RESUMEN. Palabras clave: epilepsia, encefalopatía epiléptica, espasmos epilépticos, niños, síndrome de West.

Transcripción

1 RESUMEN Introducción: El síndrome de West (SW) constituye un tipo de epilepsia con un pronóstico evolutivo generalmente sombrío. Los estudios evolutivos en series cubanas son escasos. Objetivo: Determinar la evolución clínica de niños con SW, atendidos en el Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN) entre abril del 2010 y mayo del Diseño Metodológico: Se trata de un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, revisaron las historias clínicas de los pacientes con SW, atendidos en el INN entre abril de 2010 y mayo de Se recopilaron variables sociodemográficas: sexo y edad al ingreso; de la epilepsia: tipo de espasmo epiléptico (EE), desarrollo psicomotor previo al debut de las crisis, examen físico neurológico, otro tipo de crisis previo a los EE, edad de debut de EE, presencia de patrón hipsarrítmico, etiología; y evolutivas: control de las crisis, aparición de otro tipo de crisis, desaparición de la hipsarritmia, presencia de retraso del neurodesarrollo. Resultados: De los 31 pacientes con SW, 20 varones (64,5%), edad media de debut (5,5 +/- 4,3 meses; rango, 1 a 25 meses); y edad media de última evaluación 29,8 +/- 21,8 meses (rango de 6 a 84 meses). Predominaron los casos sintomáticos, 19 (61%). El control de los EE se logró en 6 de 11 casos criptogénicos (54%), y en 4 de 15 casos sintomáticos (27%). El retraso del neurodesarrollo se constató en 23 de 26 pacientes (88,5%). Conclusiones: Se evidenció una relación entre la etiología y la evolución, con más tendencia al control de los EE y la desaparición de la hipsarritmia en los casos criptogénicos. Palabras clave: epilepsia, encefalopatía epiléptica, espasmos epilépticos, niños, síndrome de West. 1

2 INTRODUCCIÓN Los espasmos epilépticos (EE) son un tipo específico de crisis de la infancia y la niñez temprana. Es un desorden significativo debido a su fuerte asociación con el retraso de neurodesarrollo o su regresión que afecta al % de los niños afectados, la proporción de mortalidad es alta, la epilepsia es refractaria al tratamiento convencional, y presenta sensibilidad a la terapia hormonal. 1, 2 Una de las formas de presentación de la epilepsia de comienzo en la infancia temprana, cuya aparición se relaciona con la edad y que en sí misma se considera un síndrome electroclínico es el síndrome de West (SW); constituyendo un grupo heterogéneo de condiciones que comparten la triada clínica de espasmos epilépticos, deterioro del neurodesarrollo y patrón de hipsarritmia en el electroencefalograma (EEG). 3 El SW se presenta en niños entre 6 y 12 meses de edad con un pico de inicio de los EE entre los 4-6 meses de edad. La incidencia promedio del SW es de aproximadamente 0,31 (rango 0,05 0,60) por cada nacidos vivos. 4 Las crisis de EE se caracterizan por una contracción brusca más frecuente bilateral y simétrica de los músculos del cuello, tronco y miembros. Se acompañan de una breve afectación de la conciencia. Pueden ser en flexión, extensión o mixtos. Usualmente se presentan en series, grupos o salvas. 5 A veces ocurren espasmos aislados. Las series o salvas se manifiestan varias veces al día, y son características al despertar o antes de dormir. Son raras durante el sueño. Es posible observar manifestaciones autonómicas asociadas a la crisis: rubicundez, dilatación pupilar y sudoración. 2 2

3 Numerosos niños muestran retardo del neurodesarrollo, aunque en algunos no se detecta afectación del mismo previo al comienzo de las crisis. La etapa de comienzo de los EE ocurre en la mayoría de los pacientes entre los 3 y 6 meses de edad, y un segundo pico entre los 6 y 8 meses. Es menos frecuente la aparición de las crisis después del año de edad. Los espasmos se acompañan a veces de risa y una expresión de susto. Pueden ser precedidos o acompañados por crisis focales, atónicas o tónicas. 6, 7 La discapacidad cognitiva que se presenta en el 90% de los casos afectados puede ser de diversos grados. Uno de sus aspectos clínicos más sobresalientes se centra en la magnitud de las consecuencias que produce, en el orden del neurodesarrollo, este tipo peculiar de síndrome epiléptico. 8 El pronóstico, aunque generalmente grave, resulta incierto dada las peculiaridades evolutivas de esta entidad y debido a la multiplicidad de sus bases patológicas. 8 El tratamiento del SW ha sido evaluado en el 2004 y el 2012 por la Academia Americana de Neurología (AAN), y en una revisión sistemática de Cochrane en el Las conclusiones estaban limitadas por la metodología global de los estudios disponibles. La falta de adhesión a las definiciones de caso estandarizadas y las medidas del resultado eran un problema con muchos estudios. 9 Como resultado, aún quedan muchas preguntas con respecto al mecanismo, el fármaco óptimo, la dosificación, la duración de terapia, y la importancia de iniciación puntual de tratamiento después de la aparición de los EE. 9 3

4 EL SW es una encefalopatía epiléptica considerada como una enfermedad compleja, pudiendo llegar a una discapacidad, lo que conlleva a una enorme repercusión social y económica. 10 En Cuba los estudios sobre el este tipo de epilepsia son escasos y no se disponen de estimados seguros de la frecuencia de la enfermedad y se carecen de datos confiables sobre la misma. El incremento de la calidad de vida en la población, el desarrollo de herramientas para el asesoramiento genético, el desarrollo de las especialidades médicas, el mejoramiento de los servicios de salud y educación, que incluyen la rehabilitación, motivan al continuo esfuerzo por el dominio de la enfermedad y la posibilidad de incorporar a los afectados a las actividades estudiantiles, laborales y sociales. 3 Por todo lo expuesto con anterioridad, se hace imprescindible llevar a cabo una investigación para determinar el comportamiento del SW en un grupo de niños con este síndrome atendidos en el Instituto de Neurología y Neurocirugía, con vistas a poder planificar mejor los recursos humanos y materiales destinados a la atención de estos pacientes. 4

5 Problema Científico Cuáles son las principales características clínicas y cómo evolucionan los pacientes con Síndrome de West atendidos en el Servicio de Neurología Infantil del Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN)? 5

