EL PACIENTE AGITADO EN URGENCIAS Dr. Javier Correas Lauffer

Transcripción

1 EL PACIENTE AGITADO EN URGENCIAS Dr. Javier Correas Lauffer PUNTOS CLAVE 1. Identificar los diferentes tipos de pacientes agitados en el ámbito de la Urgencias Psiquiátrica 2. Conocer las diferentes causas de agitación psicomotriz 3. Realizar exploración psicopatológica adaptada a la situación que nos permita orientar el caso de manera sindrómica 4. Abordar de forma global al paciente agitado en el contexto de la Urgencia 5. Conocer las distintas posibilidades terapéuticas tanto farmacológicas como no farmacológicas ESTRUCTURACIÓN DEL MÓDULO 1. Introducción. 2. Concepto 3. Etiología 4. Orientación diagnóstica. 5. Abordaje y tratamiento 5.1. Abordaje y medidas de seguridad 5.2. Contención verbal 5.3. Contención mecánica 5.4. Contención farmacológica Agitación orgánica Agitación psiquiátrica

2 1. INTRODUCCIÓN El episodio de agitación psicomotriz es probablemente el más clásico de la urgencia psiquiátrica ya que, a diferencia del resto, que se pueden tratar como urgencias diferidas en la mayoría de casos, éste requiere inmediata asistencia, es decir, es prácticamente el único que hace «correr» al psiquiatra de guardia camino de la sala de urgencias. La valoración del paciente agitado o violento puede ser complicada, debido a la ausencia de una historia clínica completa y a la falta de cooperación del paciente. Muchas veces el paciente allega a urgencias solo, o traído por ambulancia o policía y sin informantes validos. Es de vital importancia la orientación diagnóstica de la etiología del cuadro, y debe descartarse la posible organicidad que aparece con tanta frecuencia como causa de los cuadros de agitación. Cuántas veces se avisa a un psiquiatra por un cuadro de agitación y se trata de un cuadro confusional agudo que en ocasiones ha pasado inadvertido y cuyas causas por lo tanto no se han buscado. Como pauta general debe considerarse que una agitación psicomotriz tiene origen psiquiátrico cuando presente psicopatología propia de una agitación psiquiátrica, y no cuando en un cuadro de agitación las determinaciones analíticas básicas y la tomografía computarizada (TC) de urgencias sean normales, es decir, deben realizarse diagnósticos positivos, no por exclusión de organicidad. 2. CONCEPTO En un primer momento debe diferenciarse entre el paciente violento y el síndrome de agitación psicomotriz: 1. -Paciente violento o agresivo. Se trata de un cuadro consistente en agresividad, hostilidad, brusquedad y tendencia más o menos manifiesta a la destrucción pudiendo manifestar tanto autoagresividad como heteroagresividad.

3 2. -Síndrome de agitación psicomotriz. Se manifiesta por un aumento inadecuado de la actividad motora. Puede ser de escasa intensidad y se denominaría inquietud psicomotriz o de gran intensidad, llegando a una agitación extrema con tempestad de movimientos. Por lo tanto, el primero es una alteración del impulso agresivo, mientras que el segundo es una alteración de la psicomotricidad. Sin embargo, no se trata de cuadros excluyentes, ya que un paciente violento puede presentar agitación psicomotriz y viceversa, un paciente agitado puede mostrarse violento o agresivo. El caso de la imagen se trata de una persona violenta, está haciendo una seña amenazante al Juez de la sala, sin mostrar ningún tipo de agitación. Posteriormente, empezó a mostrarse también agitado al comenzar a golpear a los cristales y debió ser contenido por la fuerza. Es importante, tener presente en este momento como es evidente que no todos los casos de agitación son debidos a causa médica. De hecho en el despistaje que realicemos en urgencias debemos descartar que sea una conducta de origen meramente delictivo sin componente médico. En estos casos debemos avisar a las Fuerzas de seguridad del estado y son ellos los que deberían actuar. 3. ETIOLOGÍA Es de gran importancia el diagnóstico etiológico; en general, se distinguen entre agitaciones orgánicas y agitaciones psiquiátricas. Existen como veremos rasgos semiológicos que pueden ayudarnos a realizar el diagnóstico diferencial:

4 1. -Agitación orgánica. Estos cuadros se caracterizan por presentar alteración de conciencia, desorientación temporoespacial, confusión mental, discurso incoherente, dificultad para la marcha, hiperexcitabilidad muscular, etc. El paciente se muestra inquieto, sudoroso y por la desorientación suele demandar sus pertenencias exigiendo que se le deje marchar, vocifera y demanda ayuda. Se quitan las vías y las sondas. Pueden existir alucinaciones visuales (signo bastante específico de organicidad), delirio y actividad ocupacional e ideación delirante de perjuicio y menos frecuente de tipo megalomaníaca. Un signo bastante frecuente en las agitaciones orgánicas es la fluctuación. El paciente puede pasar de una actitud adecuada, estar consciente, orientado y colaborar plenamente, a un estado de agitación con obnubilación de conciencia sobre todo nocturno. Generalmente, tras el episodio de agitación hay amnesia completa del episodio. Hay que sospechar organicidad cuando se trate de un cuadro de agitación de comienzo agudo o subagudo en un paciente sin antecedentes psiquiátricos. En la exploración física pueden presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, sudoración, temblor, ataxia, algún signo neurológico, etcétera, y en las exploraciones complementarias se encuentran alteraciones metabólicas en la analítica, alteraciones en la neuroimagen en caso de procesos intracraneales, alteraciones en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en caso de infecciones del sistema nervioso central (SNC), etc. Sin embargo, en no pocas ocasiones, la analítica es normal (salvo elevación de la CPK producto de la propia agitación) y no muestra otras alteraciones en pruebas complementarias. Esta situación, especialmente frecuente en los cuadros de agitación tóxica, es de vital importancia tenerlo presente para evitar psiquiatrizar casos de agitación orgánica. Por tanto, es especialmente importante que hagamos diagnósticos positivos no por exclusión.

