Novedades de las Guías Surviving Sepsis Campaigne (SSC) Fernando Martínez Sagasti Servicio de Medicina Intensiva

Transcripción

1 Novedades de las Guías Surviving Sepsis Campaigne (SSC) Fernando Martínez Sagasti Servicio de Medicina Intensiva

2 Las Guías de Prácticas Clínicas constituyen una herramienta eficaz para el Sector Salud, que facilita la toma de decisiones y la elección con criterios definidos de la mejor intervención, basada en evidencias clínicas, a fin de conseguir resultados óptimos con criterios de eficiencia y uso racional de recursos.

3 HISTORIA DE LAS GUIAS DE LA CAMPAÑA SOBREVIVIR A LA SEPSIS Las primeras se publican en 2004 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al; Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: Primera revisión en 2008 Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al; Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med 2008; 36: Segunda revisión en 2012 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, Intensive Care Med 2013; 39: Tercera revisión en 2016

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5 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 Andrew Rhodes, Laura E. Evans, Waleed Alhazzani et al. GRADE GUIAS Recomendaciones (21 apartados): ü 32 fuertes ü 39 débiles ü 18 basados en buena práctica ü 4 cuestiones quedan sin recomendación GUIAS Recomendaciones (23 apartados): ü42 fuertes ü45 débiles ü10 sin clasificar

6 BMJ 2003;327:

7 RECOMENDACIONES 2012 (23 apartados) RECOMENDACIONES 2016 (21 apartados) A. Resucitación Inicial A. Resucitación Inicial B. Detección de sepsis y mejora de la actuación B. Detección de sepsis y mejora de la actuación C. Diagnóstico C. Diagnóstico D. Terapia antimicrobiana D. Terapia antimicrobiana E. Control del foco E. Control del foco F. Prevención de la infección G. Terapia con fluidos F. Terapia con fluidos H. Vasopresores G. Drogas Vasoactivas I. Inotropos J. Corticoides (2C HidroC 200mg/dia) H. Corticoides (2C HidroC 200mg/dia) K. Hemoderivados (1B Hb 7 g/dl) I. Hemoderivados (1A - Hb 7 g/dl) L. Inmunoglobulinas (2B No) J. Inmunoglobulinas (2C No) M. Selenio (2C No) K. Purificación sanguínea (No recomendación) N. Prot C activada Recombinante L. Anticoagulantes (No AT-1B) O. Ventilación Mecánica M. Ventilación mecánica

8 RECOMENDACIONES 2012 (23 apartados) P. Sedación (1B, 1C) N. Sedación (BPS) RECOMENDACIONES 2016 (21 apartados) Q. Control de la Glucemia (1A) 180 mg/dl O. Control de la Glucemia (1A) 180 mg/dl R. Terapias de Depuración Extrarenal 2B continuo vs intermitente 2D continuo en inestables P. Terapias de Depuración Extrarenal 2B continuo vs intermitente 2D continuo en inestables S. Bicarbonato (2B No si ph>7.15) Q. Bicarbonato (2B No si ph>7.15) T. Profilaxis de TVP (1B usar fármacos) R. Profilaxis de TVP (1B usar fármacos) (2C usar mecánico si fármacos contraindicados) U. Profilaxis de Ulceras de estrés (1B dar fármacos si fact de riesgo de sangrado GI) V. Nutrición T. Nutrición (1B no NTP precoz) W. Establecer objetivos de cuidados (1B discutir con la familia los objetivos) S. Profilaxis de Ulceras de estrés (1C dar fármacos si fact de riesgo de sangrado GI) U. Establecer objetivos de cuidados (BPS discutir con la familia los objetivos)

9 RECOMENDACIONES 2012 (97) RECOMENDACIONES 2016 (93) GRADO A (7) GRADO A (7) F. Terapia con fluidos No usar almidones H. Vasopresores G. Drogas Vasoactivas No usar dopa renal No usar dopa renal I. Hemoderivados Trasfundir hematies cuando Hb 7 g/dl O. Ventilación Mecánica M. Ventilación mecánica Vt de 6 ml/kg en SDRA Vt de 6 ml/kg en SDRA Prueba de ventilación espontánea en destete Prueba de ventilación espontánea en destete No usar Swan-Ganz de forma rutinaria No usar Swan-Ganz de forma rutinaria Q. Control de Glucemia O. Control de Glucemia Objetivo 180 mg/dl Objetivo 180 mg/dl T. Profilaxis de TVP En casos de ClCr 30 ml/min usar dalteparina En casos de ClCr 30 ml/min usar HNF

