El paciente afónico. Es vago o recurrente? Revisión de la parálisis laríngea.

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1 El paciente afónico. Es vago o recurrente? Revisión de la parálisis laríngea. Premio: Certificado de Mérito Poster no.: S-0213 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: D. Quintana Blanco, M. Moral Cano, J. GARZÓN RUIZ, D Rodríguez López, C. Niño Rojo, J. M. Escapa-Garrachón ; 1 2 Santander/ES, Palencia/ES Palabras clave: Neoplasia, Alteraciones del habla, Aplicaciones informáticas-3d, Agente de contraste-intravenoso, TC, Oído / Nariz / Garganta, Anatomía, Cabeza y cuello DOI: /seram2014/S-0213 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 28

2 Objetivo docente Más de la mitad de los pacientes con neuropatía vagal o recurrente laríngea tienen una causa tóxico/infecciosa o idiopática, sin embargo existen causas orgánicas que debemos descartar. Ante un paciente afónico, además de buscar una posible causa neoplásica, el radiólogo debe obtener más información útil acerca del tipo de parálisis laríngea de cada paciente. Revisión del tema Introducción: Existen varios signos radiológicos en una parálisis laríngea unilateral. Cuáles de ellos son más precisos? Alguno de ellos nos puede ayudar a diferenciar una parálisis central o periférica del nervio vago de la del recurrente laríngeo? Revisaremos la anatomía y el curso del nervio vago y el recurrente laríngeo, para después estudiar los signos generales y específicos de cada tipo de parálisis, así como algunas causas en parálisis secundarias. Anatomía: Para buscar la causa de una neuropatía hay que conocer el curso del nervio vago y del recurrente laríngeo derecho e izquierdo. Fig. 1 on page 8 El nervio vago se origina en en troncoencéfalo, atraviesa el foramen oval y baja adyacente a las carótidas común e interna. Página 2 de 28

3 Fig. 2: El nervio vago sale por el foramen oval junto a la vena yugular interna Referencias: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES La rama recurrente laríngea pasa, en el lado derecho por debajo de la arteria subclavia Página 3 de 28

4 Fig. 3: El nervio recurrente laríngeo derecho cruza por debajo de la arteria subclavia derecha Referencias: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES y, en el lado izquierdo por debajo del arco aórtico. Página 4 de 28

5 Fig. 4: El nervio recurrente laríngeo izquierdo cruza por debajo del cayado de la aorta. Referencias: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES Ambas ramas laríngeas suben entre la tráquea y el esófago hasta la laringe. A pesar de que la mayoría de las parálisis de cuerdas vocales se consideran idiopáticas, en el trayecto de estos nervios pueden identificarse lesiones causantes de la neuropatía vagal o recurrente. Parálisis laríngea (signos generales): En una parálisis laríngea, encontremos o no una lesión causante, se puede observar: Dilatación del seno piriforme Fig. 5 on page 12 Medialización y engrosamiento del pliegue ariteno-epiglótico Fig. 5 on page 12 Dilatación del ventrículo laríngeo, con luz aérea con morfología "en vela de barco" o "champiñón" Página 5 de 28

6 Fig. 6: Parálisis recurrencial derecha. Dilatación del ventrículo laríngeo derecho, con luz aérea con morfología "en vela de barco" o "champiñón" Referencias: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES Aplanamiento del arco subglótico (en coronal) Página 6 de 28

7 y con menor frecuencia: Dilatación de la valécula Fig. 7 on page 14 Anteriorización del aritenoides Fig. 8 on page 15 Parálisis vagal central: Tiene un signo específico que no se ve en las parálisis recurrenciales. Atrofia del constrictor faríngeo, con dilatación asimétrica de la orofaringey adelgazamiento de los constrictores. Página 7 de 28

8 Fig. 9: Dilatación asimétrica de la orofaringe (derecha) por atrofia de los constrictores faríngeos superiores en este paciente con parálisis de origen vagal derecho. Referencias: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla - Santander/ES Este signo se produce por afectación de las ramas que el vago da al plexo faríngeo (pares IX, X y XI y ramas del simpático), que inerva los constrictores faríngeos superiores e inferiores. La inervación de los constrictores faríngeos superiores es específica del plexo faríngeo, mientras que el constrictor inferior también es inervado por el recurrente laríngeo. Si encontramos este signo, habrá que buscar la lesión causante en la fosa cerebral posterior o en la base del cráneo. Cuando este signo no está presente, habrá que buscar la lesión que produce la parálisis en el curso periférico del nervio recurrente laríngeo derecho o izquierdo. Etiología: - Idiopática: es considerada la "causa" principal. - Vascular (Sd Ortner): Por disección aórtica; hipertrofia AI, dilatación a pulmonar (TEP); trombosis de la vena yugular interna. Fig. 12 on page 19 Fig. 13 on page 20 - Neoplásica: Fig. 10 on page 17 Fig. 11 on page 18 Por cáncer de pulmón Fig. 19 on page 26, neos de tiroides Fig. 14 on page 21 (las masas benignas no suelen producir parálisis de cuerdas vocales, pensar en malignidad o en tiroiditis crónica de Riedel, que puede invadir), de timo, esófago, neurogénicos (paragangliomas y schwannomas), linfomas, metástasis Fig. 17 on page 24 Fig. 18 on page 25 o adenopatías mediastínicas Fig. 16 on page Iatrogénica: Por ablación del tiroides (con radioisótopos yodados) o tratamiento con RT o QT, tiroidectomía, endarterectomía carotídea, intervención de columna cervical con abordaje anterior. - Traumática: Por intubación endotraqueal, trauma por deceleración y heridas penetrantes - Inflamatoria/infiltrativa: Sarcoidosis, silicosis o amiloidosis. - Infecciosa: Víricas, o menos frecuentemente abscesos bacterianos Fig. 15 on page 22 y fúngicos. Raramente tuberculosis o adenopatías infecciosas. Images for this section: Página 8 de 28