6 MARCO TEÓRICO I. Concepto El síndrome de West (SW) es uno de los tipos de encefalopatías epilépticas reconocidas. Es definida por una tríada de espasmos epilépticos, hipsarritmia y retardo o regresión del desarrollo psicomotor. 11, 12 Los espasmos epilépticos fueron originalmente descritos por el Dr. West en el año 1841, cuando escribió una carta a Lancet sobre eventos clínicos que observó en su hijo de 4 meses de edad, a los que se refirió como una forma peculiar de convulsión infantil. 13 El síndrome de West es una epilepsia dependiente de la edad, que frecuentemente se presenta en el primer año de vida con episodios de espasmos que normalmente ocurren en racimos. Presenta características típicas en el electroencefalograma, con ondas caóticas y de alto voltaje, interictales, patrón conocido como hipsarritmia. Cuando debutan estos espasmos en los niños, ya algunos casos presentan un desorden neurológico cerebral con repercusión en el neurodesarrollo. 14 El grupo de estudio West Delphi siguiendo el consenso de 31 médicos de 15 países, elaboraron criterios diagnósticos para los espasmos epilépticos basado en las signos clínicos. 12, 15 El grupo concluyó que el resultado clínico primario, nombrado libre de espasmos, debía definirse por la ausencia de espasmos dentro de los 14 días de comienzo de tratamiento, y 28 días consecutivos, o más, del último espasmo. El resultado electroclínico primario fue definido por el cese de los espasmos con resolución de la hipsarritmia. 12,15 6

7 El grupo definió a los espasmos epilépticos como una característica fundamental dentro de la triada que conforma al SW. Su reporte mantiene un estándar para reportes modificados y rasgos atípicos de hipsarritmia. También sugieren un grupo de características básicas y resultados que deben informarse en los ensayos clínicos de pacientes con espasmos epilépticos, y proponen una definición estándar de recaída. Sin embargo, no han alcanzado un consenso para definir la hipsarritmia El patrón electroencefalográfico de hipsarritmia fue descrito por Gibbs y Gibbs en el año 1952 y se caracteriza por: puntas y ondas lentas de gran amplitud, desordenadas, que varían de un momento a otro tanto en duración como en localización. 16, 17 II. Epidemiología La incidencia de SW varía de 2 a 3,5 por nacidos vivos y representa el 13-45,5 % de las epilepsias de la infancia. 18 La mayoría de los casos se presenta a una edad pico de ataque entre 3 y 7 meses; y el 90% se presenta en el primer año de vida. La aparición de los EE después de 18 meses es rara, aunque se han reportado hasta 4 años de edad. 19, 20, 21 En Eslovenia en periodo de estudio de 11 años, se reporta una incidencia de 2,06 por cada nacidos vivos, con una incidencia anual que oscila entre 1,0 y 3,2 por cada nacidos vivos. 22 En Georgia, la incidencia era 2,9 por nacidos vivos entre 1975 a La prevalencia entre niños de 10 años es de 2,0 por ; la más baja 7

8 prevalencia que incidencia probablemente refleja la mortalidad sustancial en este tipo de epilepsia. 23 En un estudio en Canadá que incluyó a 75 pacientes, los rangos de incidencia anual y a los 5 años variaron. Durante dos períodos consecutivos (1979 a 1992 y 1993 a 1998), la incidencia media anual estimada disminuyó de 3,31 a 1,73 por cada nacidos vivos. 24 El síndrome de West aparece en niños de todos los grupos étnicos, y los varones son ligeramente más afectados que las niñas con una proporción de 60:40. Mientras otros estudios encuentran que afecta por igual a ambos sexos. 25 III. Etiología La clasificación del SW está evolucionando. Tradicionalmente, se clasifica como sintomáticos y criptogénicos: 26, 27 Pacientes con SW sintomáticos tienen una etiología conocida y/o retraso significativo en el neurodesarrollo. Pacientes con SW criptogénicos tienen una etiología desconocida y un desarrollo normal del neurodesarrollo en el momento de la aparición del espasmo. El grupo de trabajo para la Clasificación y Terminología de la Liga Internacional contra la epilepsia (ILAE) propuso agregar un grupo idiopático. Esta categoría incluye a los pacientes con desarrollo normal a la aparición de los espasmos, 8

9 examen físico y neuroimágenes normales; y un modelo de hipsarritmia sin las anormalidades epileptiformes focales. 26, 27 La proporción de categorías etiológicas del SW varía entre los estudios. Esta amplia gama es el resultado del uso de diferentes definiciones, la edad temprana al diagnóstico cuando los estados del neurodesarrollo pueden ser difíciles de evaluar, y el aumento en el uso de estudios de neuroimágen que revelan una causa subyacente en la mayoría de los casos. 28 En un informe de las provincias canadienses de Nova Scotia y Prince Edward Island de 1978 a 1998, la proporción de categorías etiológicas era 68 % para los sintomáticos, 24 % criptogénicos y 8 % para los casos idiopáticos. 20 Sin embargo, en una serie de 140 pacientes afectados cuya evaluación incluía la tomografía computarizada (TAC), la imagen por resonancia magnética (IMR), y/o la tomografía de emisión de positrón (PET), el 96 % de los casos eran clasificados como sintomáticos. La evaluación médica de estos pacientes era algo más extensa que lo que habitualmente se realiza en hospitales generales, por lo que es poco probable que los casos sintomáticos sean tan abrumadoramente altos en la mayoría de las series estudiadas. 28 En un estudio prospectivo y multicéntrico del Consorcio Nacional de los Espasmos epilépticos, se estudiaron 251 infantes, y se identificó una causa en 161 pacientes (64 %). Las causas más comunes identificadas fueron estructurales-adquiridas (22 %), genéticas (14 %), estructurales-congénitas (11 %), genética-estructural (10 %), metabólica (5 %), e infecciosa (2 %). 29 9

10 La evaluación clínica y la IMR proporcionaron un diagnóstico específico en 55 % de los infantes. Estos resultados dan énfasis a la importancia de la evaluación clínica inicial y a la IRM en la evaluación de casos nuevos con SW, seguido por la comprobación genética y metabólica, si ninguna etiología se identifica. 29 Grupo Sintomático Constituye el grupo más frecuente. Kurokawa y cols. 30, lo encontraron en el 45,7 % de su serie, Lombroso 31 en el 59 % de sus pacientes, Ohtahara y cols. 32, en el 63,4 % y Matsumoto y cols. 33, en el 67 % de sus casos. El SW sintomático es el resultado de un trastorno demostrado del sistema nervioso central. Uno o más factores etiológicos pueden identificarse en la mayoría de casos (60 a 70 %). La evaluación continua con neuroimágen y PET puede aumentar esta proporción hasta el 90 %. 34, 35 El tiempo crítico del daño al sistema nervioso central ocurre típicamente en el período prenatal, perinatal, o postnatal temprano. La anormalidad prenatal más común es la malformación del SNC. Otros transtornos incluyen desórdenes genéticos, neurocutáneos, errores innatos del metabolismo, e infecciones intrauterinas. 36 Período Prenatal Malformaciones del SNC: la displasia cortical es el desorden más común, se estima que constituye el 30 % de las causas prenatales con SW 26. Otras malformaciones de SNC que pueden producir EE son: la disgenesia cerebral (ej: el síndrome de Aicardi), la lisencefalia (ej: el síndrome de Miller-Dieker), la 10

