Curs Intensiu d Actualització en Pediatria (CIAP) Errors comuns en Ortopèdia Pediàtrica

Transcripción

1 Curs Intensiu d Actualització en Pediatria (CIAP) Errors comuns en Ortopèdia Pediàtrica Dr. César García Fontecha Especialista en ortopèdia pediàtrica Barcelona, març de 2013

2 Problemas ortopédicos del niño? Problemas Malformación Extremidad inmóvil Clic de cadera Cojera Camina mal y se cae mucho Coge malas posturas Entra los pies (o los saca) Chocan las rodillas Tiene el pie plano

3 Errores en ortopedia pediátrica Una exploración inicial normal de la cadera en el recién nacido descarta la displasia de cadera? Y en caso de duda basta colocar un pañal doble para garantizar la normalidad?

4 Conceptos Términos y significado Luxación congénita de cadera Displasia de desarrollo de la cadera Alteración estructural básicamente el cótilo

5 Evaluación Anamnesis Factores de riesgo Nalgas puras (RR 3.75) Niña (RR 2.54) Primer hijo (RR 1.44) Historia familiar (RR 1.39)

6 Evaluación Exploración Ortolani Barlow Luxada Luxable Ortolani Barlow Cadera + + Luxada - + Luxable - - Normal

7 Evaluación Imagen Ecografía Normal Patológica

8 Tratamiento Puntos importantes Displasia de aparición tardía (Ilfeeld 1986) Retraso diagnóstico: incongruencia y artrosis precoz (Lowell 2001) Recomendaciones Exploración clínica repetida del niño los primeros meses de vida Exploración por imagen si clínica patológica ó 3 factores de riesgo Tratamiento obligado si displasia

9 Tratamiento Método Colocar la cabeza femoral orientada al cartílago trirradiado Reducción cerrada con yeso pelvipédico

10 Tratamiento Método Colocar la cabeza femoral orientada al cartílago trirradiado Doble pañal Guille 2000: previene la adducción pero no produce cambios Frejka Pavlik Tibingen

11 Tratamiento Cuándo? Cadera luxada: Situación grave Tratamiento inmediato Cadera luxable: La mayoría se resuelven espontáneamente Ortesis puede provocar necrosis cabeza femoral A las 6 semanas si persiste Necrosis cabeza femoral tras tto por DDC

12 Errores en ortopedia pediátrica Una exploración inicial de la cadera en el recién nacido NO descarta la displasia de cadera Y en caso de duda NO basta colocar un pañal doble para garantizar la normalidad Displasia de desarrollo Luxada / luxable

13 Errores en ortopedia pediátrica

14 Errores en ortopedia pediátrica La marcha patológica con los pies hacia adentro precisa siempre tratamiento con ortesis?

15 Conceptos La marcha hacia adentro Ángulo de progresión del pie

16 Conceptos Patrón rotacional Anatomía: Fémur-tibia-pie Función: Laxitud-rigidez articular Control muscular Marcha: Cambia durante el crecimiento -3º/+20º (X+2SD)

17 Elementos Fémur Torsión interna = anteversión = RI>RE RI disminuye lenta: 45º RE disminuye rápido y luego aumenta: 25º Intoeing : torsión femoral interna Grave: RI >90º y RE=0 (SD=4)

18 Elementos Tibia Rota externamente durante el crecimiento -4º nacer / 10º 5a / 23º adulto Izquierdo menor RE (X=2º) Intoeing : rotación interna tibial

19 Elementos Pie Recto Trastornos posturales al nacimiento Resuelven espontáneamente en semanas Intoeing : metatarso adducto (5% población)

20 Patrón anatómico Posibilidades anómalas Torsión femoral interna excesiva Torsión tibial interna Adducto del pie Combinaciones

21 Tratamiento Indicación de tratamiento Valores fuera -3/20 (2SD) = marcha anormal patológica? Otros parámetros Torsión 4SD (RI >90) Asimetría Trastorno importante de la marcha (?) Dolor (?) Opciones de tratamiento Conservador: Ortesis en EEII Ortesis en el calzado Estiramientos y ejercicios Quirúrgico: Osteotomías rotacionales Ortesis Dennis-Browne

22 Tratamiento conservador Evidencia literatura Lanier JC. The intoeing child. Treament with a simple orthopedic appliance. J Fla Med Assoc. 1971;58(12): Knittle G, Staheli LT. The effectiveness of shoe modifications for intoeing. Orthop Clin North Am. 1976;7(4): Redmond AC. An evaluation of the use of gait plate inlays in the short-term management of the intoeing child. Foot Ankle Int. 1998;19(3): Redmond AC. The effectiveness of gait plates in controlling intoeing symptoms in young children. J Am Podiatr Med Assoc. 2000;90(2): Munuera PV, Castillo JM, Dominguez G, Lafuente G. Orthotic devices with outtoeing wedge as treatment for in-toes gait in children. J Am Podiatr Med Assoc. 2010;100(6): Uden H, Kumar S. Non-surgical management of a pediatric "intoed" gait pattern - a systematic review of the current best evidence. J Multidiscip Healthc. 2012;5: Epub 2012 Jan 25.

