Capítulo 6. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica y mayor ambulatoria

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1 Capítulo 6. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica y mayor ambulatoria 107 Capítulo 6. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica y mayor ambulatoria Dr. Juan I. Arcelus Martínez y Dr. Eloy Espín Basany Cuál es el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en estos pacientes? Cirugía general no oncológica La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) postoperatoria en pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía general que no reciben profilaxis antitrombótica se sitúa entre el 15% y el 30%, la de TVP proximal (por encima de la rodilla) entre 3 y 8% y la de embolia pulmonar (EP) fatal entre 0,2% y 0,9% 1. Estos datos proceden de numerosos estudios prospectivos llevados a cabo durante los últimos 30 años, utilizando para el diagnóstico de la TVP pruebas diagnósticas de alta sensibilidad, como la prueba de captación de fibrinógeno marcado con I 125 o la flebografía ascendente con contraste. Casi tres de cada cuatro de estos trombos se originan en las venas profundas de la pantorrilla, lisándose de forma espontánea y no causando apenas síntomas en el 80% de los pacientes. Sin embargo, en el 20% de los pacientes con TVP inicialmente distales que no reciben tratamiento,

2 108 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo los trombos pueden seguir creciendo y extenderse a sectores proximales e incluso fragmentarse y ocasionar un tromboembolismo pulmonar. Actualmente se concede más relevancia a la ETV sintomática que a la detectada por métodos de screening y, en este sentido, la mayoría de las agencias sanitarias reguladoras como la Agencia Europea del Medicamento (EMA) en Europa priorizan los eventos sintomáticos a la hora de evaluar los ensayos clínicos. Por lo que se refiere a la práctica clínica real, en un estudio que analizó más de pacientes con ETV postoperatoria recogidos en un registro prospectivo en 124 hospitales en nuestro país (RIETE), el 13% de los casos habían sido operados por cáncer, el 25% por cirugía abdominal por procesos benignos y el 36,5% por cirugía ortopédica y traumatología 2. La ETV se presentó en forma de EP sintomática en casi la mitad de los pacientes quirúrgicos generales con ETV, falleciendo en los tres primeros meses del postoperatorio el 15% y el 3% de los operados por cáncer o por procesos benignos, respectivamente. La incidencia de la ETV postoperatoria está condicionada fundamentalmente por el tipo de cirugía llevada a cabo y por los factores de riesgo presentes en cada paciente, como se describe en más detalle en otro capítulo de estas recomendaciones. Es muy importante valorar el riesgo trombótico de cada paciente en función de la intervención a practicar y sus características personales y comorbilidades. La recientemente publicada 9ª edición de las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) establece cuatro categorías de riesgo de ETV en cirugía no ortopédica, cuya incidencia estimada de riesgo de TVP y EP se detalla en la Tabla En relación con la cirugía general, las referidas guías del ACCP han adaptado dos modelos de estratificación de riesgo, el de Rogers y el de Caprini 4,5. Este último ha sido validado externamente en varios estudios y creemos es el más adecuado en nuestro medio 6. La Tabla 6.2 muestra este modelo y la asignación de los casos a la categoría de riesgo en función de la puntuación obtenida. Cirugía mayor ambulatoria El porcentaje de pacientes intervenidos en unidades de cirugía mayor ambulatoria sin ingreso o de alta precoz ha aumentado considerablemen-

