N europatía del nervio supraescapular

REVISIÓN N europatía del nervio supraescapular B. ZALDÍBAR BARIN AGA*, B. RUIZ TO RRES*, D. FERRÁN DEZ SEMPERE** y S. URBAN O DUCE*** * M édico residente de Rehabilitación. * * M édico residente de N eurocirugía. * * * M édico adjunto de Rehabilitación. Departamento de Rehabilitación. Servicio de N eurocirugía. H ospital M iguel Servet. Zaragoza. Resumen. El nervio supraescapular, formado de las raíces superiores del tronco braquial, puede ser comprimido a su paso por debajo del ligamento transverso superior de la escápula o al pasar a través del ligamento espinoglenoideo. La neuropatía del nervio supraescapular se caracteriza por amiotrofia de los músculos supra e infraespinoso y debilidad en la abducción y rotación externa del hombro. El diagnóstico se confirma con la realización de RN M para valorar la etiología de la compresión y estudios neurofisiológicos que detectan incremento de la latencia distal, pérdida de la amplitud del potencial nervioso y potenciales de fibrilación. El tratamiento conservador, incluyendo bloqueo del nervio supraescapular, cinesiterapia y electroterapia es a menudo efectivo, reservando el tratamiento quirúrgico para casos refractarios al tratamiento conservador o con lesión nerviosa estructural. Palabras clave: N ervio supraescapular. Atrapamiento. Electromiografía. Tratamiento. NEUROPATHY OF THE SUPRASCAPULAR NERVE Summary. The suprascapular nerve, formed from the upper roots of the brachial trunk, can be compressed when passing under the upper transverse ligament of the scapula or when passing through the spinoglenoid ligament. The suprascapular nerve neuropathy is characterized by amyotrophy of the supra- and infraspinous muscles and weakness in abduction and external rotation of the shoulder. The diagnosis is confirmed by the performance of the MRI to assess the etiology of the compression and neurophysiological studies that detect increase in distal latency, loss of width of the nervous potential and fibrillation potentials. The conservative treatment, including blockage of suprascapular nerve, kinesitherapy and electrotherapy, is often effective, reserving surgical treatment for cases resistant to conservative treatment or with structural nervous injuries. Key words: Suprascapular nerve. Entrapment. Electromyography. Treatment. Trabajo recibido el 29-IX-99. Aceptado el 12-VI-00. INTRODUCCIÓN El hombro doloroso es una de las patologías que con mayor frecuencia se trata en un servicio de Rehabilitación. La especial disposición de esta articulación, unida a la gran variedad de actividades manipulativas que se realizan con el miembro superior, predispone a la aparición de múltiples síndromes patológicos. Con frecuencia, muchas de las lesiones que afectan a la región del hombro son definidas empíricamente, basando el diagnóstico en los hallazgos clínicos más frecuentes o en su distribución anatómica. Así, son frecuentes los diagnósticos sindrómicos tales como: periartritis, entesitis, bursitis, capsulitis, etc. que son poco definitorios de la lesión. El correcto diagnóstico de la causa específica que ocasiona el síndrome doloroso es fundamental para aplicar el tratamiento adecuado con éxito (1-3). La compresión del nervio supraescapular produce un conjunto de signos y síntomas que definen un síndrome clínicamente identificable que, aunque no es muy frecuente, es pocas veces incluido en el diagnóstico diferencial del hombro doloroso, por lo que muchos casos pasan desapercibidos o el diagnóstico se retrasa hasta que la amiotrofia de los músculos supra e infraespinoso es muy evidente clínicamente (2, 3). La localización del dolor y la asociación con otros síntomas pueden dificultar el diagnóstico diferencial con otras entidades más comunes como síndrome subacromial, alteraciones del manguito rotador, alteraciones discales cervicales, neuritis del plexo braquial, tendinitis bicipital, alteraciones degenerativas de las articulaciones glenohumeral o acromio-clavicular, inestabilidad de hombro, síndrome de desfiladero torácico e incluso tumor de Pancoast (4, 5). El objetivo de este trabajo es describir las lesiones del nervio supraescapular, el cuadro clínico que provoca, los procedimientos diagnósticos, el diagnóstico diferencial y las distintas opciones de tratamiento. Para ello hemos