5 2. -Agitación psiquiátrica. Se caracteriza por presentar psicopatología propia de alguna entidad psiquiátrica. La conciencia está clara y limpia, pueden existir alucinaciones auditivas (muy raramente visuales), ideación delirante de perjuicio (esquizofrenia o trastornos delirantes) o megalomaníaca (manía), alteraciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o agresividad. El discurso suele ser en tono elevado, en ocasiones vociferante, verborreico, disgregado y en casos extremos del episodio maníaco con la clásica fuga de ideas. No suele existir desorientación temporoespacial y la fluctuación es escasa. Suelen tener antecedentes psiquiátricos, incluidos ingresos previos. Dentro de la agitación psiquiátrica distinguiríamos entre la agitación psicótica y la no psicótica, su abordaje será diferente tanto desde el punto de vista terapéutico, como de criterio de ingreso como desde el punto de vista medicolegal. 3. -Agitación mixta. Se trata de pacientes psiquiátricos que presentan un componente de organicidad, generalmente intoxicaciones etílicas y/o por otros tóxicos. Como decíamos previamente, pueden existir además cuadros que pueden confundirse con episodios de agitación y que no son más que conductas delictivas. La labor del médico en caso de que se le traslade por parte de la policía o servicios de emergencias a pacientes de este tipo es el de descartar psicopatología y, por supuesto, la organicidad del cuadro para que continúe adelante el proceso judicial en caso de que haya cometido algún delito. Si existe intoxicación por alcohol o drogas, aunque se sospeche que se trata de un delincuente sin otra psicopatología, es conveniente mantenerlo en observación hasta que se resuelva la intoxicación, reevaluar y si se confirma la impresión inicial de que no es un enfermo mental, que pase a disposición judicial. En numerosas ocasiones, los detenidos solicitan valoración médica por diversos motivos como abstinencia de drogas, ideación suicida, etc. En estos casos la policía debe trasladar al detenido al Hospital al menos para descartar patología.

6 Tanto los pacientes afectados de demencia como de retraso mental es frecuente que presenten episodios de agitación psicomotriz por los que acuden a urgencias. En la mayoría de casos la agitación en estos pacientes es su forma de respuesta a un malestar subjetivo como dolor, fiebre, estreñimiento o cualquier otro síntoma que le genera molestias, por lo cual deben investigarse y tratarse las causas de dichos síntomas. Etiología de la Agitación orgánica Intoxicaciones por: Alcohol Estimulantes (cocaína, anfetamínicos y derivados) Cánnabis Antidepresivos Neurolépticos Benzodiacepinas Anticolinérgicos Etiología de la Agitación orgánica Delirium o cuadro confusional agudo Infecciones sistémicas y/o SNC Fiebre Insuficiencia respiratoria Insuficiencia cardiaca Insuficiencia hepática (encefalopatía hepática) Insuficiencia renal (encefalopatía urémica) TCE y politraumatismos Estados postoperatorios Etiología de la Agitación orgánica Delirium o cuadro confusional agudo Etiología de la Agitación orgánica Delirium o cuadro confusional agudo Alteraciones metabólicas Crisis parciales Ictus isquémicos o hemorrágicos Tumores intracraneales Tumores diseminados Delirium superpuesto a demencia Levodopa Digital Cimetidina Ranitidina Anticolinérgicos: Biperideno Atropina Antihistamínicos Antiepilépticos Corticoides BZDs Neurolépticos sedantes (levomepromacina, tioridacina, clorpromacina) Etiología de la Agitación orgánica Síndromes de abstinencia Alcohol (delirium tremens) Benzodiacepinas Opiaceos Otros

7 Etiología de la Agitación Psiquiátrica Agitación psicótica Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo Episodio maniaco Episodio depresivo (depresión agitada, más frecuente en ancianos y niños) Trastorno por ideas delirantes persistentes Etiología de la Agitación Psiquiátrica Agitación no psicótica Trastorno explosivo intermitente Trastornos de personalidad (sobre todo histriónico, borderline y paranoide) Reacciones de estrés agudo (incluido reacciones de duelo) Crisis de angustia Crisis conversiva Ataque de nervios (en determinadas culturas) Alteración de conducta en retraso mental o demencia (distinguir del delirium superpuesto a demencia) 4. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA En el contexto de la urgencia psiquiátrica debemos realizar abordajes sindrómicos en el sentido que hemos mencionado hasta ahora. Partiremos de un Problema, como puede ser: Mi hijo, que es bipolar, se ha puesto agresivo en casa y se ha ido bruscamente y hemos tenido que ir a buscarle y no quería volver. A partir de ahí buscaremos la presencia de síntomas y puede ser que los haya o no. No debemos quedarnos en el problema sin descartar la posible presencia de síntomas. Este problema que nos traen a urgencias puede ser desde una discusión familiar por la hora de vuelta a casa hasta un episodio maniaco. A partir de los síntomas realizaremos un abordaje sindrómico más dimensional que categorial y tomaremos una decisión que en este caso podría ser: Alta clínica: Si no detectamos síntomas de descompensación Alta, con ajuste farmacológico y posible adelanto de cita, si detectamos síntomas leves Ingreso: si detectamos un síndrome maniforme o depresivo grave.