23 Tratamiento quirúrgico Osteotomía desrotadora Asimetría tibia Anteversión femoral excesiva Déficit torsión tibial externa Metatarso aducto severo Asimetría rotación tibial Torsión tibial interna con genu varo Osteotomías de fémur y tibias

24 Errores en ortopedia pediátrica La marcha con los pies hacia adentro precisa siempre valoración clínica y excepcionalmente tratamiento quirúrgico Anatomía: fémur-tibia-pie Ortesis NO tienen efecto

25 Errores en ortopedia pediátrica

26 Errores en ortopedia pediátrica El niño precisa un calzado firme, abotinado y con almohadilla interior?

27 Conceptos El pie del niño Hasta los tres años: poco arco longitudinal (grasa y laxitud) Desarrollo rápido hasta 5 años, luego lento hasta años Desarrollo anatómico y funcional: estímulos = libertad Libertad en las fases de la marcha: apoyo, flexión, despegue, balanceo Tobillo mediopié -antepié

28 Conceptos El calzado Prenda de vestir que protege el pie Imprescindible? Perjudicial? Estudios en niños de países en desarrollo (Rao 1992, Echarri 2003) El calzado disminuye la movilidad (Wolf 2008, Wegener 2011) Incluso en deporte puede ser desfavorable (Jenkins 2011, Robinson 2011)

29 Conceptos El calzado Puede interferir en el desarrollo del pie si es demasiado rígido y no permite el estímulo de los cambios de posición durante la marcha. Puede empobrecer el proceso de aprender a caminar, si no permite el movimiento libre del pie y del tobillo.

30 El calzado El calzado adecuado Flexible para permitir el movimiento libre del pie Suela elástica, sin tacón (mínimo) Deje el tobillo libre (no botas) La parte posterior del pie debe estar siempre sujeta Sin plantilla "correctora Materiales transpirables Suela de dibujo multidireccional

31 El pie plano Conceptos Trastorno alineación: El talón se desvía hacia externo (valgo), el arco plantar desciende y el antepié supina. Tipos Flexible: revierte la deformidad y mejora con la edad Rígido: no revierte y no mejora con la edad (coaliciones tarsales) Evaluación Hasta los tres años: poco arco longitudinal (grasa y laxitud, Staheli 87) Después de los tres años: Jack test y puntillas (laxitud) Jack test Corrección al ponerse de puntillas

32 El pie plano Tratamiento El pie plano flexible mejora progresivamente con la edad? Sí, y no suele producir molestias a menos que se acompañe de contractura muscular o deformidad rígida (Staheli 1987). El calzado aumenta la incidencia de pie plano flexible? Estudios en niños de países en desarrollo demuestran que sí (Rao 1992, Echarri 2003) Las modificaciones en el calzado o las plantillas mejoren el arco longitudinal del pie? Definitivamente no (Gould 1989, Wenge 1989, Evans 2011). Las plantillas pueden aliviar molestias? Sí, las relacionadas con la actividad física, aunque sin efecto en el desarrollo del arco longitudinal (Theologis 1994).

33 Errores en ortopedia pediátrica El niño precisa un calzado flexible, no abotinado y sin almohadilla interior Pie plano flexible: no plantillas Pie plano rígido: ortopeda pediátrico

34 Errores en ortopedia pediátrica

35 Errores en ortopedia pediátrica El peso de las mochilas y las malas posturas al sentarse producen escoliosis?

36 Conceptos Escoliosis Características: Desviación lateral >10º Rotación vertebral Etiología Idiopáticas 80% Secundarias Malformaciones Neuromuscular Sindrómica Mochilas Posturas

37 Conceptos Mochilas Cambios biomecánicos y metabólicos (Cardon 2004) Peso superior 15% peso corporal (Brackley 2009) Carga asimétrica (Cottalorda 2004) Puede producir lesiones? No relación con lesiones en espalda en el niño (Cardon 2004) No relación con aparición de desviación columna (Cottalorda 2004) Peso inadecuado es un factor riesgo dolor espalda (Harreby 2001, Sheir-Neiss 2003)

38 Actitud ante sospecha escoliosis Signos escoliosis Bipedestación Adams Signos de escoliosis secundaria Dolor intenso Edad temprana Progresión rápida Signos o síntomas neurológicos Disminución franca de movilidad Alt. del tejido conjuntivo Alt. de la piel Alt. cutáneas lumbares

39 Actitud ante escoliosis Datos esenciales para el tratamiento Valorar la magnitud (Rx) Valorar maduración esquelética Risser Magnitud de la curva Tratamiento recomendado grados grados 0-30 grados grados grados 50 grados o superior Observación Corsé Observación Corsé Corsé / cirugía (zona gris) Cirugía Recordar: < 30º observación 30-50º ortesis > 50º cirugía

40 Recomendaciones mochilas y posturas Programas de educación Transporte mochilas y posturas en clase (Syazwan 2011) Parte posterior de la silla Recto Cambiar postura Mochilas Peso de las mochilas 10% Tirantes anchos Centrada en la espalda Apoyo lumbar

41 Errores en ortopedia pediátrica El peso de las mochilas y las malas posturas al sentarse NO producen escoliosis pero pueden tener relación con el dolor de espalda Escoliosis Idiopática o secundaria Magnitud y maduración esquelética

42 Errores en ortopedia pediátrica

43 Gracias