11 holoprosencefalia, y la hemimegalencefalia. Casi todos los pacientes con el síndrome de Miller-Dieker y el síndrome de Aicardi presentan EE. 37 Síndrome de Miller-Dieker: Se produce como consecuencia de un transtorno de la migración neuroblástica durante el desarrollo del SNC, produciendo la lisencefalia. Otros rasgos característicos de este síndrome incluyen retraso del crecimiento, microcefalia, anormalidades craneofaciales como el surco bitemporal, micrognatia, anomalías de la oreja y la nariz; defectos renales y cardíacos, así como anomalías neurológicas como hipotonía, espasmos epilépticos, y retraso mental. La mayoría de los pacientes con este desorden tiene una delección del gen localizado en el cromosoma 17p , 39, 40 Síndrome de Aicardi: Es un trastorno con una herencia dominante ligada al cromosoma X, solo observado en niñas, dado que en los varones es una condición letal. El síndrome se caracteriza por espasmos epilépticos (usualmente la forma de presentación), agenesia del cuerpo calloso, corioretinopatía, anomalías vertebrales y retraso mental severo. Los pacientes típicamente desarrollan crisis focales antes los 3 meses de edad; cuando aparecen los EE, estos suelen ser asimétricos. El electroencefalograma muestra a menudo una hipsarritmia asimétrica. 41, 42 Hemimegalencefalia: Se caracteriza por el aumento de volumen en un hemisferio cerebral, con una estructura cortical anormal en el lado afectado. Más de la mitad de los pacientes desarrollan a menudo EE

12 Complejo Esclerosis Tuberosa (CET): Es un trastorno neurocutáneo frecuentemente asociado con EE y representa entre el 10 y 30% de todas las causas prenatales de SW, que se presentan en hasta el 68% de los casos con CET. La incidencia real de CET en los niños con SW puede ser aún más alta porque las características clínicas de esta enfermedad pueden aun no estar presentes al momento del debut de los EE. 44, 45 En general, los pacientes con CET y SW tienen una evolución desfavorable caracterizada por epilepsia fármaco-resistente y trastorno cognoscitivo severo. En un reporte, el desarrollo era normal en sólo el 16 % de 24 niños con CET y SW. 45 Otra serie de 50 niños reporta discapacidad intelectual en el 64 % de los casos. 46 Los factores de riesgo para el retraso mental incluyen, una duración prolongada del SW, un tiempo prolongado desde el inicio del tratamiento hasta el cese de los EE, y pobre control de las crisis después del inicio del tratamiento. 46 Otros trastornos neurocutáneos: El síndrome del nevus linear sebáceo, incontinencia pigmenti, síndrome de Ito, y la neurofibromatosis tipo I (NF1) frecuentemente presentan SW. Los pacientes con NF1 y EE generalmente tienen espasmos simétricos, la hipsarritmia es típica en el EEG y ningún rasgo focal. Comparado con la combinación de CET y EE, los pacientes con NF1 presentan una mejor evolución, con resolución de los EE tras el tratamiento en el 87 % de los casos. 47 Anormalidades cromosómicas: Representan el 15% de las etiologías prenatales con SW. El Síndrome de Down es la más frecuente. 47 En una serie 12

13 de 350 niños con síndrome de Down, 28 (8 %) tenían epilepsia; 13 de ellos con SW. 48 En general, en estos pacientes existe afectación del neurodesarrollo. 49 Otras anormalidades cromosómicas asociadas a SW incluyen la duplicación 18q, duplicación 7q, así como la delección del gen de MAGI2 en el cromosoma 7q11.23-q21.11, y la trisomía parcial 2p. 50 Otras mutaciones genéticas: Se han descubierto genes específicos asociados a los EE, que incluyen aquellos que codifican para las proteínas FOXG1, la proteína STXBP1, la CASK, ALG13, PNPO, y ADSL. 51,52,53,54 Errores innatos del metabolismo: Pueden asociarse a SW. En los países donde la fenilcetonuria (PKU) no se detecta por pesquisa recién nacidos, los EE son una manifestación común de este desorden. En un informe de Beijing, China, el SW ocurrió en 62 de 503 pacientes con PKU (12 %). 55 En esta serie, el diagnóstico de PKU se realizó en los pacientes con edades entre 4 meses a 7 años de edad, los EE ocurrían antes del diagnóstico en la mayoría de los casos. La intervención dietética redujo la frecuencia de espasmos y mejoró el resultado cognoscitivo. 56 El SW ha sido asociado con más de 25 desórdenes metabólicos. 57 Éstos incluyen la deficiencia de dihydropteridine reductasa 58, Enfermedad de Menkes 59, 60, la deficiencia de Piruvato Deshidrogenasa 61, Deficiencia de Citocromo C oxidasa (el síndrome de Leigh) 62, histidinemia 63, la deficiencia de piridoxina, y los trastornos del ciclo de la urea

14 Infecciones congénitas: El SW pueden ocurrir en los infantes con infecciones congénitas que afectan el SNC. Entre las infecciones prenatales más frecuentes se encuentran la toxoplasmosis, la sífilis, y el citomegalovirus. 65 Período perinatal Los EE pueden asociarse con los daños perinatales, incluidos la encefalopatía hipóxico-isquémica y la hipoglicemia neonatal. 66 En una serie de 32 pacientes con EE y una historia de daño perinatal, 15 tenían lesiones porencefálicas, 12 tenían leucomalacia periventricular, y 5 atrofia cerebral bilateral difusa. 67 La relación entre EE y el nacimiento pretérmino es incierta. En los niños con EE, la proporción de bajo peso al nacer es aproximadamente tres a cuatro veces mayor que en la población general, aunque la proporción de prematuros es similar. Esto puede ser porque los EE son más probables que ocurran en infantes pequeños para su edad gestacional, no así con los pretérminos de peso adecuado. 68 Período postnatal El SW se ha atribuido a injurias postnatales entre el 15 % y 67 % de los casos de series con este tipo de crisis. Las causas más frecuentes en este período incluyen: lesión traumática, asfixia, tumores, e infecciones del SNC, incluyendo meningitis bacteriana y la encefalitis viral. En una revisión bibliográfica, estos eventos ocurrieron típicamente dentro del primer año de vida, pero se reportó a edades tardías como a los 31 meses. La latencia entre el daño y la aparición de los EE va desde 1,5 a 11 meses

