GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO

PARTE II: Incntinencia Urinaria GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO 22 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Reginal de la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

OBJETIVOS 1. Describir ls mecanisms de la cntinencia e incntinencia urinaria. 2. Describir las características y presentación clínica de la incntinencia pr urgencia, esfuerz y rebsamient. 3. Describir el diagrama de fluj para la evaluación inicial de la incntinencia. 4. Identificar ls factres ambientales y funcinales que la prpician. 5. Aplicar las indicacines para referencia al nivel inmediat superir. 6. Aplicar el tratamient inicial para las tres causas más cmunes. Incntinencia urinaria 336

1.- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA La incntinencia urinaria, es la incapacidad para cntrlar la micción. La incntinencia urinaria puede variar desde una fuga casinal hasta una incapacidad ttal para retener cualquier cantidad de rina. La incntinencia urinaria n es un resultad inevitable de la edad, per es cmún en las persnas mayres. A menud, se debe a cambis específics en la función del cuerp cm cnsecuencia de enfermedades, la tma de medicaments y/ el inici de una enfermedad. Algunas veces es el primer y únic síntma de infección del tract urinari. La prevalencia de la incntinencia urinaria es mayr en mujeres que en hmbres en adults cn edades entre ls 50 y 75 añs. En edades avanzadas, la prevalencia n varía pr sex. Entre 15% y 30% de las persnas adultas mayres viviend en la cmunidad padecen de incntinencia urinaria. La nicturia, en particular, es un factr de riesg para caídas. La imprtancia de su detección deriva de las repercusines que puede prducir: Médicas: infeccines urinarias, úlceras pr presión, caídas, depresión. Psiclógicas y sciales: pérdida de autestima, ansiedad, aislamient scial. Ecnómicas: cst de cmplicacines, cst de cuidads de larga duración. 1.1.- CAMBIOS NORMALES QUE OCURREN CON EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO: Ls cambis que curren en las vías urinarias cn el envejecimient sn ls siguientes: Pis pélvic debilitad. Disminución del vlumen vesical. Disminución en la inhibición de las cntraccines vesicales esprádicas. Aument en el vlumen urinari residual. Disminución del vlumen necesari para desencadenar cntraccines vesicales. 1.2.- FORMAS DE PRESENTACIÓN El paciente cn incntinencia urinaria n acude de manera habitual al médic pr este prblema, ni facilita la infrmación de manera vluntaria. Est se debe fundamentalmente a la vergüenza que pudiera prducir en la persna y a que se cnsidera cm una cnsecuencia inevitable del envejecimient. Pr l que es de primrdial imprtancia cuestinar acerca de este prblema a td paciente de edad, cm parte de una rutina de evaluación. 2.- BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Incntinencia urinaria 337

2.1.- PRINCIPALES CAUSAS A pesar de l señalad cn anteriridad, ls cambis funcinales relacinads cn la edad n sn suficientes para causar pr sí misms incntinencia urinaria. Las causas de incntinencia urinaria se pueden dividir en agudas y persistentes. Las causas agudas se deben descartar antes de realizar cualquier intervención y sn fácilmente recrdables mediante la nemtecnia ESFÍNTER: Endcrinlógicas (hiperglucemia, hipercalcemia, vaginitis atrófica). Siclógicas (depresión, deliri). Fármacs (ver Cuadr 21.1). Infeccines. Neurlógicas (delirium, enfermedad vascular cerebral, parkinsn, hidrcefalia nrmtensa). Tratamients (fármacs). Estrgénic (vaginitis atrófica, estreñimient). Restricción de la mvilidad. CUADRO 21.1. FÁRMACOS QUE PUEDEN CAUSAR INCONTINENCIA 1 Fármac Efects Ptenciales Diurétics Anticlinérgics Antidepresivs Antipsicótics Hipnótics-sedantes Narcótics Blqueadres alfa Incntinencia urinaria, frecuencia, urgencia. Retención urinaria, incntinencia pr rebsamient, impactación fecal. Efect anticlinérgics, sedación. Igual al anterir; inmvilidad. Incntinencia urinaria, sedación, deliri, inmvilidad, relajación muscular. Retención urinaria, incntinencia urinaria, impactación fecal, sedación, deliri. Relajación uretral. 1 Adaptad de Kane, Rbert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatría Clínica. 3a. Edición. Méxic: MacGraw-Hill Interamericana, publicación de PALTEX, Organización Panamericana de la Salud. 1997:136 Incntinencia urinaria 338