3 Capítulo 6. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica y mayor ambulatoria 109 Categoría Puntuación Riesgo práctica Riesgo sin de riesgo Caprini habitual profilaxis Muy bajo 0 0% <0,5% Bajo 1-2 0,7% 1,5% Moderado 3-4 1,0% 3% Alto >4 1,9% 6% Tabla 6.1. Riesgo estimado de ETV sintomática de acuerdo con el modelo de Caprini en cirugía general y la adaptación de la ACCP. te en los últimos años. Aunque la complejidad de estas intervenciones y la edad de los pacientes operados en estas unidades también se han incrementado, lo que podría conllevar un mayor riesgo de presentación de ETV, existen muy pocos estudios prospectivos en cuanto a la incidencia de la ETV y su prevención en cirugía ambulatoria. En nuestro país, la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA) ha actualizado recomendaciones de consenso para la prevención de la ETV en este tipo de cirugía 7. Este documento incluye un modelo de estratificación de riesgo basado en la intervención a practicar y las características del paciente. En la Tabla 6.3 se adapta este modelo a los pacientes quirúrgicos generales ambulatorios. Como se discute en la próxima sección de este capítulo, la valoración de los factores de riesgo del paciente y la intervención a practicar permitirá elegir la profilaxis más adecuada para cada caso. La 9ª edición de las guías del ACCP suprime la sección que venía dedicando a la cirugía laparoscópica, al entender que se trata de un abordaje diferente aplicado en la actualidad a gran parte de las intervenciones que venían haciéndose por abordaje convencional 3. Sin embargo, a diferencia de la cirugía abdominal por vía abierta, la cirugía laparoscópica comporta una menor agresión tisular y más rápida movilización y recuperación de los pacientes. Desde este punto de vista, este tipo de cirugía podría ser considerada menos trombogénica que la cirugía por laparotomía clásica. Sin embargo, conviene recordar que muchas intervenciones de cirugía laparoscópica se llevan a cabo con el paciente en posición de Trendelenburg invertido, con las piernas por debajo del nivel del corazón. Además, esta cirugía requiere del establecimiento de neumoperitoneo a presiones

4 110 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Tabla 6.2. Adaptación del modelo de estratificación de Caprini y asignación de riesgo según la 9º Guía del ACCP. 1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos Edad años Cirugía menor IMC > 25 Kg/m 2 Tumefacción MMII Varices Embarazo o puerperio Historia de abortos espontáneos inexplicados o recurrentes Anticonceptivos o terapia hormonal sustitutiva Sepsis (< 1 mes) Enfermedad pulmonar grave, incluida neumonía (< 1 mes) Función pulmonar disminuida Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca congestiva (< 1 mes) Enfermedad inflamatoria intestinal Paciente inmovilizado por enfermedad médica años Cirugía artroscópica Cirugía abierta mayor (> 45 minutos) Cirugía laparoscópica (> 45 minutos) Cáncer Encamamiento (> 72 horas) Escayola Catéter venoso central 75 años Historia ETV Historia familiar ETV Factor V Leiden Gen de la protrombina 20210A Anticoagulante lúpico Anticuerpos anticardiolipina Aumento niveles homocisteína Trombopenia inducida por heparina Otras trombofilias hereditarias o adquiridas Ictus (< 1 mes) Artroplastia programada de cadera o rodilla Fractura de pierna, cadera o pelvis Daño espinal agudo (< 1 mes) Estratificación de riesgo según la puntuación total: Riesgo muy bajo: 0 puntos; Riesgo bajo: 1-2 puntos; Riesgo moderado: 3-4 puntos; Riesgo alto: > 4 puntos.

5 Capítulo 6. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica y mayor ambulatoria 111 Intervención quirúrgica Bajo riesgo Riesgo moderado Laparoscópica < 60 Laparoscópica > 60 Hernias de pared unilaterales Hernias de pared bilaterales Cirugía perianal Cirugía de la mama Cirugía partes blandas extensas Tabla 6.3. Modelo de estratificación de riesgo para pacientes sometidos a cirugía general ambulatoria o de corta estancia adaptado del propuesto por la ASECMA 8. Niveles de riesgo en función de las características del paciente Nivel 1 (riesgo bajo) Edad < 40 años Embarazo y puerperio. Tratamiento con estrógenos Insuficiencia cardiorrespiratoria Varices Enfermedad inflamatoria intestinal Sobrepeso (IMC=25-35 Kg/m 2 ) Fumadores > 30 cigarrillos diarios Nivel 2 (riesgo moderado) Edad años Obesidad (IMC=35-50 Kg/m 2 ) Inmovilización > 3 días Síndrome mieoproliferativo Síndrome nefrótico Trombofilias clínicamente relevantes Parálisis extremidad inferior Nivel 3 (alto riesgo) Edad >60 años Historia ETV Cáncer activo Superobesidad (IMC>50 Kg/m 2 ) IMC: índice masa corporal; ETV: enfermedad tromboembólica venosa. entre 10 y 14 mmhg. Ambos factores interfieren con el retorno venoso, empeorando la estasis venosa durante la intervención, que es directamente proporcional a la edad de los pacientes y a la duración de la cirugía 8. Otro factor trombogénico es la hipercoagulabilidad postoperatoria que se presenta en la mayoría de los pacientes, si bien en menor medida que en la cirugía abierta 9.

