Pulsioximetría y capnografía en Urgencias

Transcripción

1 1 Pulsioximetría Concepto La pulsioximetría es una técnica, basada en los principios de la pletismografía y la espectrofotometría, que determina la saturación de oxígeno (SaO2) de la sangre arterial mediante la medición de la luz absorbida por la hemoglobina en un flujo pulsátil. Existe una buena correlación entre la SaO2 medida por pulsioximetría y la presión arterial de oxígeno (PaO2) de la gasometría arterial, pudiendo detectar de forma rápida y sencilla la hipoxemia. Se ha sugerido que la SaO2 podría considerarse la quinta constante vital junto con la frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura corporal. La pulsioximetría no sólo valora la situación funcional respiratoria, sino también la presencia, la amplitud y la frecuencia del pulso periférico. Indicaciones Indicaciones clásicas Situaciones que precisan monitorización constante de los gases sanguíneos, áreas de cuidados intensivos, medicina de urgencias y anestesia (intervenciones quirúrgicas), estudio del intercambio gaseoso en la patología asociada al sueño, las pruebas de esfuerzo y monitorización durante la broncoscopia. Indicación en Atención Primaria y Urgencia extrahospitalaria : Evaluación inicial rápida de los pacientes con patología respiratoria. Monitorización continúa durante el traslado al hospital de los pacientes inestables por su situación respiratoria y/o hemodinámica. En la atención domiciliaria de pacientes neumológicos, neurológicos.

2 Es útil para valorar la severidad de una crisis asmática y permitir la monitorización continua. 2 Pulsioximetría vs gasometría arterial Ventajas Monitorización instantánea, continua y no invasiva Fácil de usar Fiable en el rango de % de SATO2 Informa sobre la frecuencia cardiaca. Puede alertar sobre situaciones de mala perfusión periférica Técnica barata y aparatos portátiles muy manejables Asequible en Atención Primaria Incovenientes No informa sobre el ph ni la PaCO2 No detecta hiperoxemia No detecta hipoventilación (importante en pacientes respirando aire con concentración elevada de O 2) Los enfermos críticos suelen tener mala perfusión periférica Poco fiable y precisa con SATO2 < 75% Equipo y material Pulsioxímetro Transductor: - Emisor de luz de dos longitudes de ondas conocidas, rojas de 660 nm e infrarrojas de 940 nm (correspondientes a la oxihemoglobina y hemoglobina reducida respectivamente) - Fotodetector: mide la cantidad de luz que llega tras haber atravesado un lecho vascular pulsatil.

3 La oxihemoglobina absorbe la luz roja y la hemoglobina reducida la infrarroja pudiendo estimar la relación entre ambas. La media proporcionada se llama saturación funcional. 3 Saturación funcional (%): OxiHb/OxiHb+desoxiHbx100 El transductor se coloca a modo de pinza en la oreja, el dedo de la mano, los dedos de los pies o los talones de los neonatos (previamente conviene limpiar bien la zona donde se va a colocar, retirando los restos de laca de uñas o productos similares), de forma que la luz emitida atraviese el tejido y sea después recogida por el fotodetector. Estos sensores no son molestos ni dolorosos; son totalmente inocuos, fáciles de poner y quitar, y su limpieza no requiere productos especiales. Pantalla que presenta la información recibida: - Saturación de oxígeno - Frecuencia cardíaca - Curva de pulso Alarmas del pulsioxímetro: algunos modelos disponen de alarmas acústicas y/o visuales que se disparan cuando la saturación es inferior al 90%.

4 Para realizar la técnica es necesario, pues, que exista un pulso arterial que el aparato pueda reconocer en la región en que se vaya a colocar la sonda Técnica 4 Colocar al paciente en posición cómoda y sostener la extremidad que se vaya a utilizar para disminuir las interferencias y asegurar la colocación del sensor. El paciente debe respirar normalmente para evitar las fluctuaciones en la ventilación y cambios en la saturación de oxígeno. Limpiar el esmalte de las uñas ya que altera la medición. Se debe seleccionar el emplazamiento del sensor según la circulación periférica y los valores extremos de temperatura. Comprobar que el pulso radial se corresponde con el pulso sobre el oxímetro. Registrar siempre los resultados obtenidos. Informar en todo momento al paciente de lo que se le está haciendo.

