Capítulo 4. Factores de riesgo de ETV y de hemorragia. Modelos de estratificación

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1 Capítulo 4. Factores de riesgo de ETV y de hemorragia. Modelos de estratificación 57 Capítulo 4. Factores de riesgo de ETV y de hemorragia. Modelos de estratificación Dr. Francisco S. Lozano Sánchez Introducción La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) supone un importante problema de salud en la Unión Europea, con más de un millón de episodios o muertes al año, estimando que en España existen más de un millón de pacientes quirúrgicos con riesgo de ETV 1. Por otro lado, sabemos que la ETV se puede prevenir de manera eficiente 2. La recomendación de profilaxis antitrombótica inicialmente se basa en la estratificación del nivel de riesgo de ETV (y por tanto en el conocimiento de los factores individuales) de cada paciente. Secundariamente, la valoración del riesgo hemorrágico del método profiláctico elegido para ese mismo paciente determinará su balance final riesgo/beneficio. Factores de riesgo de ETV en el paciente quirúrgico La 7ª Conferencia del American College of Chest Physicians (ACCP) sobre la ETV 3 refiere que la mayoría de pacientes hospitalizados presentan

2 58 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo factores de riesgo de ETV. Así, el ingreso de un paciente en un servicio quirúrgico, fundamentalmente durante el postoperatorio, supone un elevado riesgo de ETV. La mayoría de trombosis venosas profundas (TVP) y de embolias pulmonares (EP) adquiridas en el hospital son asintomáticas, persistiendo la dificultad de predecir qué pacientes de riesgo presentarán complicaciones tromboembólicas sintomáticas. Conjuntamente la evaluación selectiva de los pacientes de riesgo, mediante exploración física o pruebas no invasivas, con objeto de detectar precozmente la aparición de ETV, no ha demostrado ser eficaz, ni coste-efectiva. Con estas premisas -la ETV como problema epidemiológico- debemos conocer sus factores de riesgo con el objetivo de estratificarlos, y así facilitar la toma de decisiones profilácticas (indicación, método, dosis y duración). De hecho estamos posiblemente ante una de las complicaciones y causas de muerte postoperatoria más fácilmente prevenibles. Todavía se consideran situaciones favorecedoras de ETV las recogidas en la clásica triada de Virchow (1856): daño parietal, alteración hemodinámica y modificación de la coagulabilidad sanguínea, si bien los actuales conocimientos los enfocan de forma muy distinta. Conjuntamente es de destacar la gran interrelación entre ellos. Existen numerosas situaciones favorecedoras o factores de riesgo de ETV, frecuentemente asociados (etiología multifactorial) (Tabla 4.1). Los factores de riesgo individuales se dividen en intrínsecos (predisponentes) y extrínsecos (desencadenantes). Los primeros se subdividen en genéticos y adquiridos; generalmente son permanentes aunque algunos pueden ser modificables (por ejemplo, la obesidad). Por el contrario, los factores desencadenantes suelen ser transitorios (la cirugía es uno de ellos y motivo de este capítulo). La interacción de factores induce la aparición de eventos tromboembólicos, sobre todo en pacientes donde no se cumplen los protocolos profilácticos (Figura 4.1) 4-6. Los factores de riesgo de ETV son numerosos y tienen diferente peso. La edad, como factor de riesgo existente en todos los individuos, es uno de los más importantes. De hecho hasta los 40 años la incidencia de ETV es baja, comenzando a aumentar paulatinamente a partir de esa edad y