10 35 30 Niveles de Evidencia de las Recomendaciones Recomendación fuerte (1) Recomendación débil (2) 20 / / / / / 7 1 / 0 6 / 4 0 A B C D A B C D (97) Guías 2012 Guías 2016 (93) Nivel de evidencia GRADE: A= Alto, B= Moderado, C= Bajo, D= Muy bajo

11 RECOMENDACIONES 2012 RECOMENDACIONES Protocolizar la resucitación cuando la sepsis produce hipoperfusión (hipotensión persistente tras aporte de volumen o lactato > 4 mmol/l). Objetivos para las 6 horas: ü PVC 8-12 mmhg ü TAm 65 mmhg ü Diuresis 0.5 ml/kg/h ü SVcO 2 70% ó SVmO 2 65% (1C) 1.-Comenzar la resucitación inmediatamente (BPS) 2.-Guiar la resucitación para normalizar lactato (2C) 2.-Cuando la sepsis induce hipoperfusión pasar 30 ml/kg de cristaloides en 3 horas. (1C) 3.-Guiar los fluidos adicionales por el estado hemodinámico (BPS) 4.-Valoración hemodinámica adicional para aclarar el tipo de shock (BPS) 5.-Sugieren que se usen variables dinámicas mejor que las estáticas para predecir respuesta a volumen (2C) 6.-TAm objetivo de 65 mmhg (1B) 7.-Sugieren guiar la resucitación para normalizar el lactato. (2C)

12 RECOMENDACIONES 2012 RECOMENDACIONES Cristaloides de elección inicial en SG y SS (1B) 1.Aplicar una técnica de respuesta a fluidos mientras se sigan administrando para valorar si la hemodinámica sigue mejorando (BPS) 2.No almidones (1B) 3.Albúmina cuando se requieren grandes volúmenes de cristaloides (2C) 4.Carga de 30 ml/kg de cristaloides (parte puede ser albúmina). Algunos pueden necesitar más (1C) 5.Aplicar una técnica de respuesta a fluidos mientras se sigan administrando para comprobar mejora hemodinámica basado en variables dinámicas (VPP o VVS) o estáticas (TA o FC) (UG) 2.Cristaloides de elección inicial en SG y SS (1B) 3.Usar o cristaloides balanceados o salino en SG y SS (2C) 4.Asociar albúmina a los cristaloides cuando se requieren grandes volúmenes de cristaloides (2C) 5.No almidones (1A) 6.Usar cristaloides mejor que gelatinas (2C)

13 EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001 NNT para prevenir 1 muerte = Standard therapy EGDT 50 Mortalidad (%) Mortalidad hospitalaria (todos los pacientes) 28-días mortalidad 60-días mortalidad La resucitación precoz siguiendo este protocolo EGDT redujo la mortalidad hospitalaria de los pacientes que llegaron con sepsis grave o shock séptico a urgencias del 46.5% al 30.5%

14 EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001 The criteria for inclusion were fulfillment of two of four criteria for the systemic inflammatory response syndrome and a systolic blood pressure no higher than 90 mmhg (after a crystalloid-fluid challenge of 20 to 30 ml/kg of body weight over a 30-minute period) or a blood lactate concentration of 4 mmol/l or more.

15 EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001

16 EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001

17 EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. N Engl J Med 2001 Rivers 0-6 HORAS EGDT Standard P Fluidos (ml) 4981 ± ± 2438 <0.001 Transfusión (%) <0.001 Vasopresores (%) Inotropos (%) <0.001 Ventilación Mec (%) APACHE II 21.4 ± ± Mortalidad Hosp

18 THE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: RESULTS OF AN INTERNATIONAL GUIDELINE- BASED PERFORMANCE IMPROVEMENT PROGRAM TARGETING SEVERE SEPSIS Levy M, Intensive Care Med 2010

19 THE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: RESULTS OF AN INTERNATIONAL GUIDELINE- BASED PERFORMANCE IMPROVEMENT PROGRAM TARGETING SEVERE SEPSIS Levy M, Intensive Care Med 2010