6 112 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Recientemente, Rondelli, et al. han publicado un metaanálisis sobre el riesgo y profilaxis de la ETV tras colecistectomía laparoscópica 10. En dicho estudio, la incidencia de ETV parece ser un 50% menor tras colecistectomía laparoscópica que abierta. Por lo que se refiere a ETV sintomática tras colecistectomía laparoscópica, la incidencia se sitúa en torno a 1,3% y la de ETV total y de ETV mayor (TVP proximal y EP) detectada por pruebas de screening alrededor de 6,5% y 1,3%, respectivamente, si bien la mayoría de los pacientes recibió profilaxis. Qué métodos profilácticos son eficaces en estos pacientes? Las características más importantes de los métodos farmacológicos y mecánicos para la prevención de la ETV postoperatoria en cirugía general se analizan detalladamente en otro capítulo de estas recomendaciones. A continuación resumimos las principales indicaciones de dichos métodos, utilizados por separado o en combinación, en el ámbito de la cirugía general no oncológica, adaptadas de las principales guías de recomendaciones publicadas recientemente 1,3,11,12. Las recomendaciones que incluimos se basan en la estratificación del riesgo según el modelo de Caprini ya comentado anteriormente (Tablas 6.1 y 6.2). En el referido metaanálisis de Rondelli, et al. 10 se pone de manifiesto la ausencia de ensayos clínicos randomizados y controlados que analicen la eficacia de la profilaxis tras colecistectomía laparoscópica. No obstante, en tres estudios abiertos en los que se comparó la eficacia de la profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y con métodos mecánicos, no hubo diferencias significativas. Los autores concluyen que los beneficios clínicos de la profilaxis farmacológica en estos pacientes está por demostrar en estudios de más calidad, recomendando llevar a cabo una estratificación de cada caso, como recomienda la última conferencia del ACCP 3. Recomendaciones en cirugía general Para los pacientes sometidos a cirugía general con muy bajo riesgo de ETV (puntuación de Caprini de 0), no se recomienda

7 Capítulo 6. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica y mayor ambulatoria 113 profilaxis específica farmacológica o mecánica, aparte de la deambulación precoz. Para los pacientes sometidos a cirugía general y abdomino-pélvica con un bajo riesgo de ETV (puntuación de Caprini entre 1 y 2) se sugiere profilaxis mecánica, sobre la no utilización de profilaxis. Dado que en nuestro medio no siempre se dispone de estos métodos, podrían ser sustituidos HBPM a dosis de riesgo moderado (menos de UI diarias) o heparina no fraccionada (HNF) a dosis de UI dos veces al día, ambas por vía subcutánea. Para los pacientes sometidos a cirugía general con un riesgo moderado de ETV (puntuación de Caprini entre 3 y 4) que no tengan elevado riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores, se recomiendan HBPM y HNF a las dosis comentadas en el apartado anterior. Para los pacientes sometidos a cirugía general con un riesgo moderado de ETV (puntuación de Caprini entre 3 y 4) y con elevado riesgo de sufrir complicaciones hemorrágicas o en los que las consecuencias de la hemorragia se consideren especialmente graves, se sugieren los métodos mecánicos, preferiblemente con compresión neumática intermitente (CNI). Para los pacientes sometidos a cirugía general con un alto riesgo de ETV (puntuación de Caprini 5) que no tengan elevado riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores, se recomienda profilaxis farmacológica con HBPM a dosis de alto riesgo (>3400 UI diarias) (grado 1B) o HNF (5.000 UI tres veces al día). Se sugiere añadir un método mecánico como las medias elásticas graduadas o CNI a la profilaxis farmacológica. Para los pacientes de moderado o alto riesgo de ETV sometidos a cirugía general y con un elevado riesgo de complicaciones hemorrágicas o aquellos en los que la hemorragia puede ser especialmente grave, se sugiere la utilización de métodos mecánicos, preferiblemente CNI, sobre la no utilización de profilaxis, hasta