15 Sin embargo, existen casos poco frecuentes en los que los EE aparecieron tras un evento más tardío, como los casos de dos niños con desarrollo previamente normal que desarrollaron EE a los 20 y 34 meses de edad respectivamente después estar cerca de ahogarse. 69 Grupo Criptogénico Una propuesta de la ILAE en el 2001 recomendó el uso del término "probablemente sintomático" en lugar del muy utilizado criptogénico. 27 Con estos términos sinónimos se clasifican a los pacientes con SW en quienes se presumen que puedan tener una causa sintomática, pero la misma no puede ser demostrada. Tradicionalmente, los criterios para SW criptogénicos son: 70 o Desarrollo normal antes del inicio de espasmos simétricos. o Ningún otro tipo de crisis. o Examen físico normal. o TAC e IRM normales. o Recurrencia de hipsarritmia entre los espasmos consecutivos de un racimo. o Falta de cualquier anormalidad focal en el EEG interictal o ictal. La proporción de pacientes afectados con SW criptogénicos oscila entre 4 y 42 % 71. Los pacientes con este tipo de SW parecen tener un mejor pronóstico que los casos con etiología sintomática. Grupo Idiopático Un Taller de la ILAE propuso la adición de este grupo. Esta categoría incluye a los pacientes con un desarrollo normal, examen físico y estudios de 15

16 neuroimágenes normales; y un patrón de hipsarritmia sin anormalidades epileptiformes focales. 27 Se presume que estos síndromes tienen una base genética. Los estudios que han clasificado al SW en sintomáticos y criptogénicos, incluyen este grupo de pacientes en la última categoría. IV. Manifestaciones Clínicas El síndrome de West se inicia en la mayoría de los niños durante el primer año de vida, lo cual ocurre en hasta el 90 % de los casos. La incidencia máxima de debut de las crisis (50 a 77%) está entre los tres y siete meses de edad; el inicio después de 18 meses es raro. 72, 73 Los espasmos epilépticos pueden involucrar los músculos del cuello, tronco, y extremidades. Son simétricos y sincrónicos, pero puede haber variantes clínicas. Ocurren típicamente dos fases de actividad muscular. La primera fase consiste en contracciones musculares súbitas y breves de uno o más grupos musculares. 74 La fase inicial se sigue por una fase tónica más larga. La contracción inicial dura menos de dos segundos. La fase tónica que sigue es menos intensa, normalmente dura de dos a diez segundos. A menudo, la contracción dura menos de 0.5 segundos y ocurre sin una fase tónica. 74 Se han caracterizado tres tipos clínicos de espasmos. En un estudio de 5042 crisis de EE, en 24 pacientes, los espasmos fueron clasificados de flexores en el 33,9 %, extensores en el 22,5 %, y mixtos (flexor-extensor) en el 42,0% de los casos. La mayoría de los pacientes tiene más de un tipo de espasmo

17 Los espasmos flexores consisten en la flexión súbita del cuello, tronco, brazos, y piernas, y contracción de los músculos abdominales. Esta última puede ser tan severa como para causar el movimiento del torso hacia la cintura. La intensidad de las contracciones y el número de grupos de músculos involucrados varía en los diferentes ataques. Los espasmos extensores consisten en extensión abrupta del cuello y tronco, con abducción de los brazos o piernas. Los espasmos mixtos flexor-extensores normalmente consisten en flexión del cuello, tronco, y brazos, y extensión de las piernas. Menos frecuentemente, involucran flexión de las piernas y extensión de los brazos. V. Pronóstico El pronóstico global de los niños con SW es malo. Los rangos de mortalidad varían desde un 3 a 33%. 76, 77 Otros resultados adversos incluyen epilepsia intratable y retraso del neurodesarrollo, desde moderado a severo. Los espasmos clínicos desaparecen a los tres años de edad en aproximadamente la mitad de los niños con EE y raramente persisten después de los cinco años de edad. La hipsarritmia también tiende a resolverse con el crecimiento. 78, 79 En conjunto, el 50 a 90 % de los pacientes desarrollan otro tipo de crisis. En general, los pacientes con SW sintomáticos tienen más probabilidad de desarrollar otro tipo de crisis que los pacientes con SW criptogénico en una relación de 57,5 % vs 35,3%. 78, 79 17

18 Se ha observado que el control de las crisis es más favorable en los casos criptogénicos que en los sintomáticos, y en aquéllos con un inicio más temprano de los espasmos (<4 meses vs 4 a 8 meses vs 8 meses). 80 Un factor importante que influye en el pronóstico, es la etiología. El pronóstico es mejor en los casos idiopáticos y criptogénicos. El pronóstico del SW idiopático es favorable con desaparición de las crisis y un desarrollo psicomotor normal. 81, 82 Se ha descrito, que en pacientes en los cuales se evidenció, mediante la tomografía por emisión de positrones (PET), disminución del metabolismo de la glucosa en ambas regiones temporales, presentaron un pronóstico desfavorable a largo plazo y la mayoría manifestaron signos de autismo. 83 Se ha señalado que zonas de hipoperfusión multifocal, evidenciados mediante la tomografía computadorizada por emisión de fotón único (SPECT), en pacientes con síndrome de West sintomático, pueden indicar un pronóstico desfavorable. 84 Hattori 85 ha referido la remisión espontánea de los espasmos en el síndrome de West. Este autor señaló que de los pacientes que mostraron remisión espontánea, en el 86 % de los casos, ésta fue precedida por infecciones virales entre las cuales predominó el exantema súbito. VI. Tratamiento Las principales opciones de tratamiento del SW incluyen la terapia hormonal, principalmente la Corticotropina (ACTH), y los fármacos antiepilépticos, principalmente la Vigabatrina. La Piridoxina se ha usado a menudo como 18