20 THE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: RESULTS OF AN INTERNATIONAL GUIDELINE- BASED PERFORMANCE IMPROVEMENT PROGRAM TARGETING SEVERE SEPSIS Levy M, Intensive Care Med 2010

21 Harmonizing international trials of early goal-directed resuscitation for severe sepsis and septic shock: methodology of ProCESS, ARISE, and ProMISe Intensive Care Med October Se plantean 3 estudios independientes multicéntricos, randomizados, con fondos públicos apoyados por los gobiernos: En USA ProCESS: protocolized care for early septic shock; (primer paciente incluído en Marzo 2008), 3 Grupos En Australasia ARISE: Australasian resuscitation in sepsis evaluation; (primer paciente en Octubre de 2008), 2 Grupos En UK ProMISe: protocolised management in sepsis; (primer caso en Febrero de 2011) 2 Grupos

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23 A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014

24 A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOREARLY SEPTIC SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014

25 A RANDOMIZED TRIAL OF PROTOCOL-BASED CARE FOR EARLY SEPTIC SHOCK. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014

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27 GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014

28 GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014

29 GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014

30 GOAL-DIRECTED RESUSCITATION FOR PATIENTS WITH EARLY SEPTIC SHOCK. The ARISE Investigators. N Engl J Med 2014

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32 Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock. The ProMISe Investigators. N Engl J Med 2015

33 COMPARACION DE LOS PRINCIPALES ENSAYOS RESPECTO A MORTALIDAD Y ACTUACION EN LAS PRIMERAS 6 HORAS 0-6 HORAS Rivers ProCESS ARISE ProMISe EGDT Standard EGDT PBS Standard EGDT Standard EGDT Standard APACHE II 21.4 ± ± ± ± ± ± ± ± ± 7.1 Fluidos (ml) ml/kg Transfusión (%) 4981 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± Norad (%) Dobut (%) Mortalidad (%)* 2022 ± *Mortalidad en Rivers hospitalaria, en ProCESS a 60 días, en ARISE y ProMISe a 90 días

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35 POR QUE OBTENEMOS UNOS RESULTADOS TAN DIFERENTES ENTRE EL RIVERS ORIGINAL Y LOS NUEVOS ESTUDIOS ProCESS, ANZIS y ProMISe? La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes ingresados en UCI por sepsis grave o shock séptico se ha ido reduciendo aproximadamente un 1% anual a lo largo de las últimas 2 décadas, con mayor mejoría tras la introducción de la SSC. Los estudios unicéntricos con pocos casos tienden a sobreestimar los resultados que no se reproducen en estudios multicéntricos grandes. Estos estudios comparan un protocolo rígido con un estándar muy bueno. La conclusión NO es que de lo mismo seguir un protocolo que hacer cualquier cosa, sino que da lo mismo seguir un protocolo que hacerlo muy bien sin protocolo.

36 CONOCIDO EL GASTO CARDIACO PODEMOS PREGUNTARNOS: 1.-SI EL PACIENTE NECESITA MAS VOLUMEN 2.-SI RESPONDERA MEJORANDO EL GC A UNA CARGA DE VOLUMEN

37 PARAMETROS DINAMICOS Más precisos para identificar hipovolemia y la respuesta a fluidos Son alteraciones de la precarga inducidas por la ventilación y su influencia en: -PVC -TA: Variación de la Presión Sistólica (SPV) -Presión de pulso: Variación de la Presión de Pulso (PPV) -Volumen sistólico: Variación de Volumen Sistólico (SVV) Válidos en Ventilación mecánica sin esfuerzo inspiratorio Interferidos por: -PEEP -FR -Volumen Tidal -HTP -Aumento de PIA -Uso de Catecolaminas

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39 INSPIRACION VENTILACION MECANICA VENT ESPONTANEA OJO A UN AUMENTO DEL DELTA UP EN INSPIRACION PUEDE SUGERIR FALLO VI Y NO HIPOVOLEMIA Precoz Delta up: VS y TA: Aumento de precarga de VI y Disminución de postcarga Enseguida Delta down: VS y TA Precoz Delta up: VS y TA: Enseguida Delta down (suave): VS y TA VVS = (VSmax VSmin) / VS medio

40 En ventilación mecánica, los pacientes con una Variación de Presión Sistólica >10 mmhg responderán a nueva carga de volumen. PRECARGA NO ES EQUIVALENTE A RESPUESTA A FLUIDOS