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9 5. ABORDAJE Y TRATAMIENTO Aquí nos referimos al abordaje y tratamiento del síndrome de agitación, no al tratamiento específico de la causa que lo ha producido para el que remitimos a la clase correspondiente. El tratamiento del paciente agitado o violento irá dirigido a la contención y ésta puede dividirse en tres (verbal, mecánica, farmacológica). Nos referiremos también a cómo nos llega el paciente, al abordaje inicial y a las medidas de seguridad previas a la contención. Respecto al abordaje del paciente agitado en Urgencias debemos analizar antes las vías de llegada del paciente. Lo habitual es que el cuadro de agitación comience en el medio ambulatorio, si bien en algunos casos, el paciente llega al Hospital más o menos engañado y es en el propio Hospital donde comienza el cuadro de agitación al encontrarse con algo que él no tenía previsto. El traslado desde donde comience la agitación hasta, en su caso la Unidad de Hospitalización, es el punto crítico del proceso asistencial. Cada uno debe basarse en los recursos de que disponga, no es lo mismo que el cuadro de agitación comience en un pueblo de Ciudad Real, a 100 Km de la capital, a que suceda en un barrio de Madrid. Tampoco es igual dependiendo de donde estemos prestando la atención, la contención farmacológica será diferente si estamos en un Hospital General que si estamos en un Hospital psiquiátrico monográfico, o si estamos en una ambulancia o en un helicóptero de emergencias. Algunos episodios de agitación psicomotriz van a derivar en un ingreso involuntario, pero la mayoría necesitarán un traslado involuntario. La Ley regula y garantiza los derechos del paciente en estos casos. En principio, recomendamos que ante la duda optemos por actuar en exceso, incluyendo practicar un traslado o ingreso involuntario, que actuar por defecto. Las consecuencias de un traslado involuntario erróneo, siempre obviamente dando por supuesto que actuamos con buena fe, serán escasas, tanto desde el punto de vista legal como asistencial, sin embargo, no realizar un traslado involuntario que sí está indicado puede tener consecuencias fatales.

10 Las Fuerzas de Seguridad del Estado pueden a su criterio trasladar a un supuesto paciente al Hospital para valoración psiquiátrica, tanto detenido como no detenidos. En este último caso, generalmente solicitarán el concurso de los Servicios de Emergencia para su asistencia y traslado. Tienden a utilizar el concepto de peligrosidad social o el suicidio y suelen actuar, como es natural, solo ante situaciones visibles no atendiendo a los procesos intrapsíquicos. En este punto es donde actuamos los médicos que sí podemos acceder a los procesos intrapsíquicos e intuir y prevenir conductas de riesgo. Las Fuerzas de Seguridad del Estado deben auxiliar al médico en su labor profesional, siendo esté la autoridad en una situación clínica, y no siendo necesaria la intervención judicial siempre que se trate de situaciones de urgencia y de riesgo vital. En caso de que obtengamos una negativa a un auxilio asistencial por parte de las Fuerzas de Seguridad del Estado debemos recordarles que pueden estar incurriendo en un delito de denegación de auxilio susceptible de pena de prisión Abordaje y medidas de seguridad La primera actuación en Urgencias ante un paciente agitado es frenar la escalada de agitación y violencia con la máxima seguridad para todos los implicados. Para ello deben tenerse en cuanta una serie de medidas encaminadas a extremar las medidas de protección: 1. -Debe tenerse en cuenta que lo primero es salvaguardar la propia integridad y la de los miembros del equipo. 2. -Mantener siempre una distancia de seguridad. 3. -Mantener una vía de salida abierta, quedándonos de pie si es necesario.

11 4. -Solicitar la ayuda de celadores, miembros de seguridad o policía según la intensidad del cuadro y desde el primer momento (no esperar a ser agredidos para llamarlos). Como decíamos previamente, las Fuerzas de Seguridad del Estado tienen la obligación de socorrer al médico en su función cometiendo un delito de denegación de auxilio y omisión de socorro si se niegan a ello. Esto es de vital importancia fuera de los grandes hospitales, como en centros de salud, ambulatorios o incluso en la vía pública donde no existe personal de seguridad privada y debe recurrirse a policía o guardia civil. La sola presencia de los miembros de seguridad suele contener bastante al paciente y comienzan a colaborar, no siendo necesario habitualmente que lleguen a actuar. 5. -La sala debe ser de suficiente amplitud, libre de objetos contundentes salvo los imprescindibles, a ser posible con dos salidas y sin cerrojo interior. Debe poseer un timbre en la mesa o en su defecto en la proximidad de la silla del médico para avisar a celadores y/o personal de seguridad. Se debe evitar el abordaje del paciente en pasillos, rincones o lugares apartados, utilizando siempre una sala como la descrita para disminuir la estimulación sensorial y evitar la observación de curiosos. 6. -En caso de que durante la intervención el paciente muestre un arma, debe interrumpirse la entrevista, no discutir con el paciente y avisar al personal de seguridad o policía Contención verbal La contención verbal sería el primer paso dentro de todo el proceso. Sirve además para recoger información y filiar el cuadro observando el discurso, la presencia de alucinaciones o delirios, la lucidez de conciencia, el grado de comprensión, la presencia de signos de intoxicación, etc Antes de iniciar la entrevista debemos intentar recabar la mayor información posible, hablando con familiares, si existen, y con quien lo haya trasladado (policía, personal de emergencia, etc.).