8 114 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo que remita el riesgo hemorrágico y se pueda iniciar la profilaxis farmacológica. Se podría valorar el aumento de dosis de los fármacos anticoagulantes respecto de la dosis estándar en aquellos pacientes de alto riesgo con índice de masa corporal (IMC) > 40 kg/m 2 como también se indica para pacientes sometidos a cirugía bariátrica (Capítulo 7). Recomendaciones en cirugía mayor ambulatoria Para los pacientes que se intervienen en el ámbito de la cirugía ambulatoria o de corta estancia tanto por vía abierta como laparoscópica, la Tabla 6.4 adapta las recomendaciones de la ASECMA a los pacientes sometidos a cirugía general 7. Por lo que se refiere a cirugía laparoscópica en pacientes de alto riesgo, no contemplados en la guía de la ASECMA al estimarse que no pertenecen al ámbito de la cirugía mayor ambulatoria, parece adecuado aplicar las recomendaciones de la sección anterior, aplicando el modelo de Caprini. Cuándo comenzar la profilaxis? En la práctica totalidad de los ensayos clínicos llevados a cabo evaluando la eficacia y seguridad de la profilaxis farmacológica con HNF y HBPM en cirugía general se inició la profilaxis preoperatoriamente, con objeto de impedir la formación de trombos en los senos valvulares de las pantorrillas durante la intervención quirúrgica. En efecto, en un metaanálisis de la literatura que evaluó 51 ensayos clínicos en los que se comparó la HNF con las HBPM, en todos menos en uno se inició la profilaxis con estos fármacos 2 o 12 horas antes de la cirugía 13. En España, todas las HBPM aprobadas para la tromboprofilaxis en cirugía, con una excepción, contemplan en su ficha técnica el inicio preoperatorio, y para la bemiparina también contempla el inicio pasadas 6 horas de la intervención. Las pautas recomendadas en función del riesgo del paciente y el momento de inicio

9 Capítulo 6. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica y mayor ambulatoria 115 Riesgo de Riesgo del Profilaxis la intervención* paciente* recomendada Bajo Nivel 1 Medidas físicas** Nivel 2 Nivel 3 Medidas físicas + HBPMa dosis bajas (<3.400 UI) Medias físicas + HBPM a dosis altas (>3.400 UI) Tabla 6.4. Recomendaciones para la prevención de la ETV en pacientes de cirugía ambulatoria o de corta estancia (adaptada de las recomendaciones de la ASECMA). Moderado Nivel 1 Medias físicas + HBPM a dosis bajas (<3.400 UI) Nivel 2 Nivel 3 Medias físicas + HBPM a dosis altas (>3.400 UI) Medias físicas + HBPM a dosis altas (>3.400 UI) Alto No aplicable No aplicable CMA CMA *La valoración de estos riesgos está recogida en la Tabla 6.3. **Deambulación precoz, medias elásticas o compresión neumática intermitente. CMA: cirugía mayor ambulatoria; HBPM: heparinas de bajo peso molecular. de las HBPM más utilizadas en nuestro medio se detallan en la Tabla 6.5. Por su parte, la ACCP recomienda el inicio de la profilaxis en cirugía ortopédica mayor con HBPM 12 horas antes o 12 horas después. Recomendaciones de inicio en cirugía general En general, en los pacientes quirúrgicos generales de riesgo moderado se recomienda iniciar la profilaxis con HBPM subcutánea a dosis menores de UI, aproximadamente 2-4 horas antes de la

10 116 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo intervención. En pacientes de alto riesgo, las HBPM se inician de 10 a 12 horas antes de la intervención, a dosis de más de UI, por vía subcutánea, siguiendo con la misma dosis cada 24 horas. A este respecto, un estudio escandinavo demostró que el inicio de la profilaxis con UI de dalteparina 12 horas antes de la intervención resultó más eficaz y tan seguro como el inicio 2 horas antes con dosis de UI del mismo fármaco, en una población de pacientes sometidos a cirugía abdominal en el que dos terceras partes fueron operados por cáncer. Fue precisamente este grupo de cirugía oncológica en el que la dosis elevada resultó más eficaz y segura 14. Un aspecto que no está suficientemente estudiado y que no se suele contemplar en las guías de práctica clínica es el referido a cuándo administrar la segunda dosis después de la intervención. En este sentido, parece razonable hacerlo pasadas unas horas de finalizar la intervención en los pacientes de alto riesgo o bien esperar a primera hora de la mañana siguiente al día de la cirugía en los casos en los que termina la intervención pasado el mediodía, con objeto de evitar inyecciones durante la madrugada. Si se utiliza HNF, se inicia la profilaxis con UI de 2 a 4 horas antes de la intervención y se continúa a las dosis mencionadas en la sección previa, aproximadamente a las 8 horas de finalizar la intervención. Las pautas de utilización de profilaxis farmacológica -en concreto con HBPM- en pacientes en los que se utiliza anestesia o analgesia neuroaxial (subaracnoidea o epidural) han sido motivo de especial atención en los últimos años, dado el riesgo potencial de aparición de complicaciones hemorrágicas en el canal medular con graves secuelas neurológicas. Aunque este aspecto es comentado en detalle en otro capítulo de estas recomendaciones, permítasenos recordar aquí que deben transcurrir al menos horas entre la administración preoperatoria de la HBPM y el momento de la punción raquídea y esperar al menos 6 horas tras ésta para la primera inyección de HBPM postoperatoria 15.

