcio ph ácido Fosfato de Calcio ph alcalino Urato de Sodio Acido Hipúrico Colesterol Bilirrubina Medio de Contraste Radiográfico Sulfamida Cistina Almidón (talco) (contaminante) ESTRUCTURAS LONGITUDINALES FORMADAS EN LOS TUBULOS DISTALES Y COLECTORES, CUYA MATRIZ ES LA PROTEINA DE TAMM HORSFALL. SU FORMACION REQUIERE DE UN PH ACIDO, ELEVADA OSMOLARIDAD HIALINOS EPITELIALES CILINDROS SIGNIFICANCIA - Pueden encontrarse en individuos sanos post-ejercicio, fiebre, deshidratación o diuréticos. - Sin embargo, acompañan enfermedades renales junto con los otros cilindros - Necrosis tubular aguda. Nefritis intersticial aguda. LEUCOCITARIOS - Característicos de pielonefritis* HEMATICOS - Indica sangrado glomerular. Característicos de Sme. Nefrítico GRANULOSOS - Enfermedades renales como necrosis tubular aguda, glomerulonefritis CEREOS (Y ANCHO) Insuficiencia renal aguda y crónica GRASOS - Contienen gotas de lípidos, cuerpos ovales grasos o raramente cristales de colesterol - Característicos de Sme. Nefrótico. 8

9 29/3/17 Bacterias Levaduras 9

10 Espermatozoides Trichomonas Enterobius vermicularis (oxiuro) Automatización: ejemplos de equipos en el mercado 10