12 Ocurre con frecuencia que tras un episodio de agitación, la propia contención realizada para el traslado ha hecho desaparecer el cuadro mostrándose el paciente tranquilo y colaborador, respondiendo con evasivas a las preguntas sobre lo ocurrido. Otras veces la violencia la muestran sólo contra familiares y, en estos casos, éstos no suelen acompañar al paciente a urgencias por lo que será necesario ponernos en contacto con ellos para conocer lo ocurrido. Una vez con el paciente nos debemos dirigir de forma educada, en tono bajo, pero con seguridad y firmeza, mostrarle nuestro interés por su problema, escuchándole, ofreciéndole ayuda y comprensión. Puede ser de utilidad ganarse su confianza, preguntándole por cuestiones no relativas al cuadro actual, distrayendo así su atención del foco de agitación. En ocasiones puede ayudar la presencia de familiares o amigos, mientras que en otras ocasiones esto puede incrementar la agitación, se debe valorar en cada caso. En general, la contención verbal suele ser insuficiente para controlar un cuadro de agitación, sobre todo en casos de agitación orgánica en los que está alterada la comprensión y debe utilizarse la contención farmacológica y muchas veces la mecánica Contención mecánica Clásicamente denominado contención mecánica, actualmente se prefieren términos como inmovilización involuntaria terapéutica. Se trata de un procedimiento consistente en restringir los movimientos del paciente y que va encaminado, en el caso de un paciente agitado, a disminuir los riesgos de autoagresividad o heteroagresividad, impedir la manipulación de otras medidas terapéuticas como vías o sondas o evitar la fuga de un paciente ingresado involuntariamente.

13 La contención mecánica debe utilizarse lo mínimo posible, es un procedimiento agresivo que genera un impacto muy importante tanto en el paciente como en la familia y cuanto más se evite mayor será la calidad asistencial que estamos prestando. Por supuesto, no aplicarla cuando está indicado no es calidad asistencial sino todo lo contrario, sin embargo, conseguir que se den los menores casos de indicación de contención mecánica sí lo es. En este sentido, juegan un papel muy importante diversos factores que pueden reducir los casos en los que es preceptiva aplicar la contención mecánica: Implicación de los facultativos psiquiatras y no psiquiatras en el manejo del paciente agitado Personal de enfermería implicado y entrenado en el manejo del paciente con agitación. Disponer de un número de efectivos suficiente de celadores y de personal de seguridad, así como que tengan un buen nivel de entrenamiento. Buena pericia de los psiquiatras en el manejo del tratamiento farmacológico que evite la reaparición de episodios de agitación Disponer de espacios adecuados tanto en Urgencias como en Hospitalización como habitaciones individuales y/o de asilamiento, amplitud, adecuada temperatura, iluminación, Disponer de medidas de contención farmacológica rápidas y no invasivas Debe aplicarse siempre que exista alguna de estas situaciones y su indicación puede realizarla cualquier médico. El personal de enfermería puede indicar una sujeción en situación de urgencia, debiendo avisar inmediatamente al médico que ratificará o no, por escrito, la decisión de enfermería.

14 Puede aplicarse tanto en pacientes orgánicos como psiquiátricos. Los primeros es muy frecuente que estén desorientados e intenten quitarse vías o sondas impidiendo el tratamiento del cuadro o que se levanten solos con el consiguiente riesgo de caídas. Es habitual que se utilicen barras laterales en casos de agitación orgánica; sin embargo, la seguridad que genera la sujeción mecánica es mucho mayor. Siempre que utilicemos contención mecánica utilizaremos simultáneamente la contención farmacológica, ya que será la forma de garantizar que la sujeción durará el menor periodo de tiempo posible y por otra parte reducimos el grado de estrés que provoca el sentirse contenido físicamente al tener un buen nivel de sedación y ansiolisis. En los casos de agitación psiquiátrica en general se suele utilizar durante períodos cortos de tiempo hasta que la contención farmacológica sea eficaz. Suelen ser pacientes que llegan agitados a urgencias y que se contienen a la vez que se pauta el tratamiento, y en la mayoría de las ocasiones puede retirarse la sujeción al cabo de unas horas. En ocasiones se trata de pacientes ya ingresados y que mantienen un grado de agitación-hostilidad importante a pesar del tratamiento, por lo que requieren sujeción de forma más continuada en la unidad de internamiento. La sujeción mecánica debe realizarse por todo el personal sanitario disponible. Es una técnica más de enfermería, igual que lo es coger una vía o poner una sonda y, por lo tanto, debe estar familiarizado con ella todo aquel enfermero o enfermera que trabaje en un hospital, no sólo la enfermería de psiquiatría. Enfermería recibirá ayuda de auxiliares y celadores y, en caso de pacientes agresivos o violentos, del personal de seguridad. En general, suelen ser necesarias entre cuatro y cinco personas para llevar a cabo el proceso de contención. Deben extremarse las medidas de seguridad por parte del personal al llevar a cabo el procedimiento (utilización de guantes, no portar objetos peligrosos como pendientes, tijeras en los bolsillos, lentes, etc ).