11 Capítulo 6. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica y mayor ambulatoria 117 El primer ensayo clínico prospectivo randomizado que ha evaluado el inicio postoperatorio de la profilaxis farmacológica en cirugía general ha comparado la administración de un pentasacárido sintético inhibidor selectivo del factor Xa (fondaparinux), iniciado a dosis de 2,5 mg pasadas 6-8 horas tras finalizar la cirugía, con una HBPM iniciada preoperatoriamente 16. Los resultados de este estudio indican que el fondaparinux resultó tan eficaz como la HBPM. Hasta la fecha, el fondaparinux sólo está aprobado en nuestro país en cirugía ortopédica y traumatológica. Una HBPM (bemiparina) se utilizó en otro ensayo clínico diseñado para comparar su administración, comenzando 6 horas después de la intervención y administrada durante 8 días o un mes en pacientes operados por cáncer 17. Sin embargo, no se ha comparado prospectivamente su inicio pre y postoperatorio ni existen estudios sobre el inicio en cirugía general no oncológica con bemiparina. La 9ª edición de las guías del ACCP sugieren iniciar la profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo (>3.400 UI) 12 horas antes de la intervención y no contemplan el inicio postoperatorio en cirugía general, aunque sí lo hacen en cirugía ortopédica mayor. Recomendaciones de inicio en cirugía mayor ambulatoria Para pacientes sometidos a cirugía laparoscópica con ingreso hospitalario fuera del ámbito de la cirugía mayor ambulatoria, se pueden extrapolar las recomendaciones antes mencionadas para la cirugía abierta. En cirugía mayor ambulatoria, la ASECMA recomienda el inicio de la profilaxis con métodos farmacológicos 12 horas antes de la intervención o 6 horas después de finalizada la misma 7. Cuánto tiempo se debe prolongar la profilaxis? El riesgo de aparición de ETV suele ser más elevado durante la primera semana del postoperatorio. Por ese motivo, la mayoría de las guías de

12 118 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo Tabla 6.5. Pautas y dosificación recomendadas para la utilización de heparina, HBPM y fondaparinux en cirugía general. Preparado Dosis Comienzo Heparina no fraccionada UI cada 8 o 12 horas 2 h antes de cirugía Fondaparinux 2,5 mg 6 h después de cirugía Heparinas de bajo peso molecular Dosis riesgo moderado Dalteparina (Fragmin ) UI diarias 2-4 h antes de cirugía Enoxaparina (Clexane ) 20 mg (2.000 UI) diarios 2 h antes de cirugía Nadroparina (Fraxiparina ) UI diarias 2-4 h antes de cirugía Tinzaparina (Innohep ) UI diarias 2 h antes de cirugía Bemiparina (Hibor ) UI diarias 2 h antes (6 h después) Dosis alto riesgo Dalteparina (Fragmin ) UI* 2-4h antes de cirugía Enoxaparina (Clexane ) 40 mg (4.000 UI) diarios 12 h antes de cirugía Nadroparina (Fraxiparina ) UI diarias** 12h antes de cirugía Tinzaparina (Innohep ) UI si peso kg*** 12 h antes de cirugía Bemiparina (Hibor ) UI diarias 2 h antes (6 h después) *La primera dosis es UI 2-4h antes de la cirugía, 12 h después administrar nuevamente UI y los días siguientes UI una vez al día o UI cada 12h. **En pacientes de alto riesgo la dosis puede aumentar de acuerdo al peso del paciente (2.850 UI si peso < 70 kg y UI si peso 70 kg) y a partir del 4º día postoperatorio (3.800 UI si peso < 70 kg y UI si peso 70 kg). ***Si peso > 90 kg, peso < 60 kg o si la profilaxis comienza 2 h antes, se administrará 50 UI/kg de peso.