5 5 Interpretación de resultados Para la correcta interpretación de los resultados obtenidos hay que tener presente la curva de disociación de la oxihemoglobina, que presenta la relación entre la saturación de oxígeno y la PaO2. El valor crítico por debajo del cual el paciente se encuentra en insuficiencia respiratoria (PaO2 inferior a 60 mmhg) corresponde a una saturación aproximada del 90%, por lo que los enfermos con saturaciones inferiores deben considerarse como graves. Además, por la forma de la curva de disociación, disminuciones pequeñas en la PaO2 ocasionan grandes descensos en la saturación, ya que se encuentran en la parte más vertical de la curva. Por el contrario, cuando la saturación está por encima del 95% aumentos importantes de la PaO2 no se correlacionan con grandes incrementos de la saturación.

6 6 Limitaciones de la pulsioximetría Causas de error Comentarios Anemia severa Hemoglobina <5 mg/dl puede causar lecturas falsas Interferencias con otros aparatos eléctricos Movimientos del transductor por Se soluciona cambiándolo del dedo al lóbulo temblor a vibración de la oreja o dedo del pie, o bien fijándolo con esparadrapo Contrastes intravenosos Pueden interferir si absorben luz de una longitud de onda similar a la hemoglobina Luz ambiental intensa Xenón, infrarrojos, fluorescentes Mala perfusión periférica por Causa más frecuente de error. Puede ser frio temperatura corporal, mejorada con calor, masajes o terapia local vasoconstricción o hipotensión vasodilatadora. No colocar en el mismo lado el manguito de tensión Pulso venoso en el fallo El dispositivo se debe colocar por encima del cardiaco derecho o insuf. corazón tricuspídea Obstáculos a la absorción de la Laca de uñas (retirar con acetona), luz pigmentación de la piel (utilizar el 5º dedo o el lóbulo de la oreja) Dishemoglobinemias: Absorben longitudes de onda similares a carboxihemoglobina y oxihemoglobina. Para estas situaciones son metahemoglobinemia necesarios otros dispositivos como CO-oxímetro SATO2 < 75% Las mediciones son poco precisas No interfiere en la medición Ictericia Fístula arteriovenosa, salvo que produzca isquemia distal Hemoglobina fetal

7 7 Capnografía/capnometría Introducción y conceptos El uso juicioso de la medición y monitorización continua del C02 exhalado en el paciente agudo es un ayuda importante para el médico de urgencias no solo como un dispositivo de vigilancia más en el paciente critico sino que proporciona, en tiempo real, una aproximación fisiopatológica a la ventilación, el metabolismo y la hemodinámica del enfermo tanto en el paciente intubado como en el no intubado. (End-tidal carbon dioxide monitoring in emergency medicine. Acad Emerg Med 5:628). Concepto Capnometría Capnografía Presión alveolar de C02 (PAC02) Presión arterial de CO2 (PaCO2) Definición Medida del dióxido de carbono (CO2) en la vía aérea de un paciente durante su ciclo respiratorio. Se obtiene a través del capnógrafo, y es la representación numérica de la PCO2 inhalada y exhalada. Registro grafico de las concentraciones de C02 durante el ciclo respiratorio. Concentración de C02 existente en el alveolo. En condiciones normales es similar a la concentración de CO2 arterial (normal hasta una diferencia de 1-5 mmhg). Depende de tres variables: producción de C02 a nivel tisular, flujo de sangre venosa que llega, es decir el flujo (Q) y de la eliminación de C02 que está en relación con la ventilación alveolar (V). Concentración de CO2 existente en sangre arterial. Normal entre mmhg

8 8 Presión venosa de CO2 (PvCO2) Concentración teleespiratoria de C02 (ETC02) Gradiente PaC02-ETC02 Concentración de CO2 existente en sangre venosa. Normal por encima de 46 mmhg. NO ES UTIL PARA VALORAR LA VENTILACIÓN y por tanto la retención de carbónico en el paciente EPOC Cantidad de CO2 que abandona el alveolo al finalizar la expiración, siendo este el resultado de la mezcla total de gas que viene simultáneamente de millones de alvéolos. Nos aproxima a la relación ventilación-perfusión (V/Q) de tal manera que cuando esta relación es normal la ETC02 se aproxima a los valores de PaC02 Diferencia que existe entre la presión de CO2 arterial (PaC02) y la presión de CO2 en el alveolo (ETCO2), que normalmente es de 1-5 mmhg. Esta pequeña diferencia es debida al reducido espacio muerto que existe en condiciones normales. La patología que se acompaña de imbalance (V/Q) como embolismo pulmonar, EPOC, asma, hipovolemia o insuficiencia cardiaca provoca un incremento de dicho gradiente Indicaciones Método de apoyo para confirmar la posición orotraqueal del paciente intubado vs posición esofágica. La detección de ETC02 apoya el diagnostico de intubación correcta. Monitorización de la calidad de la RCP y detección de recuperación de circulación espontánea. (Aumento de la ETCO2) Ayuda en la identificación de sangrado masivo no visible en paciente poltraumatizado (Caida brusca y progresiva de la ETCO2= desenlace fatal) Monitorización de la integridad del circuito paciente-ventilador en el paciente intubado y con ventilación mecánica.