15 Una vez que se ha decidido que se va a aplicar la contención mecánica no debemos insistir en el dialogo, se le debe explicar al paciente la situación y la decisión tomada, no mostrando en ningún momento agresividad ni ánimo de revancha y procurando que nadie del equipo lo haga. En este sentido debemos supervisar en todo momento el procedimiento de la sujeción interviniendo sobre cualquier miembro del equipo que muestre alguna de estas conductas indicándole que deponga su actitud. En el proceso de sujeción es importante tener en cuenta: 1. -Se realizará con correas comercializadas para ello, evitando utilizar vendas, sábanas o similares remedios caseros. 2. -Se llevará a cabo en una habitación o box aislados del resto de pacientes y por supuesto de familiares. 3. -Se deben sujetar entre dos puntos (brazo y pierna contralaterales) y cinco puntos (cuatro extremidades y cintura) dependiendo de la intensidad del cuadro. 4. -El cuerpo debe quedar de forma que ningún punto del mismo pueda golpearse contra nada que no sea el colchón (cuidado con la estructura de la cama, cabecero, paredes, mesillas, etc.). 5. -Se comprobará que el paciente no tenga ningún objeto peligroso y que ningún paciente puede hacérselo llegar. 6. -Debe situarse en una sala bien ventilada y con una temperatura adecuada sobre todo si se administran neurolépticos, ya que éstos alteran la termorregulación. 7.-Se debe asegurar la correcta hidratación del paciente recurriendo a perfusión de algún suero salino en caso de que se acompañe de sedación prolongada (riesgo de rabdomiólisis). 8. -En caso de que se prolongue la contención debe administrarse heparina por vía subcutánea para prevenir una trombosis venosa profunda. 9. -Un paciente contenido debe implicar siempre vigilancia estricta, en general, la presencia permanente de una persona no suele ser posible pero en su defecto debe controlarse al paciente cada 15 min, sobre todo si ha recibido medicación o se trata de agitación de origen orgánico.

16 10. -Control riguroso de constantes vitales (presión arterial, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria), analítica (hemograma, bioquímica con glucosa, urea, creatinina, electrolitos, etc.), electrocardiograma (ECG) y exploración física. La contención mecánica es una medida que debe estar protocolarizada en los Hospitales generales, de forma que todo el personal conozca sus indicaciones y riesgos. De esta forma se garantizara un correcto seguimiento del proceso minimizando los riesgos.

17 Indicaciones de la Contención Mecánica En caso de agitación psicomotriz o conducta violenta Si el paciente muestra signos de que esta a punto de explotar y es previsible con alto grado de probabilidad que se va a dar una agitación psicomotriz Siempre que hayan fracaso los mecanismos de contención verbal o se tiene certeza que estos van a ser inútiles. Para evitar disrupciones graves del programa terapéutico del propio paciente u otros enfermos Para evitar daños materiales graves en el recinto. Indicaciones de la Contención Mecánica En determinados tratamientos de modificación de conducta como refuerzo negativo Debe estar consignada previamente Reflejada en la historia clínica por que se utiliza Para reducir estímulos sensoriales (aislamiento) Si lo solicita voluntariamente el paciente y esta justificada desde el punto de vista terapéutico NO Indicaciones de la Contención Mecánica Cuando no se den una de las circunstancias de aplicación Cuando la situación pueda ser desactivada verbalmente Si la violencia tiene intencionalidad delictiva Como castigo o antipatía de un paciente Por cuestiones de índole administrativa, falta de personal NO Indicaciones de la Contención Mecánica Por aumentar el confort de otros pacientes o del personal, excepto si las conductas son lo suficientemente disruptivas como para interferir de forma importante en el entorno Aislamiento Confinamiento de un paciente, a solas, en una habitación, impidiéndole salir de ella durante un periodo limitado de tiempo Debe tener una finalidad terapéutica o preventiva. No deben ser castigos a conductas delictivas No deben responder a necesidades extraclínicas Puede hacerse simultáneamente o no a la sujeción mecánica

18 Es importante tener en cuenta los aspectos legales de la contención mecánica. Salvo casos excepcionales supone una medida de tratamiento en contra de la voluntad del paciente por lo que no debe aplicarse si no está indicado el mismo. Es decir, a un paciente competente que está en condiciones de tomar decisiones sobre su propio tratamiento no debemos aplicarle contención mecánica. Esto es especialmente importante con pacientes con trastorno de la personalidad, donde sus conductas agresivas, manipulativas, retadoras, etc pueden llevarnos a plantear una contención mecánica pero debemos ser cautelosos en estos casos y desde luego, si tenemos que recurrir a ello tratarlo como un ingreso involuntario. En principio la contención mecánica conlleva la burocracia legal de un internamiento si bien, en este sentido, hay opiniones a favor de que se debe comunicar todas las contenciones que se lleven a cabo en el Hospital y otras que abogarían por comunicar al Juzgado solo las que se prolonguen por más de 24 horas y/o que acaben en ingreso involuntario. Respecto a la información, ya se ha mencionado que se debe informar al paciente de la situación y de la decisión tomada, pero debemos informar también a la familia, recomendamos que esta información se proporcione a ser posible antes de llevar a cabo el procedimiento, mientras se está preparando el equipo para ello, en caso que no sea posible deberíamos informar inmediatamente después y requerir su autorización. Esto es bastante controvertido pero es altamente recomendable que figure en la historia una anotación del tipo se informa a la familia de la situación clínica del paciente y de la necesidad de aplicar contención mecánica y farmacológica mostrándose de acuerdo con la medida no siendo necesario, en principio, un consentimiento informado por escrito. Por supuesto, que en caso de que la familia no se muestre de acuerdo, podríamos darle la opción de llevárselo de alta voluntaria (el rechazo al tratamiento, si este se considera el único posible, supone el alta voluntaria del paciente) lo que no suele ser factible y ellos mismos aceptan el tratamiento que sea necesario antes que llevárselo. Lo habitual por otra parte será que se trate de una situación de riesgo, que hace inviable el alta voluntaria, por lo que mantendríamos la indicación de contención mecánica pero comunicándole al Juzgado que ha sido necesaria la contención mecánica y farmacológica en contra de la voluntad del paciente, habiéndose mostrado en contra también la familia pero se ha mantenido la indicación del tratamiento aun en contra de la opinión de la familia, dado que se