13 Capítulo 6. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica y mayor ambulatoria 119 práctica clínica recomiendan mantener la profilaxis durante ese periodo o hasta el alta hospitalaria del paciente quirúrgico general. Sin embargo, recientes estudios basados en registros prospectivos han demostrado que el intervalo entre la intervención y el momento del diagnóstico de la ETV postoperatoria sintomática es de aproximadamente 3 semanas en cirugía general y oncológica 2,18. En concreto, los datos de RIETE revelan que más de la mitad de los casos de ETV sintomática postoperatoria fueron detectados tras haber interrumpido la profilaxis, cuya duración media fue de 12 días y 13 días en operados por patología benigna y cáncer, respectivamente 3. Recomendaciones de duración en cirugía general Varios ensayos clínicos han investigado la eficacia y seguridad de la prolongación de la profilaxis tras el alta hospitalaria en cirugía general y oncológica. Un reciente metaanálisis de estos estudios ha concluido que la administración de HBPM durante 4 semanas tras la cirugía abdominal -y especialmente en los operados por cáncer- reduce en más de un 50% la incidencia de ETV postoperatoria detectada mediante flebografía con contraste al mes de la cirugía, sin que aumente el riesgo de complicaciones hemorrágicas 19. En la actualidad, la mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan mantener la profilaxis durante al menos 7 días o hasta el alta hospitalaria en todos los pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía mayor, y prolongar la profilaxis con HBPM durante 4 semanas tras la cirugía en aquellos casos de especial alto riesgo, como los operados por cáncer, con historia de ETV previa, en los que concurren varios factores de riesgo (Tabla 6.2) o en los que tendrá su movilidad limitada tras el alta hospitalaria. Recomendaciones de duración en cirugía mayor ambulatoria y laparoscópica En estos pacientes no existe evidencia científica de calidad con respecto a la duración adecuada de la profilaxis, por lo que las recomenda-

14 120 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo ciones existentes son un tanto empíricas. El único estudio publicado al respecto comparó la administración de una HBPM tras el alta o durante una semana adicional en 209 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, no encontrando diferencias significativas en cuanto a la incidencia de TVP detectada mediante ultrasonografía al mes de la intervención 20. La ASECMA recomienda mantener la profilaxis en estos pacientes durante una semana 7. En nuestra opinión, y hasta que se disponga de evidencia científica, la profilaxis debería mantenerse hasta el alta hospitalaria, prolongando durante al menos una semana en pacientes de alto riesgo, como los que tienen una historia de ETV previa, cáncer, en los que concurren varios factores de riesgo, o en los que es previsible que no se movilicen adecuadamente tras el alta. Las recomendaciones de profilaxis de la ETV tanto en cirugía general como en cirugía mayor ambulatoria vienen resumidas en un algoritmo (ver documento Anexo al final del libro). Aspectos prácticos y recomendaciones generales Movilización y posición del paciente Aparte de las medidas profilácticas comentadas, es muy importante que los pacientes quirúrgicos se movilicen precozmente tras la intervención y que deambulen cuanto más mejor, lo que se verá facilitado por una adecuada analgesia y por la presencia de vías venosas heparinizadas en los casos que precisen medicación por esa vía y que hayan iniciado la tolerancia oral. Es también conveniente evitar que los pacientes permanezcan sentados en un sillón durante periodos prolongados puesto que, desde un punto de vista hemodinámico, la posición sedente empeora la estasis venosa en los miembros inferiores. Así, los pacientes deberían alternar esta posición con la de decúbito supino en la cama con las piernas ligeramente elevadas. También se insistirá en que los pacientes realicen movimientos