19 primera línea de tratamiento en Japón, aunque no hay ningún ensayo controlado aleatorizado de este medicamento. 86 Terapia Hormonal El mecanismo de acción de la ACTH y los glucocorticoides no es conocido. La administración de ACTH puede controlar los espasmos en los pacientes con supresión suprarrenal, sugiriendo que el efecto es independiente de la descarga de corticosteroides suprarrenales. ACTH: La ACTH se recomienda como el tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes. En cinco ensayos controlados aleatorizados de terapia de ACTH, la cesación de espasmos ocurrió en % de los casos, y el tiempo entre el inicio del tratamiento y la cesación de espasmos era 7 a 12 días. 87,88,89 En la mayoría de estos estudios, la respuesta a ACTH era mejor en los pacientes con etiología criptogénica. Las proporciones de la recaída fueron del 15 al 33 %. 90 Dos ensayos aleatorizados reportaron que la respuesta a bajas dosis era comparable a las dosis más altas y producía menos efectos colaterales. 91 En el más grande de los ensayos, 50 pacientes con reciente diagnóstico de SW fueron asignados para recibir, al azar, altas o bajas dosis de ACTH. Los grupos obtuvieron similar proporción de recaída y respuesta al tratamiento, que fue evaluada por el cese de los espasmos y la desaparición de la hipsarritmia, encontrándose una proporción de 50 y 58 % para el grupo de altas dosis y bajas dosis respectivamente

20 La hipertensión ocurrió más a menudo en el grupo de alta dosis con una proporción de 31% contra 4 % del grupo de bajas dosis; otros efectos colaterales fueron similares entre los grupos. Otros estudios retrospectivos también confirman la eficacia similar y menos eventos adversos en los que usaron dosis más baja. 92, 93 Glucocorticoides: Menos costoso, más fácil de administrar, se han sugerido los regímenes de la terapia hormonales como las alternativas eficaces potenciales a la ACTH. Los estudios han reportado otras terapias hormonales como prednisona, prednisolona, metilprednisolona, o dexametasona, que parecen controlar los espasmos en algunos pacientes. 94, 95 Varios pequeños ensayos controlados aleatorizados y otras investigaciones no randomizadas han comparado la ACTH y la prednisona (cada uno a diferentes dosis) para el tratamiento de EE. Los resultados han sido mixtos, con variaciones en la dosis, formulación, y resultados entre los ensayos, lo que hace difícil de tomar conclusiones firmes. 94, 95 Fármacos Antiepilépticos Vigabatrina: Puede ser eficaz como tratamiento inicial. 96, 97 Es un inhibidor irreversible de la GABA-transaminasa, que incrementa la concentración de GABA en el sistema nervioso central. 98 Fue aceptado por la FDA en el 2009 para el tratamiento de los espasmos epilépticos. La mayor experiencia con el uso de la vigabatrina como monoterapia inicial, proviene de un estudio retrospectivo de 250 niños con SW

21 En una serie de casos retrospectiva de 56 pacientes consecutivos, se trataron 21 casos con vigabatrina y 21 casos con ACTH. Se observó una proporción similar de pacientes libres de espasmos, con desaparición de la hipsarritmia. Las proporciones de recaída eran algo más altas en el grupo tratado con ACTH. Los resultados del neurodesarrollo al año eran similares. 100 Ácido Valproico: Los informes de tratamiento con el ácido valproico tienen resultados incoherentes. El ácido valproico puede beneficiar del 40 al 70 % de los pacientes que no responden a la ACTH. Sin embargo, la respuesta clara puede reflejar la historia natural de los EE, en lugar del efecto de tratamiento. 101 No existe ningún ensayo controlado del uso del ácido valproico para el tratamiento de los EE. En el estudio de Siemes, 102 la cesación de espasmos y resolución de hipsarritmia ocurrió entre el 73 y el 91 % de 22 niños, a seis meses del inicio del tratamiento. La mayoría respondió en dos semanas, pero el 23 % recayó, y un tercio desarrolló trombocitopenia. En otro estudio, el cese de los espasmos ocurrió en el 72 % de los niños a los tres meses de iniciado el tratamiento. 103 Zonisamida: Es un derivado de la sulfonamida. Su mecanismo de acción está relacionado con el bloqueo de los canales de sodio voltaje-dependiente y de calcio tipo C. 104 En una serie de casos, la zonisamida era eficaz en los pacientes sin respuesta a la piridoxina o ácido valproico. 105 Topiramato: Se probó en un estudio de 11 pacientes con EE refractarios. 106 Se utilizó una dosis inicial de 25 mg por día, además de su terapia actual. La dosis 21

22 se aumentó por 25 mg cada dos a tres días a un máximo de 25 mg/kg por día hasta que se controlaran los espasmos o la dosis tolerada máxima fuera alcanzada. Los espasmos se detuvieron y la hipsarritmia se resolvió en 5 de 11 pacientes. 107 Benzodiacepinas: Se incluye el nitrazepam, clonazepam, y diazepam, se han usado anecdóticamente. 9 Otros tratamientos Piridoxina: No existe ningún ensayo controlado aleatorizado de piridoxina para el tratamiento de espasmos epilépticos. Aunque se han informado infantes con el SW que responden al tratamiento con piridoxina a altas dosis (la vitamina B6, 30 a 400 mg diariamente). 9 Tratamiento Quirúrgico Aunque muchos pacientes con SW tienen anormalidades cerebrales difusas, algunos tienen una anormalidad estructural cortical focal que puede responder a la escisión quirúrgica. 108 El tratamiento quirúrgico es considerado en pacientes con SW refractarios al tratamiento médico, cuando hay regresión o detención del neurodesarrollo, y cuando no hay evidencia de daño cerebral difuso o de enfermedad degenerativa o metabólica. La cirugía no se debe considerar si la resección cortical crearía un nuevo déficit neurológico

23 OBJETIVOS Objetivo General Describir la evolución clínica de los pacientes con diagnóstico de Síndrome de West atendidos en el Servicio de Neurología Infantil del Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN) en el periodo de abril del 2010 a mayo del Objetivos Específicos Describir las principales características sociodemográficas y de la epilepsia en un grupo de niños con Síndrome de West. Determinar las causas más frecuentes de Síndrome de West en la serie estudiada Precisar la evolución clínica y electroencefalográfica en el grupo de pacientes estudiados. 23