9 Ayuda en el diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar (ETCO2 disminuida y aumento del gradiente Aa de CO2) debido a la alteración relación ventilación/perfusión. (Disminución significativa de la ETCO2. Aprox < 25; Gradiente PaC02-ETC02, característico del TEP) Monitorizar la severidad de la patología pulmonar y evaluar la respuesta al tratamiento, especialmente con la VMNI. Monitorización de la sedación consciente para la realización de procedimientos de urgencia sin necesidad intubación. Aunque la hipoventilación derivada del uso de fármacos depresores del sistema nervioso central finalmente da lugar a una desaturación del paciente; La determinación en tiempo real de la curva de ETC02 permitirá detectar precozmente este problema por un incremento progresivo del nivel de C02 medido (Conscious sedation in the emergency department. Ann Emerg Med 21:551, 1992). El análisis de la curva de capnografia nos permitirá detectar problemas como reinhalación de C02 en pacientes con VMNI. 9 Equipo y material Tipos de capnógrafos (Rosens,s Emergeny Medicine. Ed. Mosby pp 29-33). Cuantitativos Capnógrafo de corriente principal main stream Capnógrafo de corriente lateral side stream (los El transductor esta insertado en linea con el paciente (sólo se puede utilizar con el paciente intubado) Ventajas: el análisis de los gases es prácticamente instantáneo. Inconvenientes: dispositivo pesado y voluminoso, además necesitan calentamiento para evitar la condensación (riesgo de ignición). Funcionan aspirando una muestra de gas a través de un pequeño catéter que comunica con la cámara de medición.

10 más utilizados en ) Ventajas: ligeros y pueden emplearse tanto en pacientes intubados como en no intubados. Inconvenientes: obstrucción por secreciones, respuesta más lenta, en 2-3 segundos y presencia de fugas de aire que pueden diluir la muestra. Cualitativos ( Roberts. Clinical procedures in emergency medicine 4th Ed ) 10 Capnómetros colorimétricos Utilizan escalas de color para calcular los límites de la ETC02. Son piezas de plástico desechable que se insertan entre el tubo endotraqueal (TET) y el circuito del respirador. Utilizan un papel filtro sensible al ph impregnado con violeta de metacresol que cambia de color según la cantidad de C02. Se utilizan en urgencias para confirmar la correcta posición del tubo traqueal A) Capnografo: Main Stream (corriente principal); B) Capnógrafo: Side Stream (corriente lateral)

11 T-001 Hoja nº 6HUYLFLR 8UJHQFLDV Navarro, + /OXtV $OFDQ\tV Mireia (Anestesia); Masiá, Oscar (SUH); Millán, Javier (SUH) Técnica El transductor de los capnógrafos de corriente principal se conecta, en línea, entre el TET y el circuito del respirador. El catéter de los capnógrafos de corriente lateral se pueden conectar en la línea de la cánulas nasal, tubo nasofaringeo u otros adaptadores disponibles para cada maquina en particular. Capnógrafo de corriente lateral ORIDION. Sonda de capnografía oronasal

12 12 Interpretación de resultados La valoración de la curva del capnograma en tiempo real es preferible a la determinación de un valor aislado. La curva tiene cuatro fases que representan las variaciones del C02 a lo largo del ciclo respiratorio. A- B : Línea de base, fase inspiratoria B- C : Comienzo de la espiración C- D : Meseta o plateau espiratorio D : Concentración final espiratoria, ETCO2 D- E : Comienzo de la fase inspiratoria

13 13 Aproximación diagnóstica en : Comprobación correcta intubación orotraqueal y del funcionamiento sistema tubo-ventilador La caída brusca o no identificación inicial de la ETCO2 indica una colocación incorrecta del tubo orotraqueal (posición esofágica), salida o desconexión del mismo y/o del sistema u obstrucción del tubo. Monitorización de la calidad de la RCP y detección de la recuperación de la circulación espontánea Correcta intubación