3 Capítulo 4. Factores de riesgo de ETV y de hemorragia. Modelos de estratificación 59 Intrínsecos: Edad avanzada 1,2 ETV previa Neoplasia maligna (activa u oculta) 2 Insuficiencia cardíaca o respiratoria Enfermedad inflamatoria intestinal 2 Síndrome nefrótico 2 Trastornos mieloproliferativos 2 Hemoglobinuria paroxística nocturna 2 Obesidad 1 Tabaquismo 2 Venas varicosas 1 Parálisis extremidades inferiores 1 Trombofilia heredada o adquirida 2 Apnea obstructiva del sueño 2 Tabla 4.1. Factores de riesgo de ETV*. Desencadenantes: Cirugía 1-3 Traumatismo (grave o extremidad inferior) 1,3 Inmovilidad prolongada 1 Embarazo y puerperio 2 Tratamiento hormonal sustitutivo o anticonceptivos orales con estrógenos 2 Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos 2 Agentes estimuladores de la eritropoyesis 2 Tratamiento antineoplásico (hormonal, quimioterapia o radioterapia) 2,3 Enfermedad médica aguda 1,2 Cateterismo venoso central 3 Infección de la herida 2 *Modificado de Anderson y Spencer (2003), Ageno, et al. (2006), Geerts, et al. (2004 y 2008) 2-5 ; (1) Relacionados con estasis venoso; (2) Relacionados con hipercoagulabilidad. (3) Relacionados con el daño endotelial. ETV: Enfermedad tromboembólica venosa. siendo particularmente importante por encima de la séptima década de la vida. Esta curva es similar tanto para la TVP como para la EP 7. Cada tipo de cirugía presenta diferentes porcentajes de ETV, así en cirugía general la incidencia es mínima en la cirugía de la hernia inguinal y máxima en la

4 60 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Figura 4.1. Interacción de los diferentes factores de riesgo, para el desarrollo de un evento tromboembólico venoso (ETV). cirugía oncológica del colon-recto. Finalmente, existen diversos procesos médicos que asociados elevan el riesgo quirúrgico de ETV. Con respecto a factores de riesgo congénito (trombofilia) éstos comienzan a ser numerosos. Aproximadamente el 20-40% de los pacientes con TVP presentan alguna alteración de tipo congénito. No obstante, no suelen ser suficientes para provocar una ETV, precisando de un factor adquirido que actúe como desencadenante. Como los defectos congénitos son factores de riesgo intrínsecos o predisponentes (y permanentes), es importante su identificación preoperatoria, aunque únicamente la búsqueda de forma selectiva ha demostrado ser coste-eficaz 6. Dado que los factores de riesgo de ETV son numerosos e interaccionan entre ellos, es muy interesante resaltar el estudio de Gangireddy et al 8. Con una muestra de pacientes quirúrgicos (de cirugía general, digestiva, vascular, torácica y ortopédica) describen los factores de riesgo,

5 Capítulo 4. Factores de riesgo de ETV y de hemorragia. Modelos de estratificación 61 independientes, asociados a ETV sintomática postoperatoria, después de valorar 45 variables preoperatorias, 17 intraoperatorias y 33 postoperatorias (Tabla 4.2). En resumen, la presencia o ausencia de factores de riesgo juegan un importante papel en la decisión del tipo (y duración) de la tromboprofilaxis a emplear. Trombosis Venosa Embolia Mortalidad Profunda Pulmonar Albúmina* Edad (x año) Las referidas con* y además: Diabetes Infección urinaria* Insuficiencia cardiaca mellitus* congestiva Mayor duración Corticosteriodes Hemodiálisis operación (x horas) Tabla 4.2. Factores de riesgo independientes asociados a ETV sintomática postoperatoria y mortalidad postoperatoria, según Gangireddy et al. (2007) 8. Infección urinaria* Transfusión Infarto de miocardio > 4 Unidades* Neumonía* Neumonía* Insuficiencia renal aguda Transfusión Parada cardíaca* ETV > 4 Unidades* ETV: Enfermedad tromboembólica venosa; *Variables que se asocian con un aumento de la mortalidad Factores de riesgo específicos de ETV en cirugía general y digestiva La cirugía cambia continuamente, lo que también modifica el riesgo de ETV de los pacientes que se someten a ella. Por un lado existen factores tendentes a disminuir el riesgo (mejores cuidados perioperatorios, más rápida movilización, empleo de anestesia regional) y la correcta trombo-