19 considera el único tratamiento posible y su no indicación supondría una riesgo para el propio paciente y para terceros Contención farmacológica El tratamiento farmacológico debe utilizarse en la mayor parte de los casos, tanto psiquiátricos como orgánicos. Deben extremarse las precauciones en estos últimos por los riesgos que supone administrar a un paciente médicamente grave un depresor del SNC. En general, cualquier paciente que requiera contención mecánica por el grado de agitación que presenta es susceptible de tratamiento farmacológico, primero para conseguir la descontención lo antes posible y segundo para disminuir la percepción subjetiva negativa que genera la contención. Vamos a abordar los principios generales del tratamiento farmacológico de la agitación, sin embargo existen particularidades importantes en casos de cuadros tóxicos (abstinencia e intoxicación), demencia, delirium y otros para lo que se remite a las clases específicas. En el momento actual, los antipsicóticos atípicos como risperidona, paliperidona, olanzapina, aripiprazol, quetiapina y ziprasidona (en combinación o no con benzodiacepinas), deben ser considerados el tratamiento de primera línea en la agitación aguda. No obstante, la falta de experiencia en situaciones de comorbilidad con enfermedades médicas, su efecto sedativo menos intenso, y la tendencia de los profesionales a utilizar fármacos conocidos en situaciones de urgencia, hacen que su uso se haya extendido de forma más lenta a pesar de sus potenciales ventajas. Es importante señalar que el tratamiento oral debería considerarse y ofrecerse siempre en primer lugar para construir una alianza terapéutica con el paciente y evocar un locus de control interno en lugar de externo.

20 Agitación orgánica Neurolépticos: En estos casos lo más recomendable es la utilización de neurolépticos por vía oral o intramuscular. De primera elección son los de alta potencia y entre éstos, el haloperidol, por su seguridad y eficacia, continúa siendo uno de los más adecuados. Entre sus inconvenientes está la posibilidad de que aparezcan crisis comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por ello se debe evitar en delirium tremens o por abstinencia de benzodiacepinas, así como en agitaciones de origen comicial) o síntomas extrapiramidales. La dosis debe ajustarse según el grado de agitación, la enfermedad subyacente y la edad del enfermo, en general en agitaciones moderadas que no aceptan medicación oral, debe administrarse una ampolla de 5 mg y repetir cada min hasta que se consiga la contención (dosis máxima para adultos, 100 mg/día). Se trata de un neuroléptico potente pero escasamente sedante por lo que puede ser más lento que si se utilizan benzodiacepinas o neurolépticos sedantes (Sinogan o Largactil ) pero mucho más seguro. Los neurolépticos clásicos de baja potencia, fundamentalmente levomepromacina y clorpromacina (Sinogan y Largactil ) son extraordinariamente sedantes, pero presentan riesgo de hipotensión, aspiración, delirium anticolinérgico, alteraciones cardíacas, etc. Además, por su efecto sedante y anticolinérgico pueden aumentar la confusión y que tras unas horas de sedación reaparece la agitación en mayor intensidad, por lo que su uso está claramente desaconsejado en estos casos.los neurolépticos atípicos como olanzapina, risperidona o quetiapina se han incorporando progresivamente en los últimos años al arsenal terapéutico en agitación orgánica. La olanzapina (2,5-15 mg/día de Zyprexa ) induce menos extrapiramidalismo (muy útil en enfermedad de Parkinson) que el haloperidol o la risperidona y tiene un perfil sedante (pero menos que los clásicos de baja potencia), por lo que resulta bastante eficaz en estos cuadros. La risperidona (2-6 mg/día de Risperdal ) también es eficaz en la agitación orgánica, sobre todo en delirium leve a moderado y en los cuadros psicóticos superpuestos a demencia. La quetiapina ( mg/día de Seroquel ), de perfil sedante, no induce síntomas extrapiramidales y puede ser de elección en demencia asociada a enfermedad de Parkinson o en demencia por cuerpos de Lewy, sin embargo, debe utilizarse con precaución por el riesgo de hipotensión.