14 14 RCP de mayor calidad - La ETCO2 por debajo de 12,5 mmhg en el primer minuto indica un flujo sanguíneo muy bajo en relación con unas compresiones de baja calidad durante la RCP. - El incremento brusco de la ETCO2 (40 mmhg) durante la RCP indica restauración de la circulación espontánea antes de la aparición y/o detección del pulso arterial Ayuda en el paciente politraumatizado - La disminución brusca de la ETCO2 en el paciente politraumatizado indica una situación vital como la pérdida masiva de sangre.

15 15 Monitorización de la respuesta al tratamiento en el paciente EPOC y de la sedación para procedimientos en -El incremento progresivo de la ETCO2 es característico en pacientes con hipoventilación y agotamiento progresivo de la musc. respiratoria. -En pacientes sedados, la determinación en tiempo real de la ETCO2 nos permite detectar precozmente la hipoventilación por el uso de fármacos depresores del SNC antes de que se traduzca en un descenso de la SATO2 en la pulsioximetría. -El incremento de la línea de base, se correlaciona con la existencia de rehinalación de CO2 (falla de la válvula espiratoria, flujo inspiratorio inadecuadamente alto, relación I:E inadecuado con tiempo espiratorio corto)

16 16 Control de la relajación muscular en el paciente intubado -Las depresiones en la fase de meseta o Plateau indican el inicio de ventilación espontánea tras el efecto de los relajantes musculares Oscilaciones cardiogénicas - Por las compresiones del pulmón latido a latido

17 17 Aproximación diagnóstica en la capnografía Tipo de curva Causas meseta o plateau Disminución de la frecuencia respiratoria espiratorio C-D (Incremento Disminución del Volumen Corriente del nivel de ETCO2) Incremento de la producción C02 (sepsis) Aumento rápido de la temperatura corporal (hipertermia maligna). meseta o plateau Incremento de la frecuencia respiratorio espiratorio C-D (Disminución Incremento del Volumen Corriente del nivel de ETCO2) Disminución de la producción de C02 Hipotermia Elevación de la línea de base Fallo de la válvula espiratoria A-B (se correlaciona con la Relación I:E inadecuada con tiempo espiratorio existencia de reinhalación) corto (AutoPEEP). Flujo inspiratorio inadecuadamente alto Funcionamiento anómalo del equipo de anestesia empleado Desaparición o acortamiento Balón del TET o de la cánula de traqueostomia de la meseta o plateau deshinchado Selección inadecuada del TET (tubo pequeño) Cambio en la pendiente del Obstrucción del extremo espiratorio del circuito extremo ascendente de la Un cuerpo extraño en la vía aérea superior onda del capnograma B-C Broncoespasmo (expresión de la obstrucción al flujo aéreo) Oscilaciones cardiogénicas Como consecuencia de la compresión del pulmón latido a latido. Depresiones en la fase de Indican el inicio de ventilación espontánea tras meseta o plateau de la curva el efecto de los relajantes musculares. durante la anestesia general

18 Bibliografía 18 Jensen LA, Onyskiw JE, Prasad NG. Meta-analysis of arterial oxygen saturation monitoring by pulse oximetry in adults. Heart Lung. 1998;27: Belenguer Muncharaz A. Relación entre pulsioximetría y determinación de la saturación arterial de oxígeno, influencia de los fármacos vasoactivos presores sobre la correlación SattCO2,SatO2. Medicina Intensiva 2001;25: Lisa Caton V. La pulsioximetría. Cómo se hace?. FMC 2003;10: Parameswaran GI, Brand K, Dolan J. Pulse Oximetry as a potential screening tool for lower extremity arterial disease in asymptomatic patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2005;165: Serrano EM. Pulsioximetría y capnografía., Emergencias y Catástrofes Sanitarias. Logoss (5ª ed): Capnography/Capnometry durin Mechanical Ventilation. Respiratory Care. May Vol 48 Nº 5. End-tidal carbon dioxide monitoring in emergency medicine. Acad Emerg Med 5:628 Conscious sedation in the emergency department. Ann Emerg Med 21:551, 1992 Rosens,s Emergeny Medicine. Ed. Mosby pp Roberts. Clinical procedures in emergency medicine 4th Ed.2004 pp33-37