6 62 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo profilaxis. Pero, por otro lado, hay situaciones que tienden a incrementar el riesgo tales como procedimientos quirúrgicos más agresivos, pacientes más ancianos, medicación agresiva (por ejemplo, la quimioterapia), o la cada vez más corta estancia hospitalaria que puede reducir el cumplimiento de la tromboprofilaxis. En cualquier caso, el tipo de cirugía es el principal determinante del riesgo de ETV. Cirugía general Según el ACCP 2,3 el tipo de cirugía influye en el riesgo de TVP, pero existen otros factores adicionales en cirugía general que lo modifican: 1) cáncer, ETV previa, y obesidad; 2) edad avanzada, un factor de riesgo independiente de ETV; 3) tipo de anestesia, siendo menor después de anestesia raquídea/epidural que con anestesia general; 4) duración de la cirugía; y 5) cuidados perioperatorios generales, que incluyen grado de movilidad, estado hídrico y la transfusión sanguínea 8. La presencia de una infección postoperatoria es otro factor adicional importante. Cirugía colorrectal Según Bergqvist 9 un elevado número de factores pueden concurrir en la cirugía colorrectal a incrementar el riesgo de ETV: 1) la propia agresión anestésico-quirúrgica con aspectos específicos tales como la posición operatoria del paciente o la necesaria disección pélvica; 2) la patología maligna o inflamatoria que motiva la intervención; 3) la edad generalmente avanzada de estos pacientes; y 4) la presencia de otros factores de riesgo adicionales, algunos de ellos más frecuentes en este tipo de pacientes (resistencia a la proteína C activada; infección postoperatoria) y otros de índole general (historia previa de ETV, obesidad, inmovilización prolongada, etc.). Cirugía laparoscópica Persiste la controversia en relación a las complicaciones tromboembólicas después de estos procedimientos 10. La cirugía laparoscópica suele requerir tiempos quirúrgicos más prolongados que la cirugía abierta. Tanto

7 Capítulo 4. Factores de riesgo de ETV y de hemorragia. Modelos de estratificación 63 el neumoperitoneo (y grado de presión intraabdominal) como la posición de anti-trendelenburg disminuyen el retorno venoso de las extremidades inferiores, creando una estasis venosa en dichas extremidades. Aunque en general los procedimientos laparoscópicos requieren una estancia hospitalaria más breve, puede que estos pacientes no se movilicen con más rapidez en su domicilio. Finalmente esta cirugía, a pesar de ser menos traumática, también se asocia a hipercoagulabilidad postoperatoria similar a la existente en la cirugía abierta 11. De cualquier modo continúa siendo incierto el riesgo de ETV en los procedimientos laparoscópicos, y se necesitan más ensayos para definir mejor el riesgo y las pautas de profilaxis 2. Cirugía bariátrica Un grupo de pacientes quirúrgicos, que plantea importantes problemas, son los obesos mórbidos sometidos a cirugía de la obesidad. Es bien conocido que la obesidad representa un factor de riesgo de ETV. En la cirugía bariátrica, también pueden concurrir un buen número de factores que incrementen el riesgo de ETV (edad, TVP previa, etc.). Siguiendo a Hamad y Bergqvits 12 se resumen en: 1) la propia agresión anestésico-quirúrgica, con los aspectos específicos ya referidos para la cirugía laparoscópica si este es el procedimiento quirúrgico empleado; 2) la patología que motiva la intervención; 3) la edad generalmente avanzada de estos pacientes; y 4) la presencia de otros factores de riesgo adicionales o co-morbilidad 13, algunos de ellos más frecuentes en los pacientes obesos (apnea obstructiva del sueño, varices, elevación plasmática de factores protrombóticos, infección postoperatoria) y otros generales (historia de ETV, inmovilización prolongada, etc.). Nuevamente es preciso recordar que este tipo de cirugía se puede realizar mediante procedimientos abiertos o laparoscópicos, con las características antes referidas. Cirugía mayor ambulatoria (CMA) y de corta estancia Las características de la CMA (fundamentalmente en pacientes ASA I y II) hacen que esta sea de bajo riesgo trombótico 14,15. Sin embargo, dependiendo de la edad y otras características del paciente, hay casos de