24 DISEÑO METODOLÓGICO Tipo de Estudio Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de todos los niños ingresados en el Servicio de Neurología Infantil del Instituto Neurología y Neurocirugía (INN), durante el período comprendido entre abril del 2010 y mayo del 2017, con el diagnóstico al egreso de Síndrome de West (SW). UNIVERSO Y MUESTRA El universo estuvo constituido por los 31 pacientes que ingresaron en el servicio de neuropediatría del Instituto Neurología y Neurocirugía de Cuba, con diagnóstico de Síndrome de West al momento del alta, en el período de abril del 2010 a mayo del Se trabajó con todos los casos que cumplieron con los criterios de inclusión. Criterios de inclusión Se utilizaron los siguientes criterios de inclusión. Todos los niños hospitalizados en el Servicio de Neurología Infantil del INN entre abril del 2010 y mayo del 2017, con diagnóstico al egreso de SW. 24

25 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Variable Tipo Operacionalización Escala Definición Medida Resumen Edad Cuantitativa Continua En números Tiempo vivido en años cumplidos Media y desviación estándar Sexo Color de la piel Tipo de crisis precediendo a los EE Desarrollo psicomotor previo a EE Etiología Examen físico neurológico EEG Interictal Estudio de Neuroimágen Evolución Cualitativa nominal dicotómica Cualitativa nominal politómica Cualitativa nominal politómica Cualitativa nominal dicotómica Cualitativa nominal politómica Cualitativa nominal dicotómica Cualitativa nominal politómica Cualitativa nominal dicotómica Cualitativa nominal dicotómica Masculino Femenino Blanca Negra Mestiza Focal Generalizada Desconocida Normal Anormal Criptogénico Sintomático a: Esclerosis Tuberosa Encefalopatía HI Malformaciones Cerebrales Infecciones Anomalías Genéticas Errores Congénitos Metabólicos Otras Normal Anormal Si No No precisado Normal Anormal Supresión de espasmos epilépticos No supresión Según el sexo biológico determinado. Según color de la piel Según tipo de crisis epiléptica. Según desarrollo psicomotor Según origen de la enfermedad Según resultado a la exploración del paciente Según la presencia de hipsarritmia al momento del ingreso o diagnóstico. Según resultados imagenológicos. Según la evolución clínica del paciente Porciento Porciento Porciento Porciento Porciento Porciento Porciento Porciento Porciento 25

26 Electroencefal ograma con presencia de hipsarritmia al ingreso Tipo de Espasmo Epiléptico (EE) Evolución a Otro Síndrome Epiléptico Retraso del neurodesarroll o Cualitativa nominal dicotómica Cualitativa nominal politómica Cualitativa nominal dicotómica Cualitativa nominal politómica Si No Flexor Extensor Mixto - Si (Epilepsia focal, Epilepsia generalizada, Síndrome de Lennox Gastaut) - No ( Control de crisis, no control de crisis) Si No No precisado Según del electroencefalog rama Según características clínicas de la crisis Según el desarrollo de otro tipo de epilepsia manifestada por el paciente Según resultados a la evaluación Porciento Porciento Porciento Porciento TÉCNICAS PARA RECOGIDA Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN. Métodos teóricos: Analítico-sintético: Se realizó un análisis de toda la bibliografía, que abarcó un volumen considerable de trabajos contenidos en libros de texto y consultas, para la fundamentación teórica del problema y una comprensión mejor. La síntesis ligada directamente al análisis, estuvo presente en todo el proceso lo que permitió precisar los aspectos significativos de cada momento y expresarlos de forma lógica. Inductivo - deductivo: El método deductivo se empleó en aquellos aspectos donde fue necesario partir de conceptos generales y formular conceptos específicos. 26

27 Histórico - lógico: Se desarrolló a partir del análisis de documentos, artículos, tesis y bibliografías, de forma general en la sistematización de los antecedentes del problema de la investigación. Métodos empíricos: Planilla de recolección de datos: Para obtener información relacionada con las variables definidas en el estudio. RECOLECCIÓN DE LOS DATOS Para la recolección de la información, se trabajó con las historias clínicas de los pacientes. Se confeccionó la ficha de recolección de datos (anexo 1) y se procedió a revisar las historias clínicas de los pacientes incluidos, de la cual se extrajo la información referente a las variables seleccionadas para el estudio. Para precisar la evolución de los niños con SW se tuvo en cuenta el control o no de las crisis de espasmos epilépticos, el mantenimiento o desaparición del patrón de hipsarritmia, y la evolución o no hacia otro tipo de epilepsia, así como la presencia posterior de retraso global del neurodesarrollo, según los datos recogidos en la historia clínica al momento de la última evaluación o consulta. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Para el procesamiento de la información, se creó una base de datos automatizada con la hoja de cálculo electrónica Excel Los datos primarios se procesaron en el programa estadístico SPSS

28 Fuentes de información: - Historias clínicas de los pacientes hospitalizados. Procesamiento estadístico Los datos del formulario, fueron vaciados en una base de datos creada en el programa estadístico SPSS versión 22.0, donde se realizaron distribuciones de frecuencias, cálculos porcentuales, cálculo de desviación estándar y medidas de tendencia central. Se utilizó los métodos de la estadística descriptiva. ÉTICA En todo momento, la investigación se procedió de acuerdo con las normas éticas imperantes en el Sistema de Salud del que disfrutamos en nuestra sociedad. La información obtenida se utilizó solamente con fines científicos y docentes. 28

29 RESULTADOS Se detectaron un total de 31 niños ingresados en el Servicio de Neurología Infantil del INN, en el periodo de abril del 2010 a mayo del 2017, con el diagnóstico al egreso de Síndrome de West. Las principales características sociodemográficas del grupo de niños estudiados con SW, se pueden observar en la tabla 1. Tabla 1. Principales características sociodemográficas y de la epilepsia del grupo de niños con Síndrome de West. Variables No. % Género Masculino 20 64,5 Femenino 11 35,5 Blanca 25 80,6 Color de la piel Negra 2 6,5 Mestiza 4 12,9 Flexor 11 35,5 Tipo de Espasmo Epiléptico (EE) Extensor 2 6,4 Mixto 18 58,1 Desarrollo Psicomotor Normal 8 25,8 previo al inicio de los EE Anormal 23 74,2 Examen neurológico al Normal 2 6,4 momento del ingreso Anormal 29 93,6 Crisis Epilépticas Si 11 35,5 Previas a los EE No 20 64,5 Electroencefalograma Si presencia de hipsarritmia al ingreso No 0 0 Etiología Sintomática 19 61,3 Criptogénica 12 38,7 5,5 +/- 4,3 meses Edad media debut (rango, 1 a 25 meses) 29,8 +/- 21,8 meses Edad media en la última evaluación (rango de 6 a 84 meses) Fuente: Historia Clínica 29

30 De los 31 niños con SW, 11 presentaron otros tipos de crisis previos al debut de los espasmos. Esas crisis previas fueron dos casos con crisis focales y 9 con crisis generalizadas sin precisarse el tipo específico. De los 19 pacientes con etiología sintomática, las causas específicas fueron: encefalopatía hipóxico-isquémica (5 casos), infarto cerebral (4 casos), malformaciones cerebrales (4 casos), complejo de esclerosis tuberosa (2 casos), infección del SNC perinatal (1 caso) y otras etiologías (3 casos). El electroencefalograma interictal mostró el clásico patrón de hipsarritmia en todos los pacientes de la serie. Es de destacar el hecho de que, en 8 de los 31 casos, el patrón hipsarrítmico fue asimétrico, 7 de los cuales presentaban etiología sintomática (4 casos con infarto cerebral). Las principales causas del SW en el grupo de niños estudiado se resumen en la tabla 2. Tabla 2. Distribución de los pacientes estudiados según la etiología del síndrome de West. Etiología No. % Criptogénico 12 38,7 Encefalopatía hipóxico - isquémica 4 12,9 Infarto cerebral 4 12,9 Malformaciones del desarrollo cortical 4 12,9 Complejo esclerosis tuberosa 2 6,5 Infecciones perinatales 1 3,2 Otras 4 12,9 Total Fuente: Historia Clínica 30

31 Los SW criptogénicos representaron el 38,7% de la serie, el resto (61,3%) fueron sintomáticos, siendo la encefalopatía hipóxico-isquémica, el infarto cerebral y las malformaciones del desarrollo cortical, las más frecuentes. Se pudieron precisar datos evolutivos en 26 de los 31 pacientes lo que representó el 83,9 % del total de la serie. La evolución de los EE en los niños estudiados se puede apreciar en la figura 1. Figura 1. Distribución de los pacientes según evolución de las crisis de espasmos epilépticos. Fuente: Historia Clínica Se destaca que no se logró el control de las crisis en casi dos de cada tres pacientes. Al realizar un análisis del control de las crisis según la etiología del SW, se encontró que, en el grupo con desaparición de las crisis, hubo más casos con etiología criptogénica, a diferencia del grupo en que persistieron las crisis, 31

32 donde hubo un predominio de casos con etiología sintomática, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Ver tabla 3. Tabla 3. Distribución de los pacientes según etiología y evolución de los espasmos epilépticos. Evolución de Espasmos Etiología Epilépticos Total Desaparición Persistencia No. % No. % No. % Sintomático 4 15, , ,7 Criptogénico 6 23,1 5 19, ,3 Total 10 38, , x 2 = 2,1 p 0,05 Fuente: Historia Clínica Se logró precisar la evolución del EEG en 26 pacientes, en 9 de los cuales ocurrió una desaparición del patrón de hipsarritmia. La relación entre la evolución del patrón electroencefalográfico y la etiología del SW, se muestra en la tabla 4. Tabla 4. Distribución de los pacientes según etiología y evolución de hipsarritmia. Evolución de Hipsarritmia Etiología Desaparición Persistencia Total No. % No. % No. % Sintomático 4 15, , ,7 Criptogénico 5 19,2 6 23, ,3 Total 9 34, , x 2 = 0,9 p 0,05 Fuente: Historia Clínica Se puede precisar que prácticamente la mitad de los casos con SW criptogénicos tuvieron una desaparición del patrón de hipsarritmia, que solo fue 32

33 posible en menos de un tercio de los casos con SW sintomáticos. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (x 2 = 0,9 p 0,05). De los 26 casos en que se pudieron precisar datos evolutivos, 6 (23%) tuvieron un cambio de síndrome epiléptico, tal como se puede apreciar en la tabla 5. De los 20 casos restantes, 13 mantenían las crisis de EE, al momento de la última evaluación, y 7 habían alcanzado el estado de control de crisis. Tabla 5. Distribución de los pacientes según evolución a otro síndrome epiléptico. Evolución a otro síndrome epiléptico No. % Epilepsia focal 2 7,7 Sí Epilepsia generalizada 3 11,5 Síndrome de Lennox Gastaut 1 3,8 Control de Crisis 7 26,9 No control de Crisis No 13 50,0 Sintomático 8 30,8 Etiología Criptogénico 5 19,2 n= 26 Fuente: Historia Clínica a : continúan con espasmos epilépticos En la tabla 6, se muestra la distribución de los pacientes estudiados según la presencia evolutiva de retraso global del neurodesarrollo (RGND), que se presentó en la mayoría de los casos (88,5%). 33

34 Tabla 6. Distribución de los pacientes estudiados según presencia evolutiva de retraso global del neurodesarrollo Retraso global del Neurodesarrollo No. % Si 23 88,5 No 2 7,7 No precisado 1 3,8 Total Fuente: Historia Clínica De los 23 casos con RGND previo al inicio de los EE, se pudo precisar su estado evolutivo en 18 pacientes, y todos continuaban con el RGND. De los 8 casos con desarrollo normal antes del debut de los EE, se constató la evolución del neurodesarrollo en 7 pacientes, de los cuales 2 mantenían un desarrollo normal. Ver tabla 7. Tabla 7. Evolución del neurodesarrollo en pacientes con desarrollo normal antes del debut con espasmos epilépticos. Retraso global del Neurodesarrollo No. % Si 5 62,5 No 2 25,0 No precisado 1 12,5 Total Fuente: Historia Clínica 34

35 DISCUSIÓN El comportamiento de nuestra serie de casos de acuerdo a la distribución por sexo mostró un predominio de los varones, con 20 casos (64,5%). Algunos estudios han reportado que los niños y niñas se afectan por igual; mientras que otros sugieren que el SW se presenta con más frecuencia en los varones, tal como ocurrió en nuestra serie , 109 Una de las principales características clínicas de los niños con SW lo constituyen los EE, estas crisis suelen debutar en más del 90% de los casos antes del año de edad, con un rango desde un día hasta los 4,5 años de edad. 11, 110 El pico de incidencia del debut de las crisis es entre los tres y siete meses de edad; el debut después de los 18 meses de edad es raro. En nuestra serie solo se presentó un caso con debut después del año de edad, una niña con inicio de las crisis de espasmos epilépticos con 25 meses. Al analizar la edad media de debut de los pacientes de nuestra serie, que fue de 5,5 meses de edad, se evidencia un comportamiento similar al de otras series. 110 Las crisis de espasmos epilépticos han sido caracterizadas en tres tipos clínicos, gracias a la revisión de las crisis por los registros videoelectroencefalográficos. En el estudio de Kellaway y cols. 111, reportaron 5042 crisis registradas en 24 lactantes, las cuales fueron clasificadas como flexoras, extensoras o mixtas en 33,9; 22,5 y 42 % respectivamente. En nuestra serie esta distribución fue de 35,5; 6,4 y 25,8 % respectivamente; un comportamiento bastante parecido. Hay que destacar que la clasificación 35