Inhibidres de enzima cnvertidra de angitensina Blqueadres de calci Cafeína Alchl Incntinencia pr esfuerz secundaria a ts. Retención urinaria. Incntinencia urinaria, irritación vesical. Incntinencia urinaria, frecuencia, urgencia, sedación, delirm, inmvilidad. Las causas persistentes pueden agruparse en cuatr grups, cuys síntmas y causas más frecuentes se resumen en el Cuadr 21.2. CUADRO 21.2. TIPOS, SÍNTOMAS Y CAUSAS DE LAS INCONTINENCIAS URINARIAS PERSISTENTES 2 Tip Síntmas Causas cmunes ESFUERZO URGENCIA Salida invluntaria de rina (casi siempre en pequeñas cantidades) cn auments de la presión intraabdminal (ej: ts, risa ejercici). Derrame de rina (casi siempre vlúmenes grandes, aunque es variable) pr la incapacidad para retrasar la micción después de percibir la sensación de plenitud vesical. Debilidad y laxitud del pis pélvic que prvca hipermvilidad de la base vesical y de la uretra prximal. Debilidad de esfínter uretral de su salida de la vejiga, casi siempre pr cirugía traumatism. Hiperactividad del detrusr, aislada asciada a l siguiente: Cndicines lcales cm uretritis, cistitis, tumres, litiasis, divertículs. Asciad a alteracines del SNC cm EVC, demencia, parkinsnism, lesión espinal. 2 Adaptad de Kane, Rbert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatría Clínica. 3a. Edición. Méxic: MacGraw-Hill Interamericana, publicación de PALTEX, Organización Panamericana de la Salud. 1997:138 Incntinencia urinaria 339

SOBREFLUJO FUNCIONAL Fuga de rina (casi siempre en pequeñas cantidades) secundaria a fuerzas mecánicas sbre una vejiga sbredistendida pr trs efects de la retención urinaria sbre la vejiga y la función del esfínter. Fuga de rina relacinada cn incapacidad para usar el indr pr dañ de la función cgnscitiva física, falta de disciación psiclógica barreras en el ambiente. Obstrucción anatómica: pr la próstata pr un cistcele grande. Vejiga hipcntráctil (neurgénica) asciada a diabetes lesión medular. Demencia grave. Inmvilidad. Ataduras. Depresión. 2.2.- DIAGNÓSTICO DEL PROBLEMA En pcas patlgías es tan imprtante cm en la incntinencia urinaria el preguntar directamente acerca de la presencia de la enfermedad. Pcs pacientes frecen esta infrmación vluntariamente debid a factres sciales, vergüenza el pensamient de que se trata de una cnsecuencia natural del envejecimient que n tiene remedi. Pr l que, se debe preguntar si el paciente ha tenid accidentes cn la rina, bien si alguna vez ha tenid fuga de rina antes de llegar al bañ. Si est es así, se debe hacer la histria médica de la incntinencia. Las preguntas para realizar la dcumentación de la histria médica de la incntinencia pueden ser, entre tras: Características Describir el prblema Cuánd curre? Pr cuánt tiemp ha sid la incntinencia un prblema? Qué tan prblemática se ha vuelt esta cndición? Cuántas veces al día curre? Tiene cnciencia de la necesidad de rinar antes de tener fugas? Está inmediatamente cnsciente de que se está rinand? Está mjad la mayr parte del día? Incntinencia urinaria 340