8 64 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo riesgo más elevado, relativo a la presencia de factores predisponentes, tales como ETV previa, trombofilias mayores, obesidad, etc. En estos casos también hay que considerar la adopción de medidas profilácticas. Modelos de estratificación del riesgo de ETV Cómo podemos valorar el riesgo de ETV? El proceso trombótico se suele desencadenar por la asociación de varios factores, de hecho el riesgo de padecer un episodio de ETV está en relación directa con el número de factores de riesgo que presente el paciente. Desde una incidencia del 11% cuando sólo existe un factor de riesgo conocido, pasamos al 24% (2 factores), 36% (3 factores) y 100% (4 o más factores) 3. El objetivo de la estratificación del riesgo de ETV es facilitar la toma de decisiones profilácticas. Según el ACCP 2,3 hay dos enfoques. El primero considera el riesgo de ETV de cada paciente, en función de sus factores predisponentes individuales y el riesgo asociado a su enfermedad o procedimiento. Con ello se prescribe individualmente la profilaxis basándose en un cálculo del riesgo. Este enfoque individual está basado en modelos de valoración del riesgo (Risk assessment models-ram) y ha sido propuesto por numerosos autores para pacientes quirúrgicos y médicos. Sin embargo, y aunque inicialmente son modelos de valoración atractivos, éstos no son usados rutinariamente en la práctica clínica. Hace años ya se comentaron sus limitaciones 16 : 1) muchos no se han validado adecuadamente; 2) algunos no incluyen factores de riesgo descritos posteriormente; y 3) su uso es laborioso. De hecho, los diversos modelos matemáticos de predicción del riesgo (puntuaciones o scoring system) existentes, incluso los más recientes, aunque pudieran ser más exactos, también son más complejos de aplicar. Una simplificación para los pacientes quirúrgicos consiste en asignarlos a un determinado nivel de riesgo de ETV en función del tipo de operación (menor o mayor), la edad (< 40 años, años y > 40 años) y la presencia de factores de riesgo adicionales (cáncer, previa ETV, etc.).

9 Capítulo 4. Factores de riesgo de ETV y de hemorragia. Modelos de estratificación 65 Así los pacientes quirúrgicos se clasifican en cuatro niveles de riesgo: bajo, moderado, alto y muy alto (Tabla 4.3). A pesar de sus limitaciones (por ejemplo, qué es cirugía menor o mayor?), este sistema de clasificación, que se obtuvo utilizando datos de estudios prospectivos, proporciona un buen cálculo del riesgo de ETV y sus recomendaciones de profilaxis. En la práctica clínica es más utilizado que los RAM 3. El segundo enfoque consiste en la aplicación sistemática de profilaxis específica de grupo a todos los pacientes que pertenecen a cada uno de los tres principales grupos destinatarios (bajo, moderado y alto riesgo) (Tabla 4.4). Este segundo planteamiento fue el apoyado por la 7ª y 8ª conferencia del ACCP 2,3. Como se puede apreciar en las Tablas 4.3 y 4.4, la propuesta de la ACCP 2008 (frente a 2004) simplifica al máximo la toma de decisiones. Los motivos para proponer esta estratificación en lugar de los RAM son: 1) somos incapaces de identificar con seguridad los pacientes que no requieren profilaxis; 2) no se ha efectuado una evaluación clíni- Nivel de Cirugía Edad FR TVP TVP EP EP riesgo adicionales pantorrilla proximal clínica mortal (%) (%) (%) (%) Bajo Menor < 40 No 2 0,4 0,2 <0,01 Moderado Menor No ,1-0,4 Menor < 40 Sí Mayor < 40 No Tabla 4.3. Estratificación del nivel de riesgo de ETV en pacientes quirúrgicos (modificado de Geerts, et al y Bergqvist, 2006) 3,9. Alto Menor > 60 No ,4-1 Menor Sí Mayor No Mayor < 40 Sí Máximo Mayor > 60 No ,2-5 Mayor > 40 Sí Mayor < 40 Múltiples ETV: Enfermedad tromboembólica venosa; FR: Factores de riesgo; TVP: Trombosis venosa profunda; EP: Embolia pulmonar. *Porcentajes sin tromboprofilaxis.

