Rev Argent Rdiol. 2013;77(4):284-290 REVISTA ARGENTINA DE RADIOLOGÍA www.elsevier.es/rr MAMA / ACTUALIZACIÓN EN RADIOLOGÍA Mnejo de ls lesiones mmris de lto riesgo dignosticds medinte iopsi percutáne M. Cstr o Br, *, M.P. Coos Bomrdiere, A. Wernicke, N. Lonegro, C. Crvero y F. Srquis Servicio de Dignóstico por Imágenes, Hospitl Itlino de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentin Servicio de Antomí ptológic, Hospitl Itlino de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentin Reciido septiemre de 2012; ceptdo myo de 2013 PALABRAS CLAVE Hiperplsi ductl típic; Cictriz rdid; Neoplsi loulr; Neoplsi ppilr; Lesión de tipo mucocele Resumen L presenci de un lesión de riesgo en l mm ument l proilidd de desrrollr un crcinom o puede indicr l existenci de mlignidd concomitnte. El mnejo decudo posterior l dignóstico percutáneo es muchs veces controvertido, por lo que es importnte que el rdiólogo conozc ls implicncis dignóstics y terpéutics de ls lesiones mmris de lto riesgo pr su detección y seguimiento. Este trjo tiene como ojetivo revisr l litertur y presentr l evidenci ctul sore el mnejo de ls hiperplsis típics ductl y loulillr, el crcinom loulillr in situ, l cictriz rdid y ls lesiones columnres, ppilres y de tipo mucocele, luego del dignóstico con técnics de intervencionismo percutáneo. 2012 Sociedd Argentin de Rdiologí. Pulicdo por Elsevier Espñ, S.L. Todos los derechos reservdos. KEYWORDS Atypicl duct hyperplsi; Rdil scr; Loulr neoplsi; Ppillry neoplsms; Mucocele-like lesion Percutneous dignosis of high-risk rest lesions Astrct The presence of high-risk rest lesion confers higher proility to develop rest tumour or my indicte concomitnt mlignncy. The mngement of such lesions fter percutneous iopsy remins controversil. Rdiologists should e fmilir with the dignosis nd mngement for the follow up of high risk lesions of the rest. The purpose of this study is to present current evidence for the mngement of typicl duct hyperplsi, loulr hyperplsi, rdil scr, spinl column lesions, ppillry lesions nd mucocele-like lesions. 2012 Sociedd Argentin de Rdiologí. Pulished y Elsevier Espñ, S.L. All rights reserved. * Autor pr correspondenci. Correo electrónico: mrin.cstro@hospitlitlino.org.r (M. Cstro Br). 0048-7619/$ - see front mtter 2012 Sociedd Argentin de Rdiologí. Pulicdo por Elsevier Espñ, S.L. Todos los derechos reservdos. http://dx.doi.org/10.7811/rrv77n406
Lesiones mmris de lto riesgo 285 Introducción L utilizción de gujs de corte y sistems de vcío pr iopsis percutánes es un práctic estlecid en el dignóstico inicil de ls lesiones mmris plples o suclínics, detectds en estudios por imágenes y jo l guí de mmogrfí, ultrsonido (US) e incluso resonnci mgnétic 1,2 (RM). Los sistems de tipo core iopsy, con gujs de dispro utomático o semiutomático y clire de 12 16 Guge, permiten otener vris muestrs trvés de múltiples entrds en el tejido, mientrs que los sistems de vcío que utilizn gujs de 8 14 Guge otienen diverss muestrs de myor peso y tmño, medinte un únic inserción de l guj 1,2. L sensiilidd del procedimiento percutáneo depende del sistem de iopsi empledo, el tipo y clire de l guj, l cntidd de mteril otenido y su decudo procesmiento en el lortorio de ntomí ptológic, y finlmente de l correlción entre l imgen rdiológic y el resultdo histológico 3,4. Diversos estudios hn demostrdo que existen cierts condiciones que umentn el riesgo de desrrollr un cáncer de mm: demás de ls vriles epidemiológics y genétics, hy un grupo de enfermeddes prolifertivs (tmién denominds lesiones de lto riesgo), generlmente suclínics, que se detectn en l mmogrfí o ecogrfí. Ls técnics de intervencionismo percutáneo de mm pueden suestimr el grdo de l ptologí en quells lesiones histológics complejs que muestrn diferentes grdos de tipi o mlignidd. Ddo que l guj extre un pequeñ cntidd de tejido proveniente de l lesión en estudio, es posile que el mteril no conteng ls zons de myor ptologí y que ésts se evidencien después, durnte el nálisis de l piez quirúrgic. L suestimción es más lt con gujs de corte que con los sistems de vcío, independientemente del clire de guj que se use 3,4. Este trjo tiene como ojetivo revisr l litertur y presentr l evidenci ctul sore el mnejo de ls lesiones mmris de lto riesgo: hiperplsis típics ductl y loulillr, crcinom loulillr in situ, cictriz rdid y ls lesiones columnres, ppilres y de tipo mucocele, luego del dignóstico con técnics de intervencionismo percutáneo. Lesiones mmris de lto riesgo Hiperplsi ductl típic L hiperplsi ductl típic (HDA) es l lesión de riesgo más común. Se consider que ument de 4 5 veces el riesgo de desrrollr un crcinom invsor pr ms mms 5. Desde el punto de vist histológico, l HDA se define como un lesión prolifertiv que comprte sólo lguns de ls crcterístics del crcinom ductl in situ (CDIS) de jo grdo, diferenciándose tnto en criterios culittivos como cuntittivos 6. L definición de l Orgnizción Mundil de l Slud 7 (OMS) estlece que es un proliferción de céluls monomórfics, distriuids de form regulr, con un núcleo generlmente redondedo u ovoide, y un ptrón de crecimiento que puede ser microppilr, en penchos, rcos o puentes rígidos, criiforme o sólido. Este último se crcteriz por el compromiso prcil de un unidd ducto-loulillr en l que hy áres con céluls tl cul se oservn en el crcinom ductl no invsor y áres con zons de hiperplsi ductl sin tipi. Los criterios cuntittivos utilizdos pr diferencir un HDA de un CDIS de jo grdo se sn en el número de ductos comprometidos o l dimensión del áre fectd. Pge 8 consider que un solo ducto con relleno celulr, que culittivmente clificrí pr CDIS, dee designrse como HDA, y que son necesrios l menos dos ductos comprometidos pr el dignóstico de un CDIS. Otros esquems enftizn en l dimensión: de cuerdo con estos criterios, los focos menores de 2 mm son dignosticdos como HDA, independientemente del número de ductos involucrdos e incluso si lguno de ellos clific culittivmente pr CDIS 6,9. Es usul que l HDA se presente como un grupo de microclcificciones heterogénes en un mmogrfí, con un frecuenci de hst el 12% en los resultdos de ls iopsis 10,11 (fig. 1). Sin emrgo, tmién puede formr prte de lesiones nodulres visiles en l ecogrfí. Figur 1 Hiperplsi ductl típic. () Mmogrfí digitl: microclcificciones grupds y heterogénes, ctegorizds como Bi-rds 4. () Biopsi con guí estereotáxic y sistem de vcío con guj 11 Guge. Foco de hiperplsi ductl típic: microfotogrfí con hemtoxilin-eosin que muestr ducto mmrio con relleno celulr criiforme con secreción intrluminl y microclcificciones socids.
286 M. Cstro Br et l. Tl 1 Frecuenci de mlignidd en l cirugí luego del dignóstico percutáneo de hiperplsi ductl típic Estudio, ño Mlignidd en cirugí (%) Liermn et l., 1999 12 10 Brem et l., 1998 13 25 Philipotts et l., 1999 14 27 Meyer et l., 1999 15 11 Drling et l., 2000 16 19 L proilidd de hllr un lesión histológic de myor grdo en l cirugí rond el 10-27%, dependiendo de ls series 12-16, un cundo l iopsi percutáne hy logrdo remover l totlidd de l lesión mmográfic (tl 1). Además, l HDA puede coexistir con un CDIS y crcinoms invsores en el mismo sitio o en l periferi, por lo que se consider que el hllzgo de HDA en un iopsi percutáne es indicción de iopsi quirúrgic 17. Hiperplsi loulillr típic y crcinom loulillr in situ Ests entiddes se grupn jo el nomre de neoplsi loulr y generlmente no tienen un correlto mmográfico, pudiendo ser un hllzgo incidentl en l investigción de lgun nomlí mmográfic (por ejemplo, un ms o clcificciones). Constituyen un mrcdor de riesgo pr el crcinom en ms mms y, en su myorí, son multifocles y ilterles 18. En l hiperplsi loulillr típic (HLA), ls céluls de specto monomorfo rellenn los lóulos, mientrs que en el crcinom loulillr in situ (CLIS), demás, distienden los cinos 19. El crcinom loulillr in situ de tipo pleomórfico es un vrinte y lgunos utores lo considern como un precursor del crcinom intrductl. Ls microclcificciones presentes en estos csos suelen mostrr myor grdo de heterogeneidd que ls que compñn l CLIS clásico 20. Ante el hllzgo de HLA y CLIS en un iopsi percutáne, hy que plnterse l posiilidd de un iopsi quirúrgic. L ts de hllzgo de lesiones mligns en diferentes series rond el 20% 21-25 (tl 2), unque se hn reportdo csos en los que no se encontró suestimción en ls iopsis quirúrgics 25. Tl 2 Ts de mlignidd en l cirugí luego del dignóstico percutáneo de neoplsi loulillr (hiperplsi loulillr típic y crcinom loulillr in situ) Estudio, ño Mlignidd en cirugí (%) Liermn et l., 1999 21 21 Lechner et l., 1999 22 23 Philipotts et l., 2000 23 20 Berg et l., 2001 24 9 Renshw et l., 2002 25 0 Lesiones columnres Ls lesiones de céluls columnres (LCC) constituyen un espectro de lterciones histológics que fectn ls uniddes ducto-loulillres terminles (UDLTs). Ests se conocen desde hce décds y se crcterizn histológicmente por l expnsión de l UDLT con conductos revestidos por céluls columnres, con prolongciones picles citoplsmátics (picl snouts), secreción endoluminl y clcificciones 26. En los últimos ños ests lesiones hn sido ojeto de renovdo interés, l ser identificds con grn frecuenci en iopsis mmris relizds por microclcificciones, hitulmente en relción con progrms de dignóstico precoz de cáncer de mm 27. Sus denominciones hn sido múltiples: Frser et l. 28 en 1998 ls llmó «lterción columnr con prolongciones picles prominentes y secreción» (CAPSS: columnr ltertions with prominent picl snouts nd secretion), pero en 1979 Azzoprdi ls hí designdo crcinom tipo «clinging», sutipo monomórfico 29. Actulmente un de ls clsificciones más ceptds es l de Schnitt y Vincent-Slomon 30. Ellos considern ls lesiones columnres como un espectro morfológico que v desde: 1) cmios columnres, 2) hiperplsi columnr, psndo por 3) cmios columnres e hiperplsi columnr con tipi, pr terminr en 4) l hiperplsi ductl típic (HDA) o crcinom ductl in situ (CDIS). L tipi epitelil pln (AEP) se define como un lterción intrductl, crcterizd por el reemplzo de sus céluls epiteliles ntivs por un cp simple, o ien por 3, 4 ó 5 cps de céluls con leve tipi. El ducto comprometido está invrilemente diltdo y hitulmente contiene microclcificciones intrluminles y secreción 31. L AEP frecuentemente coexiste con distintos tipos de crcinom intrductl de jo grdo 32 y hy un evidenci creciente que muestr lterciones moleculres y genétics similres 33,34, sugiriendo que l AEP podrí ser el precursor temprno del crcinom ductl de jo grdo 35. El interrognte sore cuándo serí necesrio relizr un iopsi quirúrgic frente l dignóstico de AEP en un iopsi percutáne todví se mntiene. Existen lgunos estudios que muestrn un myor lesión, y se crcinom invsor o intrductl, en l cirugí susecuente con un frecuenci que v del 0 l 30% 36. En nuestr experienci, l frecuenci de myor lesión (crcinom intrductl o invsor) fue del 12,5%. Relizmos un estudio retrospectivo de 2416 punciones percutánes hechs en los últimos 5 ños e identificmos 32 pcientes con dignóstico de AEP pur que se relizron iopsi quirúrgic susecuente 37. En se nuestros resultdos recomendmos l escisión en ls iopsis percutánes con dignóstico de AEP. Lesiones ppilres Ls lesiones ppilres de l mm representn un grupo heterogéneo de tumores que crecen en el interior de los conductos y se crcterizn por l presenci de un tllo firovsculr revestido por un proliferción epitelil, con o sin céluls mioepiteliles compñntes 38. Los ppiloms pueden ser solitrios (compuestos por un único tumor dentro de un conducto) o múltiples (desrrollándose usulmente en rms contigus l árol ductl).
Lesiones mmris de lto riesgo 287 Figur 2 Atipi epitelil pln. () Mmogrfí digitl. Microclcificiones grupds pleomórfics, visiles nivel retroreolr. () Biopsi por esterotxi y sistem de vcío con guj 11 Guge. Hemtoxilin-eosin 40. Atipi epitelil pln con céluls que muestrn proyecciones picles (flech). Ls forms más comunes de presentción son el derrme sero-hemático, o ien l detección clínic de un ms plple. Desde el punto de vist mmográfico, pueden oservrse un o vris imágenes nodulres, con o sin microclcificciones socids. Ls clcificciones pueden ser pleomórfics o grosers y heterogénes. L evlución ecográfic puede demostrr un lesión quístic complej con predes y septos gruesos, o un ms sólid intrquístic (fig. 3). Algunos ppiloms pueden «orrr» el espcio quístico que los rode y mostrrse como un ms completmente sólid y ien circunscript 39. Ls lesiones ppilres se ctegorizn como enigns, típics o mligns, incluyendo en estos csos los crcinoms intrductles y l crcinom ppilr invsor. L presenci de HDA o CDIS de jo grdo, en relción con un ppilom intrductl enigno, es denomindo «ppilom típico» por lgunos utores 40. Este tipo de lesiones ppilres que muestrn signos de tipi o presentn lesiones típics socids requieren, sin duds, un cirugí 41. En muchos csos, el dignóstico diferencil entre un ppilom enigno con hiperplsi florid y un ppilom con rsgos de tipi es dificultoso en muestrs de iopsi percutáne (y, por ello, surge l controversi con respecto l mnejo de ls lesiones sin signos de tipi identificds de este modo). Los estudios de iopsis con sistem de dispro utomático muestrn un ts de suestimción de hst el 36% y sus utores recomiendn l cirugí, un en los csos de hllzgos completmente enignos 38,41,42. Por su prte, un estudio que compró ls iopsis de lesiones ppilres Figur 3 Ppilom intrquístico. () Ms sólid (flech) en el interior de un imgen quístic, evlud por ecogrfí, sore l que se relizó un punción con guj de dispro y guj 14 Guge. () Ppilom típico. Hemtoxilin-eosin 4. Punción con guj grues.
288 M. Cstro Br et l. efectuds con sistems de vcío y dispro utomático demostró que este último método present un myor índice de suestimción 43. L correlción de los hllzgos histológicos con ls crcterístics clínics y l expresión en imágenes de l lesión estudid es fundmentl. Algunos utores proponen que si l lesión ppilr con rsgos histológicos enignos h sido completmente removid por el dispositivo de iopsi percutáne, el control de estos pcientes puede ser con seguimiento clínico y rdiológico 44,45. Lesiones tipo mucocele Ls lesiones de tipo mucocele son infrecuentes en l mm. Un tumor en form de mucocele está compuesto por quistes que contienen mucin (lgunos de ellos pueden her sufrido ruptur, extrvsndo el contenido hci el estrom). El epitelio de los quistes en los mucoceles enignos es plno o cuoidl, y tmién pueden tener céluls columnres 46. Los mucoceles pueden oservrse como un ms visile por mmogrfí y ecogrfí, y es posile que contengn clcificciones (e incluso que ésts sen su únic mnifestción). En un trjo que reportó cinco lesiones de este tipo, dos se presentron como mss definids, un como ms irregulr y dos pcientes tuvieron clcificciones heterogénes como único hllzgo rdiológico 47. Por otr prte, en un estudio retrospectivo sore 72 lesiones, se oservó un myor ts de mlignidd en quells lesiones de tipo mucocele que se presentn como complejos de quistes, quistes con septos gruesos o ms complejs con componentes líquidos y sólidos 48. Desde el punto de vist ntomoptológico, este tipo de lesiones presentn un dificultd en quellos csos en los que el ptólogo oserv conductos con mteril mucinoso en su interior, sin proliferción epitelil típic en esos conductos 49. Por este motivo y dd l proilidd de suestimción en l iopsi percutáne, se sugiere l resección quirúrgic de ls lesiones que contengn mucin, nte l sospech de un crcinom mucinoso o lesión mlign coexistente 50-52. Cictriz rdid L cictriz rdid (CR) produce en l mmogrfí un imgen de distorsión con espículs lrgs y delgds, sin ms o densidd centrl. Suele ser más evidente en un de ls dos incidencis relizds (fig. 4) y puede o no tener un correlto en el exmen ecográfico como un ms hipoecoic con somr cústic. En los estudios imgenológicos es posile que simule un crcinom 53. Ls pcientes con este dignóstico tienen un myor riesgo de desrrollr un crcinom en culquier de ls dos mms. En un trjo relizdo sore 99 pcientes con dignóstico de CR y seguimiento promedio de 12 ños, se detectó un riesgo reltivo de 1,8 54 (proximdmente el dole de l polción generl). Al estrtificr el nálisis por tmño, se oservó que el riesgo er superior pr quells mujeres con lesiones de myor tmño. Ante l sospech rdiológic de un CR, hy que plnterse l escisión quirúrgic, y que el dignóstico puede ser dificultoso con l otención de muestrs prciles de l lesión usndo técnics percutánes. Ls crcterístics de l historquitectur de l cictriz rdid explicn l necesidd de los ptólogos de contr con l totlidd del cudro histoptológico pr definir su dignóstico diferencil. En los csos de CR myores de 1 cm se h descrito un socición con crcinoms tuulres, intrductles u otrs vrintes del crcinom invsor 55,56. Ante el hllzgo incidentl de un cictriz rdil de pocos milímetros en un iopsi percutáne efectud pr investigr clcificciones con resultdo enigno, no es clro que hy que relizr l iopsi quirúrgic. Tl es sí que, en un trjo relizdo sore 28 lesiones que cumplín con ests crcterístics, no se encontró mlignidd concomitnte 57. El utor del estudio señló que en los csos en que l CR se compñ de HDA y se hn otenido menos de 12 muestrs o l imgen es de distorsión, l posiilidd de suestimción histológic es lt. A su vez, en un trjo reciente, se nlizron 18 cictrices rdiles microscópics sometids cirugí solo por este dignóstico y ningun de ells mostró mlignidd en l piez opertori. Los utores sugieren Figur 4 Cictriz rdid. () Mmogrfí digitl que muestr un lesión espiculd sutil con centro rdiolúcido (flech). () Punción por esterotxi y sistem de vcío con guj 11 Guge. Cictriz rdid con focos de hiperplsi ductl típic. Hemtoxilin-eosin 4.
Lesiones mmris de lto riesgo 289 el seguimiento por imágenes en estos csos selecciondos, donde l lesión está completmente contenid en el espécimen de iopsi y no se hll ningún signo de tipi 58. Recientemente se h sugerido que en quells pcientes con CR dignosticd por punción, sin signos de sospech en resonnci mgnétic con contrste, se podrí evitr l iopsi quirúrgic 59. Conclusión No existe un cuerdo generl sore l necesidd de prcticr un cirugí en l totlidd de ls lesiones de riesgo identificds medinte gujs de corte. Ante el dignóstico de HDA, AEP y neoplsi loulillr hy un criterio uniforme que estipul l escisión, independientemente de l extensión de l lesión y l remoción de l imgen mmográfic luego de l iopsi percutáne. El trtmiento decudo de ls lesiones de riesgo luego de su dignóstico en un iopsi percutáne requiere de l evlución conjunt de un equipo interdisciplinrio, compuesto por mstólogos, rdiólogos y especilists en ntomí ptológic, fin de ofrecer cd pciente l mejor opción de mnejo de cuerdo su cso. Conflicto de intereses Los utores declrn no tener ningún conflicto de intereses. Biliogrfí 1. Burnk F. Stereotctic rest iopsy: comprison of 14- nd 11-guge Mmmotome proe performnce nd compliction rtes. Am Surg. 1997;63:988-95. 2. Jckmn RJ, Burnk F, Prker SH, Evns WP 3rd, Lechner MC, Richrdson TR, et l. Atypicl ductl hyperplsi dignosed t stereotctic rest iopsy: improved reliility with 14-guge, directionl, vcuum ssisted iopsy. Rdiology. 1997;204: 485-8. 3. Jckmn RJ, Burnk F, Prker SH, Evns WP 3rd, Lechner MC, Richrdson TR, et l. Stereotctic rest iopsy of nonplple lesions: determinnts of ductl crcinom in situ underestimtion rtes. Rdiology. 2001;218:497-502. 4. Burnk F. 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