Usa pañales para prtegerse de accidentes?, Ocasinalmente?, Td el tiemp? Evitan situacines sciales para prevenir accidentes? Factres agravantes Hay una infección del tract urinari ahra?, Hay antecedentes? Es más difícil cntrlar la rina cuand tse, estrnuda, se esfuerza ríe? Es más difícil cntrlar la rina cuand crre, salta camina? Es la incntinencia per al estar sentad parad? Sufre de estreñimient? Factres de alivi Hay alg que se pueda hacer para reducir evitar ls accidentes? Ha recibid tratamient para esta cndición cn anteriridad?, Fue de utilidad? Ha intentad hacer ejercicis del suel pélvic (Kegel)?, Fuern útiles? Factres asciads Qué cirugías ha tenid? Qué lesines ha sufrid? Qué medicaments tma? Tma café?, Cuánt? Ingiere alchl?, Cuánt?, Cn qué frecuencia? Fuma?, Cuánts cigarrills al día? Otras Existen trs síntmas? El examen físic cnsiste en una evaluación abdminal; genital en el hmbre, genitpélvica en la mujer; rectal y neurlógica. Incntinencia urinaria 341

3.- BASES PARA EL MANEJO DEL PROBLEMA 3.1.- INTERVENCIONES ESPECÍFICAS El prces diagnóstic puede identificar claramente el tip y causa de la incntinencia, n hacerl. En cas de n tener un diagnóstic clar en cuant al rigen de la incntinencia urinaria se puede utilizar el siguiente algritm de tratamient, Diagrama 21.1: DIAGRAMA 21.1. TRATAMIENTO EN LA INCONTINENCIA URINARIA Incntinencia urinaria Esfinter? Dar tratamient específic Incntinencia persistente Si mejra: cntinue tratamient N mejra: Pase a ruta de incntinencia persistente Medir vlumen residual pstmiccinal pr medi de USG clcación de snda Vlúmen residual mayr de 100 ml: Referir a urólg Vlumen menr a 100 ml: De tratamient de prueba a base de xibutinina Si mejra, cntinuar tratamient N mejra, referir a urólg geriatra Las principales accines de tratamient indicads en las incntinencias urinarias agudas se resumen en el cuadr 21.3. CUADRO 21.3. TIPOS Y TRATAMIENTO DE INCONTINENCIA URINARIA AGUDA Tip Deliri Vaginitis atrófica Infección Tratamient Dar tratamient específic para deliri; n utilice sndas vesicales pues pueden causar exacerbar el deliri (ver módul 6). Tratamient lcal basad en estrógens cn ds aplicacines diarias pr ds meses. Dar tratamient antibiótic. Si al términ del tratamient la incntinencia n se resuelve, buscar tras causas y n repetir tratamient a mens que se dcumente un gérmen resistente. Incntinencia urinaria 342

Fármacs Psiclógicas Endcrinlógicas Restricción de la mvilidad Impactación fecal De ser psible, retirar tds ls fármacs que pudieran causar incntinencia. En cas de antihipertensiv, cambie pr tra clase. En cas de antidepresivs tricíclics, cambiar pr inhibidres de recaptación de sertnina. Ingesta excesiva de líquids:, limitar a 1.5 litrs al día y n tmar líquids después de las 8 p.m. En cas de tras causas, referir al especialista. En cas de diabetes, dar tratamient específic. En ls trs cass refiera a especialista. Fisiterapia y mdificacines en el hgar tendientes a facilitar el desplazamient del paciente utilizar rinales cómds. Dar tratamient cm se refiere en el capítul de cnstipación e incntinencia fecal. Las accines de intervención para las incntinencias urinarias persistentes tienen un ampli espectr, y aunque para la mayría de ellas se necesita la participación de especialistas en la materia, el cuidadr primari de salud debe cncerlas. Estas están resumidas en el cuadr 21.4. CUADRO 21.4. TRATAMIENTO DE LAS INCONTINENCIAS URINARIAS PERSISTENTES Tip Stress Tratamient primari Ejercicis para pis pélvic (Kegel). Adiestramient del cmprtamient. Cirugía. Urgencia Rebsamient Prcedimients de adiestramient. Fijar hrari para miccinar. Mdificacines que faciliten la llegada al bañ. Relajantes vesicales: - Oxibutinina; inicie cn 2.5 mg 1 hra antes de la actividad en la que la Incntinencia urinaria es más disruptiva (ej: al drmir, antes de salir a la calle) y aumente en cas necesari hasta 5 mg bid. - Tlterdina: prvca mens xerstmía que la anterir: se utiliza de la misma manera que el anterir, cn dsis de 1-2 mg bid. - Terazcina Quirúrgic. Us de pañales snda de cndón (externa). Incntinencia urinaria 343

En td paciente en el cual se inicia tratamient se debe vigilar la aparición de ls siguientes efects secundaris: Oxibutinina: Retención aguda de rina. Cnstipación. Deterir del estad cgnscitiv. Xerstmía. Tlterdina: igual al anterir Terazcina: Hiptensión. PLAN DE TRABAJO Y SEGUIMIENTO: El paciente debe ser vist ds semanas después del inici cualquier intervención y se le deben dar indicacines claras de acudir inmediatamente en cas de presentar dats de retención urinaria aguda. Si el tratamient es eficiente, ls intervals entre las cnsultas dependerán de las patlgías que el paciente pudiera presentar. Si la incntinencia urinaria fuera la única patlgía, el seguimient debe ser cada 4 a 6 meses si hay respuesta adecuada al tratamient. El paciente debe ser cuestinad sbre este aspect en visitas subsecuentes pr la enfermedad enfermedades de base. 3.2.- INTERVENCIONES GENÉRICAS Algunas de las medidas preventivas a menud incluyen la realización de ejercicis de Kegel, re-entrenamient de la vejiga, biretralimentación y estimulación eléctrica, además de eliminación de irritantes uretrales y de la vejiga, tales cm: Demasiad alchl café Cigarrills (si hacen tser) Diurétics Beta-blqueadres Diverss medicaments antiespasmódics Antidepresivs Incntinencia urinaria 344

Antihistamínics Medicaments para la ts/gripe Ventlin (albuterl) u trs agnistas beta La mayría de las persnas incntinentes sn capaces de manejar episdis menres de incntinencia gracias al us de diverss prducts para la incntinencia urinaria (prendas interires absrbentes cn prtección). 3.3.- INDICACIONES DE REFERENCIA AL NIVEL SUPERIOR DE RESOLUTIVIDAD El paciente debe ser referid a urlgía geriatría cuand las medidas implementadas para tratar la incntinencia urinaria aguda fracasan, bien, si el paciente presenta incntinencia urinaria persistente que n mejra cn las medidas iniciales. La retención aguda de rina es una emergencia real que se puede manifestar cm incntinencia urinaria, delirium deterir funcinal, aún sin la presencia de dlr, pr l que debe ser tratada cn snda vesical y ser referid de inmediat. 4.- PUNTOS CLAVES PARA RECORDAR El diagnóstic depende casi en su ttalidad de que el médic pregunte acerca de su existencia. Siempre es patlógica y n un cambi nrmal de la edad. Las causas agudas y reversibles sn las más frecuentes. Siempre descartar una causa bstructiva en el hmbre antes de iniciar tratamient. La retención aguda de rina es una urgencia urlógica. Incntinencia urinaria 345

5.- LECTURAS SUGERIDAS American Jurnal f Med Sci. 1997; 314(4), 214-272. Este númer de la revista está dedicad cmpletamente a la evaluación y el manej de la incntinencia urinaria. Beers, Mark H. y Rbert Berkw (eds.) The Merck Manual f Geriatrics. Versión internet. www.merck.cm/pubs/mm_geriatrics/ El Institut Merck de Envejecimient y Salud: www.miahnline.rg/tls/ui/ "Tl kit" sbre incntincencia urinaria dirigid a médics de atención primaria. Fundación Nvartis para Estudis Gerntlógics: www.healthandage.cm, en la sección Health Centers, encntrará una sección sbre incntinencia urinaria. Kane, Rbert L., J. Ouslander, I. B. Abrass, Geriatría Clínica. 3a. Edición. Méxic: MacGraw-Hill Interamericana, publicación de PALTEX, Organización Panamericana de la Salud. 1997: 133-167 Scientific Cmmittee f the First Internatinal Cnsultatin n Incntinence. Assessment and treatment f urinary incntinence. Lancet. 2000; 355(9221):2153-2158. (www.thelancet.cm) U.S. Dept. f Health and Human Services, Public Health Service, Agency fr Health Care Plicy and Research. Managing acute and chrnic urinary incntinence. Clinical practice guideline N. 2, 1996 update. AHCPR Pub. N. 96-0686, March 1996. Incntinencia urinaria 346