41 Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill Monnet X. Crit Care Med pacientes en ventilación mecánica (31 con esfuerzos respiratorios espontáneos) Aortic blood flow (eco doppler) Presión de pulso La variación del flujo aórtico al elevar la EEII predijo mejor la respuesta a volumen que la VPP Habitualmente elevar 45 con tronco en supino durante 3-4 minutos

42 Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill Monnet X. Crit Care Med pacientes en ventilación mecánica (31 con respiración espontánea) EN 19 CASOS EN RITMO SINUSAL Y CON ESFUERZOS RESPIRATORIOS ESPONTANEOS: ü La VPP no fue diferente entre respondedores (8) y no respondedores (11) ü VPP 8% predijo respuesta a fluidos con S 88% y E 46% ü VPP 12% la predijo con S 75% y E 46%

43 65-70 mmhg mmhg

44 HIGH VERSUS LOW BLOOD-PRESSURE TARGET IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK. Asfar P et al. N Engl J Med 2014

45 HIGH VERSUS LOW BLOOD-PRESSURE TARGET IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK. Asfar P et al. N Engl J Med 2014

46 RECOMENDACIONES 2012 RECOMENDACIONES 2016 B.SCREENING Y MEJORA CONTNUADA 1.Screening rutinario de potenciales infectados graves para aplicar terapia precoz (1C) 2.Esfuerzo de mejora continuada hospitalaria en SG (UG) B.SCREENING Y MEJORA CONTNUADA 1.Recomiendan que los hospitales tengan un programa de mejora para sepsis incluyendo la detección de los graves y alto riesgo (BPS)

47 RECOMENDACIONES 2012 RECOMENDACIONES 2016 C. DIAGNOSTICO C. DIAGNOSTICO 1.Cultivos antes de dar abs si no lo retrasa > 45 min (1C). 2 sets de HC (aerobio/anaerobio) y al menos 1 tomado pinchado (1C) 2.1,3-B-D-glucano (2B), manano-antimanano (2C) si está disponible para diferenciar candidiasis invasora como causa de infección 3.Estudios de imagen precoces para confirmar el foco (UG) 1.Cultivos apropiados (incluyendo sangre x 2) antes de iniciar ab ante sospecha de SG o SS si eso no retrasa en inicio de los abs (BPS)

48 RECOMENDACIONES 2012 RECOMENDACIONES 2016 D.ANTIMICROBIANOS 1.Antimicrobianos en la primera hora en shock (1B) y en sepsis grave (1C) 2.Empírico de amplio espectro con 1 ó mas (1B) 3.Reconsiderar desescalar diariamente (1B) 4.Usar PCT para discontinuar (2C) 5.Combinar en neutropénicos con sepsis grave y ante gérmenes difíciles de tratar Acineto, Pseudomonas (2B) En fallo respiratorio y shock séptico por Pseudomonas betalactámico amplio espectro + aminoglic o fluoroquinolona (2B). Combinar betalactámico y macrólido en shock por S. peumoniae (2B) D.ANTIMICROBIANOS 1.Antimicrobianos en la primera hora en sepsis grave y shock (1B) 2.Empírico de amplio espectro con 1 ó mas (1B) 3.Reducir ab tras conocer patógeno (BPS) 4.No mantener abs profilácticos en no infectados (BPS) 5.Dosis basadas en PK/PD (BPS)

49 RECOMENDACIONES 2012 RECOMENDACIONES La terapia empírica combinada no debe prolongarse mas de 3-5 días. Desescalar al conocer germen (2B) 7.Duración de 7-10 días excepto en respuesta clínica lenta, foco no drenable, bacteriemia por SA, algunos hongos o virus o déficit inmunológicos incluyendo neutropenia (2C) 8.Antivirales precoces en infección viral con sepsis grave o shock (2C) 9.No usar abs en casos de estados inflamatorios no infecciosos (UG) 6.Terapia combinada empírica (2 abs de 2 familias) en shock séptico (2C) 7.No usar terapia combinada rutinaria mantenida incluso en bacteriemia y sepsis sin shock (2C). No afecta a la combinación para ampliar espectro. 8.No usar terapia combinada rutinaria en la sepsis o bacteriemia neutropénica (1B). No afecta a la combinación para ampliar espectro. 9.La terapia combinada en shock debería desescalarse en los primeros días si hay mejoría. Tanto la dirigida como la empírica (BPS). 10.De 7-10 días para la mayoria de SG y SS (2C) 11.Mas prolongado en respuesta lenta, foco no drenable, bacteriemia por SA, algún hongo, virus e inmunodeprimidos (2C) 12.Cursos mas cortos si rápida respuesta en focos controlados de abdomen o urinaria incluso pielonefritis no complicada (2C)