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10 Fig. 1: Diagrama del curso de los nervios vagos y sus ramas recurrenciales Fig. 2: El nervio vago sale por el foramen oval junto a la vena yugular interna Página 10 de 28

11 Fig. 3: El nervio recurrente laríngeo derecho cruza por debajo de la arteria subclavia derecha Página 11 de 28

12 Fig. 4: El nervio recurrente laríngeo izquierdo cruza por debajo del cayado de la aorta. Página 12 de 28

13 Fig. 5: Dilatación del seno piriforme y medialización y engrosamiento del pliegue aritenoepiglótico derechos en una paralisis recurrencial derecha. Página 13 de 28

14 Fig. 6: Parálisis recurrencial derecha. Dilatación del ventrículo laríngeo derecho, con luz aérea con morfología "en vela de barco" o "champiñón" Página 14 de 28

15 Fig. 7: Dilatación de la valécula izquierda en una parálisis recurrencial izquierda. Página 15 de 28

16 Fig. 8: Anteriorización del cartílago aritenoides izquierdo en esta parálisis recurrencial izquierda. Página 16 de 28

17 Fig. 9: Dilatación asimétrica de la orofaringe (derecha) por atrofia de los constrictores faríngeos superiores en este paciente con parálisis de origen vagal derecho. Página 17 de 28

18 Fig. 10: Nódulo laríngeo que producía parálisis laríngea, en relación con cáncer de laringe. Página 18 de 28

19 Fig. 11: Cáncer de laringe extenso, que infiltraba la glotis y el espacio subglótico, produciendo infiltración y parálisis recurrencial derecha. Página 19 de 28

20 Fig. 12: Glomus yugular derecho en el foramen yugular, que producía una parálisis vagal derecha por compresión. Página 20 de 28

21 Fig. 13: Glomus yugular derecho en el foramen yugular, que producía una parálisis vagal derecha por compresión. Página 21 de 28

22 Fig. 14: Ante una afectación del nervio recurrente laríngeo y la presencia de un nódulo tiroideo debe descartarse malignidad tiroidea (otra posibilidad sería la tiroiditis crónica de Riedel). Página 22 de 28

23 Fig. 15: Absceso retrofaríngeo que producía una parálisis recurrencial derecha. Página 23 de 28

24 Fig. 16: Adenopatía inespecífica en ventana aortopulmonar en un paciente con parálisis laríngea derecha. La adenopatía (metástasis de un pequeño nódulo pulmonar) estaba infiltrando el nervio recurrente laríngeo. Página 24 de 28

25 Fig. 17: Adenopatía patológica que infiltra el recurrente izquierdo. Página 25 de 28

26 Fig. 18: En el mismo paciente, el nódulo espiculado (carcinoma microcítico) origen de la adenopatía mediastínica. Página 26 de 28

27 Fig. 19: Paciente con afonía y pérdida de peso. Masa espiculada que infiltra el hilio pulmonar y el mediastino. La afectación de las cuerda vocal izquierda indica infiltración del nervio recurrente en este cáncer de pulmón. Página 27 de 28

28 Conclusiones En una parálisis laríngea, encontremos o no una lesión causante, se puede observar dilatación del seno piriforme, medialización del pliegue ariteno-epiglótico, dilatación del ventrículo laríngeo y aplanamiento del arco subglótico y otros signos con menor frecuencia. La atrofia del constrictor faríngeo (con dilatación asimétrica de la orofaringe y adelgazamiento de los constrictores) debe hacernos pensar en una parálisis central del vago. En estos casos, habrá que buscar la lesión causante en la fosa cerebral posterior o en la base del cráneo. Cuando este signo no está presente, habrá que buscar una lesión en el curso periférico del nervio recurrente laríngeo derecho o izquierdo. Bibliografía 1) Paquette CM, Manos DC, Psooy BJ. Unilateral Vocal Cord Paralysis: A Review of CT Findings, Mediastinal Causes, and the Course of the Recurrent Laryngeal Nerves. Radiographics 2012; 32: ) Kim BS, Ahn KJ, Park KH, Hahn ST. Usefulness of Laryngeal Phonation CT in the Diagnosis of Vocal Cord Paralysis. AJR 2008; 190: ) Kumar VA, Lewin JS, Ginsberg LE. CT Assessment of Vocal Cord Medialization. AJNR 2006; 27: ) Yumoto E, Oyamada Y, Nakano K, Nakayama Y, Yamashita Y. Three-dimensional characteristics of the larynx with immobile vocal fold. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: ) Chin SC, Edelstein S, Chen CY, Som PM. Using CT to localize side and level of vocal cord paralysis. AJR 2003; 180: Página 28 de 28