10 66 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Tabla 4.4. Estratificación del nivel de riesgo de ETV en pacientes quirúrgicos (Geerts, et al. 2008) 2. Nivel de Características TVP sin Opciones de riesgo profilaxis tromboprofilaxis Bajo Cirugía menor en < 10% No específica pacientes acivos Deambulación (precoz y agresiva) Moderado Cirugía general 10-40% HBPM Cirugía ginecológica Tromboprofilaxis abierta mecánica (elevado Cirugía urológica riesgo sangrado) Alto Artroplastia cadera 40-80% HBPM o rodilla Tromboprofilaxis mecánica (elevado riesgo sangrado) ETV: Enfermedad tromboembólica venosa; TVP: Trombosis venosa profunda; HBPM: Heparinas de bajo peso molecular. ca rigurosa del enfoque individualizado de la profilaxis; y 3) individualizar la profilaxis es logísticamente complejo y probablemente se asocia a un cumplimiento terapéutico subóptimo. Curiosamente en la última y 9ª conferencia del ACCP 17 recomiendan el empleo de RAM en pacientes quirúrgicos, refiriendo dos en concreto: modelos de Rogers y de Caprini. Se trata de sistemas de puntuación cuya suma predice el riesgo de sufrir una ETV en el postoperatorio. Según la adaptación de dichos RAM realizado por el ACCP, la puntuación final los pacientes se clasifican en muy bajo, bajo, moderado y alto riesgo. Estas clasificaciones permiten tomar decisiones profilácticas. El modelo de Rogers 18 está compuesto por 15 variables, y validado para cirugía mayor general, torácica y vascular (no cardíaca) (Tabla 4.5). El de Caprini 19, y sus versiones posteriores 20,21 (Tabla 4.6), tiene la ventaja de poseer mayor validación, incluso externa 22. Es útil para pacientes sometidos a cirugía mayor general (incluido tiroides, mama y digestivo),

11 Capítulo 4. Factores de riesgo de ETV y de hemorragia. Modelos de estratificación 67 Factor de riesgo Puntos Tipo operación - Respiratoria y diafragmática 9 - Aneurisma toraco/abdominal, embolectomía/trombectomía, 7 reconstrucción venosa y reparación endovascular - Aneurisma 4 - Boca, glándulas salivares 4 - Estómago, intestinos 4 - Piel y tegumentos 3 - Hernia 2 Tabla 4.5. Modelo de estratificación del riesgo de ETV en cirugía, según Rogers (2007) 18. Clasificación ASA - 3, 4 o Sexo femenino 1 Unidad de valor relativo laboral - > Por cada una de las siguientes 2 - Cáncer diseminado - Quimioterapia por cáncer (30 días antes) - Sodio preoperatorio > 145 mmol/l - Trasfusión > 4 bolsas hematíes (72 horas antes) - Dependencia del respirador/ventilador Por cada una de las siguientes 1 - Tipo de herida (limpia/contaminada) - Hematocrito preoperatorio < o = 38% - Bilirrubina preoperatoria > 1,0 mg/dl - Disnea - Albumina preoperatoria < o = 3,5 mg/dl - Urgencia quirúrgica Por cada una de las siguientes 0 - ASA 1 - Unidad de valor relativo laboral < 10 - Sexo masculino Estratificación del riesgo: Bajo (< 7 puntos); Medio (7-10); Alto (> 10). ETV: Enfermedad tromboembólica venosa.

12 68 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Tabla 4.6. Modelo de estratificación del riesgo de ETV en cirugía según Caprini (2005) 20 con la adaptación de los niveles de riesgo llevada a cabo por las guías del ACCP 17. Factores de riesgo de 1 punto Factores de riesgo de 2 puntos Edad años Edad años Cirugía menor Cirugía por artroscopia Obesidad (IMC > 25) Cirugía mayor (> 45 minutos) Edema en piernas (actual) Cirugía laparoscópica (> 45 minutos) Varices Neoplasia maligna (pasado o presente) Septicemia (< 1 mes) Paciente encamado (> 72 horas) Neumopatía grave, incluida Escayola (< 1 mes) neumonía (< 1 mes) Catéter venoso central Función pulmonar reducida (EPOC) Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva (< 1 mes) Historia de enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad médica que obliga encamamiento 1 punto (sólo mujeres) Embarazo o puerperio (< 1 mes) Abortos espontáneo o recurrentes no explicados Contraceptivos orales o terapia hormonal sustitutiva ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa corporal; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Nivel de riesgo Cirugía general y digestiva, Cirugía plástica urológica y vascular y reconstructiva Muy bajo 0 puntos 0-2 puntos Bajo Moderado Alto > 4 > 6 urológica, y vascular. Validado también para cirugía plástica y reconstructiva 23,24. Dadas las similitudes existentes entre cirugía general y ginecológica a efectos de ETV, se podría aplicar el modelo de Caprini a las pacientes de este último grupo.

13 Capítulo 4. Factores de riesgo de ETV y de hemorragia. Modelos de estratificación 69 Factores de riesgo de 3 puntos Factores de riesgo de 5 puntos Edad > 74 años Ictus (< 1 mes) Historia de ETV Artroplastia electiva de cadera y Historia familiar de ETV rodilla Factor V Leiden positivo Fractura pelvis, de cadera y rodilla Mutación 20210A protombina (< 1 mes) Anticoagulante lúpico positivo Trauma medular agudo Anticuerpos anticardiolipina (< 1 mes) Hiperhomocisteinemia Trombocitopenia inducida por heparina Otros trombofilias congénitas /adquiridas Factores de riesgo de hemorragia y modelos de estratificación La base teórica de la tromboprofilaxis se basa en la compensación entre las ETV sintomáticas que puede prevenir el método profiláctico elegido y las complicaciones que puede originar el mismo. Inicialmente los RAM permiten determinar en cada paciente su riesgo de ETV postoperatorio; a mayor riesgo de ETV más beneficio potencial de la profilaxis elegida, pero indudablemente el mayor beneficio se obtiene restando el riesgo de complicaciones derivadas de la intervención profiláctica. Dicho de otra manera, en el balance riesgo/beneficio de la tromboprofilaxis es vital conocer el riesgo de hemorragia de la misma. Si el riesgo de hemorragia mayor excede el de prevención de eventos sintomáticos de ETV lógicamente no es conveniente la administración de ese tipo de profilaxis.

14 70 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Tabla 4.7. Modelo de evaluación del riesgo de hemorragia en pacientes que reciben anticoagulantes (Bleeding Risks Index). Nombre del índice (acrónimo) Autores (año) Bleeding Severity Index Landefeld, et al. (1989) Oupatient Bleeding Risk Index (ORBI) Landefeld y Goldman (1989) ORBI modificado (morbi) Beyth, et al. (1998) Bleeding Risk Prediction Score (SBRP) Kuijer, et al. (1999) ORBI modificado (MORBI) Wells, et al. (2003) Aspinall, et al. (2005) Registro RIETE Ruiz Giménez, et al. (2008) HAS-BLED* Pisters, et al. (2010) ACCP 9ª ed. Kearon, et al. (2012) *Acrónimo de Hypertension, Abnormal renal and liver funtion, Stroke, Bleeding, Labile INRs, Elderly, Drugs or alcohol. Tabla 4.8. Factores de riesgo de sangrado en pacientes anticoagulados y estratificación del riesgo (Kearon, et al. 2012) 34. Edad > 65 años Edad > 75 años Hemorragia previa Cáncer Cáncer metastásico Bajo riesgo = Ningún factor Insuficiencia renal Incremento riesgo = 1% Insuficiencia hepática Trombocitopenia Moderado riesgo = 1 factor Ictus previo Incremento riesgo = 2% Diabetes mellitus Anemia Alto riesgo > 1 factor Antiagregantes plaquetarios Incremento riesgo = 8% Pobre control de la anticoagulación Comorbilidad y reducción de la capacidad funcional Cirugía previa Caídas frecuentes Abuso del alcohol