50 RECOMENDACIONES 2012 RECOMENDACIONES Valoración diaria de desescalar (BPS) 14.PCT puede servir para acortar (2C) 15.PCT puede servir para suspender del empírico si no se confirma infección (2C)

51 RECOMENDACIONES 2012 RECOMENDACIONES 2016 E.CONTROL DEL FOCO 1.Considerar el control del foco anatómico tan pronto como se pueda o excluirlo interviniendo en las primeras 12 horas tras el diagnóstico si es posible (1C) 2.Si el foco es pancreatitis infectada mejor retrasar la intervención (2B) 3.Cuando el control del foco debe hacerse en alguien muy grave debe usarse el procedimiento menos agresivo (UG) 4.Si un dispositivo intravascular es el posible foco debe retirarse pronto tras la inserción de otro (UG) E.CONTROL DEL FOCO 1.Considerar el control del foco anatómico tan pronto como se pueda o excluirlo interviniendo tan pronto como sea posible tras el diagnóstico (BPS) 2.Retirar los dispositivos intravasculares posibles focos de infección tras establecer otro (BPS)

52 IMPACT OF SOURCE CONTROL IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Martínez ML, Ferrer R, Torrents E et al. Crit Care Med 2017

53 IMPACT OF SOURCE CONTROL IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Martínez ML, Ferrer R, Torrents E et al. Crit Care Med 2017

54 RECOMENDACIONES 2012 RECOMENDACIONES 2016 G.DROGAS VASOACTIVAS G.DROGAS VASOACTIVAS 1.Iniciar vasopresor para TAm 65 mmhg (1C) 2.Noradrenalina de primera elección (1B) 3.Adrenalina (añadida o en lugar de Norad) si se necesita otro agente para mantener adecuada TA (2B) 4.Vasopresina 0.03 U/min se puede añadir a NA para mejorar TAm o bajar NA (UG) 5.No se recomienda dosis bajas de vasopresina como único vasopresor de inicio y las dosis > U/min se deben reservar (UG) 6. Dopa como vasopresor alternativa a la NA solo en pacientes seleciionados con bajo riesgo de arritmias y bradicardia relativa o absoluta (2C) 1.Noradrenalina de primera elección (1B) 2.Añadir vasopresina hasta 0.03U/min (2B) o Adren (2C) a la NA para lograr TAm objetivo o añadir vasopresina (hasta 0.03 U/min) para para bajar la NA (2B) 3.Dopa como vasopresor alternativa a la NA solo en pacientes selecionados con bajo riesgo de arritmias y bradicardia relativa o absoluta (2C)

55 RECOMENDACIONES 2012 RECOMENDACIONES No se recomienda Fenilefrina excepto en algunas circunstancias como NA induce arritmias, GC alto y TA baja persistentemente o rescate en hipota refractaria a NA/DBT y bajas dosis de vasopresina (1C) 4.No usar dopa para protección renal (1A) 8.No usar dopa para protección renal (1A) 5.Usar DBT en pacientes en que persiste hipoperfusión con adecuado volumen intravascular y vasopresor (1C) 9.Canalizar arteria en quienes tienen vasopresores (UG) 10.Un intento de DBT hasta 20 mcg/kg/min puede añadirse o darse si hay disfunción cardiaca o persiste hipoperfusión con adecuado volumen intravascular y TAm (1C) 11.No elevar IC a valores supranormales (1B) 6.Canalizar arteria en quienes requieren vasopresores (2D)

56 MUCHAS GRACIAS la mayor oportunidad para mejorar el pronóstico de los pacientes en los próximos 25 años vendrá no del descubrimiento de nuevas terapias, sino de aprender a hacer un uso más efectivo de las ya existentes Pronovost PJ, Nolan T, Zeger S, Miller M, Rubin H. How can clinicians measure safety and quality in acute care? Lancet. 2004;363: