Parálisis de cuerda vocal secundaria a lesión del nervio laríngeo recurrente Poster no.: S-0901 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Educativa I. Bravo Rey, E. Roldán Romero, M. E. Pérez Montilla, F. Bravo Rodriguez, M. J. Ramos Gómez; Cordoba/ES Neurorradiología nervio periférico, Oído / Nariz / Garganta, TC, RM, PACS, Educación, Procedimiento diagnóstico, Alteraciones del habla 10.1594/seram2014/S-0901 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 14
Objetivo docente Considerar la anatomía radiológica del nervio vago y de los nervios laríngeos recurrentes, las características radiológicas de la cuerda vocal paralizada y abordar un conjunto de procesos que causan parálisis de cuerda vocal por afectación del nervio laríngeo recurrente. Revisión del tema La lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) es la causa más frecuente de parálisis de cuerda vocal (PCV). Aunque dicho nervio puede afectarse de forma primaria (neuritis por efecto tóxico o infeccioso), debido a su largo recorrido, existen muchas causas secundarias que pueden lesionarlo. Por este motivo, cuando se explora a un paciente con parálisis de cuerda vocal debe estudiarse radiológicamente todo su recorrido, desde la base del cráneo hasta el tórax, para descartar la existencia de algún tipo de lesión que lo afecte. Los nervios laríngeos recurrentes no se visualizan directamente en la TC. Por lo tanto, conocer su recorrido es esencial en la búsqueda de patología responsable de parálisis de cuerda vocal. Se originan del nervio vago y tienen un recorrido relativamente largo. En el lado derecho, el nervio vago sale por la base del cráneo a través del foramen yugular y desciende en el cuello hasta el mediastino situándose en el espacio carotídeo, con una localización posterolateral a las arterias carótida interna y carótida común. El nervio laríngeo recurrente derecho se origina de la parte anterior del nervio vago a la altura del tronco innominado, y rodea a la arteria subclavia para luego ascender de nuevo a lo largo de la pleura del LSD hasta la región posterior de la laringe, a la altura de la articulación cricoaritenoidea. En el lado izquierdo, el nervio vago también desciende en el espacio carotídeo hasta el mediastino. El nervio laríngeo recurrente se origina del nervio vago a la altura del arco aórtico y pasa inferior y posterior al mismo para luego ascender de nuevo al espacio traqueo-esofágico hasta la laringe Fig. 1 on page 5 Fig. 2 on page 5. El nervio laríngeo recurrente es una rama exclusivamente motora, que inerva todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto el cricotiroideo, que es inervado por la rama motora del nervio laríngeo superior. El NLR izquierdo es más largo que el derecho (12cm frente a 6 cm) debido a su origen mediastínico, lo que explica la mayor frecuencia de PCV izquierda. Página 2 de 14
Frecuentemente, se recurre a las pruebas de imagen en el estudio de parálisis de cuerda vocal. Debido a su carácter no invasivo, rápido tiempo de adquisición, alta resolución, y capacidad de obtener imágenes en los tres planos del espacio, la TC es el método diagnóstico de imagen más empleado para el diagnóstico de parálisis de cuerda vocal. La paresia o parálisis de la misma se manifiesta radiológicamente de una manera característica Fig. 3 on page 6 : posición paramediana de la cuerda vocal por acción del músculo cricotiroideo, que tiende a llevar la cuerda hacia la línea media; desplazamiento anteromedial del cartílago aritenoides, dilatación del seno piriforme, inclinación del cartílago tiroides y un ventrículo laríngeo prominente. Una serie de condiciones inflamatorias, infecciosas y vasculares pueden provocar neuropatía paralítica en los nervios periféricos. A continuación enumeramos algunas de las causas que provocan afectación del nervio laríngeo recurrente: - Traumatismo en cirugía torácica, tiroidea, paratiroidea o faringo-esofágica. El NLR es especialmente vulnerable a las lesiones durante los procedimientos quirúrgicos. Las causas iatrogénicas más comunes de parálisis de cuerda vocal están relacionadas con la tiroidectomía, endarterectomía carotídea, y el abordaje anterior en la cirugía de columna cervical. Además, debido a su posición más lateral y dirección oblicua, el NLR derecho puede ser lesionado en la colocación de catéter venoso central y en la esternotomía media (la arteria subclavia está bajo la retracción lateral). El NLR izquierdo está particularmente en riesgo en la lobectomía superior izquierda o en la cirugía cardíaca. La irrigación principal del NLR es proporcionada por una rama del tronco tirocervical, la arteria tiroidea inferior. La arteria broncoesofágica anterior también puede irrigar al nervio vago izquierdo y al NLR. Por esta razón, el daño vascular que ocurre durante la escisión de los ganglios linfáticos mediastínicos, especialmente en la región subaórtica, puede contribuir a una parálisis de cuerda vocal postoperatoria. - Patología infecciosa e inflamatoria. Una serie de condiciones infecciosas e inflamatorias pueden ocasionar parálisis de cuerda vocal. Entre las causas infecciosas se encuentran las infecciones virales, los abscesos bacterianos y las enfermedades fúngicas, como la histoplasmosis o la coccidiomicosis. En la TBC también se puede producir parálisis de cuerda vocal, Página 3 de 14