15 Capítulo 4. Factores de riesgo de ETV y de hemorragia. Modelos de estratificación 71 Comentarios Primer BRI. Evolución del primer BRI. Probabilidad de hemorragia mayor en pacientes con Warfarina. Tres categorías de riesgo: baja, intermedia y alta. Probabilidad de hemorragia en pacientes anticoagulados. Primero en contemplar específicamente la ETV. Validan morbi para pacientes con ETV. Útil para decir sobre la duración óptima de la anticoagulación. Escala española específica para ETV. Mediante 6 variables, definen tres grados de riesgo de hemorragia. Útil los primeros 3 meses de anticoagulación. Diseñado para pacientes con fibrilación auricular. Desafortunadamente no ha sido validado en pacientes con ETV. Categorizan el riesgo de hemorragia en pacientes anticoagulados. Bajo riesgo (ningún factor de riesgo), moderado (1), y alto (2 o más). Ésta es otra de las novedades de la última edición de la ACCP 17,25, que recomienda incluso el empleo de escalas de riesgo de hemorragia en pacientes sometidos a anticoagulación (Bleeding Risk Index -BRI). Ellas valoran el riesgo de hemorragia de forma individual y permiten estratificar el riesgo habitualmente en tres categorías de riesgo (bajo, intermedio y alto) 26. Se han descrito diversos BRI (Tabla 4.7). Desde el primitivo Outpatient Bleeding Risk Index (ORBI) de Landefeld 27,28 y modificado por Beyth 29, el primero que contempló la probabilidad de hemorragia en pacientes tratados con anticoagulantes pero específicamente en la ETV, fue el Bleeding Risk Prediction Score (SBRPS) de Kuijer 30. Años mas tarde Wells 31 y Aspinall 32 validan el ORBI modificado para pacientes con ETV. Ruiz Giménez 33, con ayuda de la base RIETE, diseña una escala española específica para ETV. Finalmente la ACCP en su última edición 34 sugiere categorizar el riesgo de hemorragia en pacientes anticoagulados en tres grupos de riesgo: bajo

16 72 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo moderado y alto riesgo, según la presencia de factores de riesgo (Tabla 4.8). Desafortunadamente la escala de riesgo HAS-BLED 35, excelente predictor diseñado para pacientes anticoagulados por fibrilación auricular, no ha sido validado en pacientes con ETV. En conclusión, el empleo de RAM y BRI permite valorar (o predecir) de forma individual los riesgos de ETV sintomática y de hemorragia mayor. Ello debe permitir, al menos teóricamente, tomar la mejor decisión profiláctica en base a la medición de estos dos riesgos siempre presentes y asociados. En este balance riesgo ETV/riesgo hemorragia, surgen las últimas recomendaciones profilácticas de la ACCP ya referidas (Tabla 4.9). Tabla 4.9. Recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía, según los diferentes grupos de riesgo (ACCP 2012) 34. Riesgo de ETV Riesgo de hemorragias mayores sintomática Riesgo promedio (1%) Riesgo alto (2%) Muy bajo (< 0,5%) No precisa profilaxis No precisa profilaxis Bajo (1,5%) Profilaxis mecánica Profilaxis mecánica Moderado (3%) HBPM o profilaxis mecánica Profilaxis mecánica Alto (6%) HBPM más profilaxis mecánica Profilaxis mecánica Añadir HBPM cuando el riesgo HR disminuya Alto + cirugía HBPM más profilaxis mecánica Profilaxis mecánica por cáncer Extender HBPM tras el alta Añadir HBPM cuando 4 semanas (desde la el riesgo HR disminuya intervención) Alto + HBPM/HNF Fondaparinux o AAS + Profilaxis mecánica contraindicadas profilaxis mecánica Añadir fármaco cuando el riesgo HR disminuya ETV: Enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: Heparinas de bajo peso molecular; HNF: Heparina no fraccionada; AAS: Ácido acetil salicílico; HR: Hemorrágico.

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