15 Capítulo 6. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica y mayor ambulatoria 121 activos de flexo-extensión de las articulaciones de los tobillos, con objeto de movilizar la sangre de las venas profundas de la pantorrilla, con una frecuencia aproximada de flexo-extensiones cada minutos. Precauciones con los métodos mecánicos En los pacientes en los que se indiquen las medias elásticas de compresión graduada decreciente (18-23 mmhg en tobillo y 8-10 mmhg en rodilla o muslo) es necesario descartar que exista una arteriopatía periférica, ya que la compresión podría provocar una isquemia arterial, sobre todo durante la intervención cuando el paciente está bajo los efectos de la anestesia y no nota dolor. Así pues, se deben palpar los pulsos distales, pedio y tibial posterior, y de no ser palpables, contraindicar el uso de las medias. Con respecto a la longitud de las medias elásticas, no se ha demostrado que las medias hasta el muslo sean más eficaces que hasta la rodilla en los pacientes quirúrgicos generales 21. Por otra parte, las medias hasta el muslo son más difíciles de tallar y aplicar adecuadamente que las medias cortas, son más costosas y, lo que es más importante, son peor toleradas por los pacientes. Siempre son preferibles las medias elásticas de compresión gradual decreciente, específicamente diseñadas para la prevención de la TVP, a los vendajes elásticos, que requieren una adecuada aplicación y que tienden a desplazarse o a arrollarse durante la intervención a nivel de las rodillas y muslos, sobre todo si se utilizan perneras, pudiendo ejercer un efecto de torniquete. Es esencial entrenar al personal de enfermería en la correcta utilización y tallado de las medias elásticas e insistir en que sean reaplicadas tras retirarlas para asear a los pacientes, lo que lamentablemente no siempre ocurre. Inicio preoperatorio de la profilaxis con HBPM Dado que cada vez más pacientes son ingresados el mismo día de la intervención, muchos cirujanos consideran difícil poder iniciar la profilaxis

16 122 Prevención de la Enfermedad Tromboembólica Venosa en Cirugía General y del Aparato Digestivo con HBPM administrando la primera inyección 10-12h antes de la hora estimada de la operación, ya que el paciente se encuentra en su domicilio. Nosotros hemos solucionado este problema dando al paciente desde la consulta el día que se incluye en lista de espera un sobre que contiene una jeringa precargada de HBPM y la premedicación oral indicada por el servicio de anestesiología. En ese momento se le indica cuándo debe llevarse a cabo la inyección, explicando cómo llevarla a cabo o entrenando a algún familiar. Sin embargo, esta práctica no está extendida en la mayoría de los centros por diversos motivos. Lugar idóneo para la inyección de las heparinas Este aspecto no recibe la debida atención en el paciente quirúrgico y puede ocasionar complicaciones hemorrágicas si se practica una incisión sobre la zona de inyección subcutánea de heparina o HBPM. Por ello, es necesario evitar realizar estas inyecciones durante el periodo preoperatorio donde esté previsto practicar incisiones, introducir trócares para establecer puertos de acceso laparoscópico, o colocar drenajes. Así, por ejemplo, el personal de enfermería está habitualmente instruido para inyectar las heparinas en proximidad a las espinas ilíacas antero superiores, que está en proximidad a las incisiones que se practican para la reparación de las hernias inguinales. Para evitar posibles complicaciones hemorrágicas, sería conveniente explicar al personal de enfermería en qué zonas pueden inyectar las heparinas. En casos de cirugía que precisen de numerosas incisiones para el acceso de instrumental laparoscópico, como algunas técnicas para la corrección del reflujo gastroesofágico o resecciones colorrectales, sería prudente advertir que la heparina se inyecte en los flancos, espaldas, muslos, e incluso brazos, dependiendo de las características de cada paciente (Figura 6.1). Profilaxis tras el alta Con objeto de facilitar la correcta implementación de la profilaxis tras el alta, en aquellos pacientes en los que ésta se indique, es importante dar la oportuna información por escrito en el informe de alta hospitalaria

17 Capítulo 6. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica y mayor ambulatoria 123 Figura 6.1. Zonas alternativas de punción: A) lado del brazo; B) parte posterior del brazo; C) muslos. o en documento adjunto, dirigida al médico de cabecera, con objeto de que se administre dicha profilaxis durante el periodo que así se especifique. Dependiendo de las características del paciente y la ubicación de su domicilio, las inyecciones se podrán llevar a cabo en el centro de salud, a domicilio por personal de enfermería, o bien enseñar a algún familiar su correcta administración. Sería también deseable algún tipo de seguimiento para cerciorarse de que la profilaxis se está realizando según lo previsto. En los pacientes de especial alto riesgo, en los que se hubieran indicado medias elásticas durante el ingreso, conviene que sigan utilizándolas tras el alta, especialmente si su movilización va a estar limitada.

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