36 del tipo de EE en nuestros casos fue realizada por juicio clínico, de acuerdo a los resultados de la anamnesis, y no basados en la evaluación de registros video-electroencefalográficos. 111 El carácter exacto de la crisis depende de si los músculos flexores o extensores son predominantemente afectados y de la distribución de los grupos musculares involucrados. 111 Las crisis de espasmos epilépticos (EE) pueden coexistir con otro tipo de crisis en el mismo paciente. Las crisis focales pueden aparecer antes del debut de los espasmos, coincidir con los EE, o aparecer una vez que los EE han cesado. 31, 111 El reconocimiento y la efectividad en el reporte de la cantidad y características de los espasmos pueden ser difíciles tanto para padres como para el personal médico. 111 Hay estudios realizados en los que se ha comparado los reportes de los padres sobre las crisis de los niños y se han comparado con lo registrado en la monitorización de video EEG, comprobándose que la mayoría de los padres reportan de 5 a 10 veces menos crisis que lo evidenciado por el video EEG. 76,111 Este mismo análisis podría realizarse al evaluar la presencia de otro tipo de crisis, que pueda preceder, coexistir o seguir a los EE, y que, al hacerse el diagnóstico en base a los reportes de los familiares del niño, se corre el riesgo de una observación no tan precisa como la que podría obtenerse a través del video EEG

37 Sin embargo, a pesar de esta limitación, la información obtenida a través de la anamnesis es importante. Se demuestra en nuestra serie, como en los niños con EE pueden presentarse otros tipos de crisis, incluso precediendo al debut de los espasmos. 76 Otra de las principales características de los niños con SW, y que define su tríada diagnóstica, lo constituye el patrón electroencefalográfico interictal de hipsarritmia. Dicho patrón estuvo presente en el 100% de los casos al momento la primera evaluación. Este patrón ha sido reportado entre el 7% y el 75% de los pacientes con SW. 112 Hrachovy y cols. 113 han identificado cinco variaciones del patrón originalmente descrito, pero en nuestro estudio no se entró en detalles sobre un subtipo en específico de hipsarritmia. La clasificación del SW está evolucionando. Tradicionalmente el SW se clasifica como sintomático o criptogénico. Los pacientes con SW sintomáticos tienen una etiología identificada y/o un retraso del neurodesarrollo al momento del debut de los espasmos. Los casos con SW criptogénicos no tienen una etiología conocida y presentan un neurodesarrollo normal al momento del inicio de las crisis. 26, 70 Un grupo de trabajo sobre SW de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) adicionó un grupo idiopático. En esta última categoría se incluyen pacientes con neurodesarrollo normal al debut, examen físico y neuroimágenes normales y patrón de hipsarritmia en el EEG, sin anomalías epileptiformes focales. 26, 27 37

38 Las proporciones de las categorías etiológicas varían según diferentes reportes. En uno de ellos, proveniente de estudios en las provincias canadienses de las islas de Nueva Escocia y Prince Edward desde 1978 a 1998, la proporción de las categorías etiológicas fue 68%, 24% y 8% para sintomática, criptogénica e idiopática, respectivamente. 24 En nuestra serie no se encontraron casos idiopáticos, pero si predominaron los casos sintomáticos, que es lo reportado en diferentes series. En una serie de 140 niños afectados cuya evaluación incluyó estudios de neuroimágenes de tomografía computarizada, resonancia magnética y/o tomografía por emisión de positrón, el 96% de los casos fueron clasificados como sintomáticos. 28 La evaluación de estos pacientes fue más extensa y exhaustiva que lo habitual en nuestro medio; es muy poco probable que los pacientes evaluados en la comunidad puedan tener tan alta proporción de casos sintomáticos como lo referido en el anterior estudio. 28 De forma general se puede considerar que el 20% de los casos con SW son clasificados como criptogénicos, y el 80% restante como sintomáticos. 114 En un estudio multicéntrico, prospectivo, que reunió 251 casos con SW, se identificó la causa (sintomáticos) en 161 pacientes (64%). 29 El tiempo crítico del insulto típicamente ocurre en el período prenatal, perinatal o postnatal temprano. Los factores prenatales representan la mayor proporción de casos del SW, 43% en una serie 14, 32 similar resultado encontramos en nuestra serie, con 10 de los 19 casos sintomáticos con factores prenatales. 38

39 La anormalidad prenatal más frecuente es la malformación del sistema nervioso central (SNC); también se incluyen en este grupo los trastornos genéticos y cromosómicos, los síndromes neurocutáneos, los errores congénitos del metabolismo y las infecciones intrauterinas. 14, 32 En un estudio realizado en Reino Unido por Osborne y colaboradores 14, se demostró la etiología en el (61%) de los pacientes con SW, de los cuales la etiología más común fue la encefalopatía hipóxico-isquémica (10%), cromosómicas (8%), malformaciones del desarrollo cortical (8%), el ictus isquémico (8%), complejo esclerosis tuberosa (7%) y las enfermedades metabólicas. 115, 116. En nuestro estudio, no se logró el control de las crisis en 16 pacientes. La etiología estuvo asociada a la evolución del SW, predominó la persistencia de las crisis y la hipsarritmia en los casos con etiología sintomática, mientras que en los casos con etiología criptogénica fue más frecuente la desaparición de las crisis y la hipsarritmia. Se ha descrito que la hipsarritmia tiende a desaparecer con la maduración 118, 119. Jeavons plantea que las crisis se detienen a los tres años de edad en aproximadamente la mitad de los niños con EE y raramente persiste después de que ellos son cinco años de edad. 117, 118 Se ha reportado una mejor evolución de las crisis en pacientes con EE criptogénicos y en aquéllos con inicio temprano con EE, aunque estas relaciones no se han encontrado en otros estudios. 80, 119 En los casos sintomáticos, el resultado es más favorable en algunas etiologías como los 39