fundamentalmente en el lado derecho, debido a linfadenopatía aguda, inflamación granulomatosa caseificante, o secundaria a fibrosis crónica. Entre las patologías inflamatorias se puede mencionar la silicosis y la sarcoidosis, en las que se produce parálisis de cuerda vocal por compresión del NLR o por atrapamiento del mismo por inflamación granulomatosa y fibrosis. La mediastinitis fibrosante Fig. 4 on page 7 es una entidad que puede englobar al NLR, lo que ocasionaría una parálisis de cuerda vocal. - Patología tiroidea y paratiroidea: bocio, adenoma. Un gran bocio Fig. 5 on page 8 puede condicionar una parálisis de cuerda vocal por compresión del NLR. En la tiroiditis de Riedel, la fibrosis puede invadir las estructuras del cuello adyacentes al tiroides, incluyendo los NLR, y causar parálisis de la cuerda vocal. - Patología vascular Fig. 6 on page 9 :hipertrofia de aurícula izquierda, aneurisma aórtico, trombosis de la vena yugular. La disfonía secundaria a parálisis del NLR izquierdo causada por una enfermedad cardiovascular identificable se conoce como síndrome de Ortner. Como el NLR izquierdo discurre lateral al ligamento arterioso puede ser comprimido por una aorta dilatada. El aumento de tamaño de la aurícula izquierda también puede comprimir o estirar al nervio. - Patología tumoral torácica y/o cervical: por compresión, invasión o tras radioterapia (ablación con yodo radiactivo, radioterapia externa en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello). Las neoplasias cervicales y torácicas pueden dar lugar a la invasión maligna de los NLR. Neoplasias primarias a considerar son el carcinoma broncogénico, el carcinoma tiroideo, los tumores malignos del timo, el cáncer de esófago y los tumores neurogénicos (paragangliomas y schwannomas). El linfoma también puede provocar una parálisis de cuerda vocal por compresión, en lugar de infiltración, del NLR. La enfermedad metastásica en mediastino, principalmente la localizada en región paratraqueal derecha alta o en la ventana aorto-pulmonar, también se asocia a parálisis de cuerda vocal. Los tumores malignos que habitualmente metastatizan en los ganglios linfáticos mediastínicos son el carcinoma broncogénico, el esofágico y el de mama. Página 4 de 14
- Intubación orotraqueal: el tubo de intubación comprime a la rama anterior motora del NRL contra el cartílago tiroides. Images for this section: Fig. 1: Anatomía de los nervios vago y laríngeo recurrente Página 5 de 14
Fig. 2: Representación esquemática del recorrido de los nervios vago y laríngeo recurrente Página 6 de 14
Fig. 3: Hallazgos radiológicos en la parálisis de cuerda vocal Página 7 de 14
Fig. 4: PCV por mediastinitis fibrosante Página 8 de 14
Fig. 5: Bocio endotorácico Página 9 de 14
Fig. 6: Úlcera penetrante en cayado aórtico que afecta al NLR izquierdo, con parálisis CV secundaria Página 10 de 14
Fig. 7: PCV izquierda por lesión del NLR secundaria a enfermedad mediastínica metastásica Página 11 de 14
Fig. 8: PCV derecha por lesión del NLR secundaria a enfermedad mediastínica metastásica Página 12 de 14
Fig. 9: PCV derecha por lesión del NLR secundaria a enfermedad mediastínica metastásica Página 13 de 14
Conclusiones Las técnicas de imagen desempeñan un papel importante en el estudio de parálisis de cuerda vocal. La parálisis de cuerda vocal secundaria a lesión del nervio laríngeo recurrente puede tener diversas causas y localizarse a diferentes niveles anatómicos. Por ello, el radiólogo debe conocer los signos radiológicos de PCV, así como la anatomía del nervio laríngeo recurrente y vago, con el objetivo de identifcar las posibles causas que puedan lesionarlo. Bibliografía - Aquino S.; Duncan G.; Hayman A., "Nerves of the Thorax: Atlas of Normal and Pathologic Findings", Radiographics, 2001, 21:1275-81 - Paquette C.; Manos D.; Psooyy B., "Unilateral Vocal Cord Paralysis: A Review of CT Findings, Mediastinal Causes and the Course of Recurrent Laryngeal Nerves", Radiographics, 2012, 32:721-40 - Kwong Y.; Boddu S.; Shah J., "Radiology of vocal cord palsy", Clinical Radiology, 2012, 67:1108-14 - Stimpson P.; Patel R.; Vaz F., "Imaging strategies for investigating unilateral vocal cord palsy: how we do it", Clin Otolaryngol, 2011, 36:266-71 - Robinson S.; Pitkäranta A., "Radiology findings in adult patients with vocal fold paralysis", Clinical Radiology, 2006, 61:863-7 - Chin S.; Edelstein S.; Chen C., "Using CT to localize side and level of vocal cord paralysis", AJR, 2003, 180:1165-70 Página 14 de 14