21 La experiencia clínica y los escasos estudios realizados hasta el momento sugieren que las formulaciones intramusculares de olanzapina y ziprasidona podrían ser eficaces y seguras en estas poblaciones. Benzodiacepinas: Deben evitarse en la mayoría de agitaciones de origen orgánico. Únicamente son de elección en el delirium tremens (v. clase. «El paciente alcohólico»), en el síndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiáceos (v. clase. «El paciente drogodependiente»), en cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocaína, anfetaminas, etc.) en las que se incrementa el riesgo de crisis y no hay riesgo de sumación de efecto depresor. La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza por presentar alteraciones de conducta que empeoran con neurolépticos y mejoran con benzodiacepinas pero desde que disponemos de quetiapina la utilización de benzodiacepinas en estos casos ha disminuido mucho. En el resto de cuadros, tanto por su efecto sobre el centro respiratorio como por el propio efecto sedante que aumenta la confusión y por lo tanto la agitación, hacen que debieran ser de uso restringido. En caso de que sea imprescindible su utilización deben evitarse las de semivida ultracorta (excesivamente potentes) y las de semivida larga (riesgo de acumulación y mayor confusión) eligiendo por lo tanto las de semivida como el loracepam Agitación psiquiátrica En estos casos tenemos un mayor margen de seguridad, pues se trata de pacientes que en principio no presentan enfermedad médica que complique el tratamiento.

22 En caso de agitación leve a moderada y si el paciente acepta medicación oral, puede ser suficiente la administración de benzodiacepinas como 2-5 mg de loracepam (entre 2 comprimidos de Orfidal y 1 comprimido de Idalprem 5 mg ), sobre todo cuando la etiología de la agitación es no psicótica (angustia, histeria, reacción aguda, etc.), y no se sospecha consumo de alcohol. Las benzodiacepinas por vía intramuscular tienen una absorción errática, y siempre es preferible su administración oral. En principio, la utilización de benzodiacepinas por vía intravenosa queda restringida al campo de la medicina intensiva y la anestesia. En casos de agitación más importante, y sobre todo si es de origen psicótico o maníaco, deben emplearse neurolépticos a dosis elevadas (por ejemplo, 2 ampollas de haloperidol como dosis de inicio) acompañados de benzodiacepinas (10 mg de diacepam o 50 mg de cloracepato dipotásico) y en función de la intensidad añadir 25 mg de levomepromacina (1 ampolla de Sinogan ) o de clorpromacina (1 ampolla de Largactil ). Hay que tener en cuenta que el efecto máximo de estos últimos se alcanza a las 4 o 5 h por lo que no debemos repetir dosis de éstos. Sí puede repetirse la dosis de haloperidol a los 45 min si no se ha conseguido la sedación, ya que el efecto máximo de éste se alcanza a los min, aproximadamente. En caso de pacientes que presenten una agresividad y hostilidad persistente puede recurrirse a las presentaciones de zuclopentixol acufase, que asegurarán la presencia de niveles plasmáticos durante unos 3 días administrando una dosis de mg por vía intramuscular (1 o 2 ampollas de Clopixol Acufase ). Al igual que en el caso anterior, también puede optarse por antipsicóticos atípicos administrando 20 mg de olanzapina, 6-8 mg de risperidona o 200 mg de quetiapina en dosis inicial para conseguir una tranquilización rápida. De la primera existe una presentación bucodispersable (Zyprexa velotab ) y de la segunda en solución (Risperdal solución ) (tabla 4-3). De hecho, hoy en día se considera que los antispicóticos atípicos como olanzapina, risperidona, quetiapina o aripiprazol serían tan efectivos como haloperidol en el tratamiento de la agitación psicótica aguda y mejor tolerados.

23 Además, podemos recurrir a las formulaciones intramusculares de acción rápida de tres antipsicóticos atípicos, ziprasidona, olanzapina y aripiprazol, desarrolladas para el tratamiento de la agitación aguda. La ziprasidona intramuscular ha mostrado efectos tranquilizadores significativos 30 minutos después de su administración en pacientes con agitación aguda y esquizofrenia y otros trastornos psicóticos no especificados. La ziprasidona intramuscular es bien tolerada y su utilización ha ido en aumento en las urgencias psiquiátricas desde su introducción en La olanzapina intramuscular ha demostrado un pico de acción más rápido, mayor eficacia y menos efectos adversos que haloperidol o loracepam en el tratamiento de la agitación aguda asociada a esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, manía bipolar y demencia. La olanzapina intramuscular ha demostrado tener una acción tranquilizadora distinta frente a la acción sedativa inespecífica. Debemos tener en cuenta que no debemos utilizarla de forma conjunta con benzodiacepinas por riesgo de sobresedación. El aripiprazol intamuscular se está posicionando también como una alternativa segura y rápidamente efectiva al haloperidol intramuscular para el control de la agitación, sin sobresedación, en pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno esquizofreniforme, y fases maníacas o mixtas en pacientes bipolares. Estos tres agentes intramusculares facilitan la transición hacia el tratamiento oral con dichos fármacos una vez ha remitido la agitación aguda. Recientemente se ha incorporado al arsenal terapéutico para el manejo de la agitación psicomotriz de origen psicótico la loxapina stacato. Se trata de un dispositivo electrónico que se activa con la inhalación por parte del paciente administrándose por vía respiratoria una dosis de 10 mg de loxapina que consiguen una tranquilización rápida del paciente en menos de 10 minutos. Requiere la colaboración del paciente por lo que está indicado en agitación psicótica leve a moderada que son los casos en

24 los que se considera que el paciente puede todavía colaborar. En principio está contraindicado en pacientes con EPOC pues está descrito cierto riesgo de broncoespasmo.

25 Agitación Orgánica Episodio agudo Pauta 1: 1 amp de haloperidol repitiendo cada minutos hasta 3-4 amp Pauta 2: 30 gotas de haloperidol repitiendo cada 30 minutos Pauta 3: 1 comp de Olanzapina 10 mg bucodispersable Pauta 4: 3-4 ml de risperidona solución Pauta 5: Añadir 1-2 mg de lorazepam cuando existan importantes síntomas de ansiedad y escasa o nula confusión Agitación Orgánica Episodio subagudo Pauta 1: 5 a 20 gotas de haloperidol cada 8 horas, añadiendo 15 a 25 más por la noche Pauta 2: Risperidona 1-2 mg cada 12 horas, pudiendo añadir entre 1-3 por la noche Pauta 3: Olanzapina 2,5-5 mg bucodispersable cada 12 horas, pudiendo añadir 5-7,5 más por la noche Pauta 4: Añadir 1-2 mg de lorazepam al día cuando existan importantes síntomas de ansiedad y escasa o nula confusión Agitación psiquiátrica no psicótica Pauta 1: ½ o 1 comp de Lorazepam 5 mg pudiendo repetir cada minutos Pauta 2: 1 amp de diazepam im pudiendo repetir a los minutos Pauta 3: Lorazepam 5 o Valium gotas de haloperidol Pauta 4: Si falla lo anterior: 1 amp de largactil im Agitación Psicótica Episodio agudo e intenso Pauta 1: 2 amp de haloperidol im Pauta 2: 2 amp de haloperidol im + 2 amp de valium im Pauta 3: 2 amp de haloperidol im + 1 amp de valium im Pauta 4: 1 amp de haloperidol+ 1 amp de valium + 1 amp de sinogan Pauta 5: 1 amp de haloperidol+ 1 amp de valium + 1 amp de largactil Agitación Psicótica Episodio agudo e intenso Pauta 6: 1 amp de aripiprazol 9,75 mg Repetir si precisa a las 2 h. Pauta 7: 1 amp de olanzapina 10 mg Repetir si precisa a las 2 h Pauta 8: 1 amp de ziprasidona 20 mg Repetir si precisa a las 2 h. Agitación Psicótica Episodio agudo y moderado Pauta 1: Loxapina stacato inhalado Pauta 2: 1 amp de aripiprazol 9,75 mg Repetir si precisa a las 2 h. Pauta 3: 1 amp de olanzapina 10 mg Repetir si precisa a las 2 h Pauta 4: 1 amp de ziprasidona 20 mg Repetir si precisa a las 2 h.

26 Agitación Psicótica Episodio agudo y moderado Agitación Psicótica Episodio subagudo Pauta 5: gotas de haloperidol que puede repetirse a los 30 minutos Pauta 6: gotas de haloperidol + 1 idalprem 5 Pauta 7: gotas de haloperidol + ½ o 1 Idalprem 5 + ½ o 1 Sinogan 25 vo Pauta 1: 1 amp de haloperidol + 1 amp de diazepam cada 8 horas Pauta 2: 2 amp de haloperidol + 1 amp de diazepam cada 8 horas Pauta 3: 1 amp de haloperidol + 1 amp de diazepam + 1 amp de sinogan cada 8 horas (vigilar presión arterial) Pauta 4: 2 amp de Zuclopentixol acufase cada 2-3 días Pauta 5: Haloperidol gotas ( ) + Diacepam 10 (1-1-1) Agitación Psicótica Episodio sub agudo y moderado Pauta 6: 1 amp de aripiprazol 9,75 mg cada 8 ó 12 horas Pauta 7: 1 amp de olanzapina 10 mg cada 12 horas Pauta 8: 1 amp de ziprasidona 20 mg cada 8 ó 12 horas Éstas son unas pautas generales, que no son mejores que aquéllas con las que cada uno tenga mayor o mejor experiencia.

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30 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Chinchilla A, Correas J, Quintero J, Vega M. Manual de Urgencias Psiquiátricas. 2ªEd. Nuevas Generaciones en Neurociencias. Formación Continuada en Psiquiatría. Editorial Masson S.A.. Barcelona, Battaglia J. Drugs 2005;65(9): Pharmacological management of acute agitation. Marder SR. A review of agitation in mental illness: treatment guidelines and current therapies. J Clin Psychiatry 2006;67 Suppl 10:13-21 Ramos Brieva JA. Contención mecánica. Barcelona: Masson, 1999 Rocca P, Villari V, Bogetto F. Managing the aggressive and violent patient in the psychiatric emergency.; Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30(4): Tardiff K. Violencia. En: Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA, editores. Tratado de psiquiatría. Barcelona: Áncora, 1996; p Tran-Johnson TK, Sack DA, Marcus RN, Auby P, McQuade RD, Oren DA. Efficacy and safety of intramuscular aripiprazole in patients with acute agitation: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2007 ;68(1): Villari V, Rocca P, Fonzo V, Montemagni C, Pandullo P, Bogetto F. Oral risperidone, olanzapine and quetiapine versus haloperidol in psychotic agitation. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008; 32(2): Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological Management of Agitation in Emergency Settings. Emerg Med J 2003; 20: Zimbroff DL, Marcus RN, Manos G, Stock E, McQuade RD, Auby P, Oren DA Management of acute agitation in patients with bipolar disorder: efficacy and safety of intramuscular aripiprazole.. J Clin Psychopharmacol 2007; 27(2):171-6