308 ZALDÍBAR BARIN AGA, B., ET AL. N EURO PATÍA DEL N ERVIO SUPRAESCAPULAR realizado una búsqueda en la base de datos Medline, utilizando como descriptores las palabras clave señaladas al comienzo del artículo, una revisión de los principales tratados de patología del hombro y del sistema nervioso periférico y una búsqueda manual en los índices de la revista Rehabilitación de los últimos cinco años. C 4 C 5 C 6 RECUERDO ANATÓMICO L.T.S. F.S. El nervio supraescapular es un nervio periférico mixto, motor y sensitivo. Surge del tronco superior del plexo braquial que se origina de las raíces C 4, C 5 y C 6. Discurre paralelo al músculo trapecio y al músculo omohioideo y se introduce en la fosa supraespinosa a través de la escotadura supraescapular, cruzando por debajo del ligamento transverso superior de la escápula, donde da dos ramas motoras para el músculo supraespinoso y varias ramas sensitivas para las estructuras capsulares y ligamentosas del hombro y la articulación acromioclavicular. D espués sigue profundo al músculo supraespinoso y rodea el borde lateral de la espina de la escápula para entrar en la fosa infraespinosa, a través del ligamento transverso inferior, donde emite dos ramas motoras para el músculo infraespinoso y algunas ramas sensitivas para la articulación glenohumeral y la escápula. Los dos potenciales puntos de atrapamiento del nervio supraescapular son la escotadura escapular (con el ligamento transverso superior de la escápula), que presenta gran variabilidad anatómica y de la que se han descrito seis tipos diferentes, y el ligamento transverso inferior de la escápula o espinoglenoideo (1, 2, 6). (Fig. 1). ET IOPATOGEN IA L.T.I. Fig. 1. Trayecto anatómico del nervio supraescapular. FS: fosa supraespinosa, FI: fosa infraespinosa, LTS: ligamento transverso superior de la escápula, LTI: ligamento transverso inferior o espinoglenoideo. La causa más frecuente de atrapamiento del nervio supraescapular es traumática, generalmente por traumatismo directo sobre el hombro con lesión nerviosa asociada o lesión del ligamento transverso superior de la escápula o de los tejidos blandos, que debido a los signos inflamatorios postraumáticos o durante el proceso de cicatrización pueden producir compresión neural. Puede asociarse con fracturas de la escápula, de la cabeza humeral o luxación escápulo-humeral (7, 8). En pacientes sin historia clara de traumatismo, la lesión se atribuye a que el nervio supraescapular, que está relativamente fijo en la escotadura escapular, está sujeto a tracción y fricción continua con el movimiento de la escápula y de la articulación gleno-humeral. Los movimientos forzados o repetitivos de adducción del brazo, pueden producir lesión por tracción del nervio supraescapular comprimiéndolo contra el borde rígido de la escotadura escapular lo que se ha denominado «efecto sling»; si a esto se añade una escotadura congénitamente más pequeña, la compresión neural se facilita (2-5, 9, 10). La neuropatía del nervio supraescapular se ha descrito en jugadores de voleibol (11, 12), lanzadores de peso, jugadores de tenis (5) y pitchers de beisbol (13). Existen algunas descripciones en la literatura de atrapamiento del nervio supraescapular después de programas intensivos de ejercicios resistidos para miembros superiores (14), un caso después de un programa de rehabilitación cardíaca (15) e incluso un caso en un bailarín semiprofesional (16). Entre las causas de etiología compresiva del nervio supraescapular lo más frecuente son los quistes ganglionares (15, 22), aunque el nervio puede comprimirse también por otras masas adyacentes tales como: sarcoma de Ewing, condrosarcoma, carcinoma de células renales metastásico y sinoviosarcoma (18). O tras causas mucho más infrecuentes de neuropatía supraescapular son: heridas penetrantes, lesión quirúrgica y lupus eritematoso sistémico (5). F.I.

ZALDÍBAR BARIN AGA, B., ET AL. N EUROPATÍA DEL N ERVIO SUPRAESCAPULAR 309 DIAGN ÓST ICO Anamnesis y exploración física La lesión del nervio supraescapular se manifiesta clínicamente como dolor agudo y profundo, difusamente localizado en la parte postero-superior del hombro y de la escápula (Fig. 2), que puede exacerbarse con el movimiento de la cintura escapular, particularmente con la adducción cruzando la línea media con el brazo extendido. En la exploración física se aprecia amiotrofia de los músculos supra e infraespinoso, según el lugar de compresión y, aunque los dos músculos pueden presentar el mismo grado de atrofia, es más evidente en el infraespinoso ya que es subcutáneo, mientras que el supraespinoso está cubierto por el músculo trapecio. En las lesiones distales del nervio supraescapular en la escotadura espinoglenoidea puede aparecer atrofia aislada del músculo infraespinoso (2-5). La debilidad del músculo supraespinoso se evalúa midiendo la capacidad del paciente para realizar abducción del hombro activamente y contra resistencia (los primeros 15º de abducción los realiza el supraespinoso). El músculo infraespinoso se evalúa midiendo la fuerza de rotación externa contra resistencia, con el brazo pegado al cuerpo y el codo flexionado a 90º. N o se detectan alteraciones sensitivas y los reflejos osteotendinosos son normales, así como el balance muscular del resto de los músculos de la cintura escapular y del brazo (9, 10). Mummenthaler (19, 20) describió una prueba denominada «crossed adducción test», en la que la mano del lado afecto se coloca sobre el hombro opuesto mientras se eleva el codo hasta la horizontal, entonces el examinador empuja el codo hacia delante. En presencia de atrapamiento del nervio supraescapular esta maniobra resulta dolorosa (19, 20). Pruebas complementarias La realización de radiografías en proyección anteroposterior con el tubo angulado de 15 a 30º caudalmente es de gran utilidad, sobre todo en los casos de etiología traumática para descartar fracturas y para valorar el tamaño de la escotadura escapular (2). Se recomienda la realización de resonancia magnética (RN M) del hombro para valorar y localizar masas que originen compresión del nervio supraescapular en los casos sin historia previa de traumatismo, así como para establecer el diagnóstico diferencial con roturas del manguito rotador (17, 18). El diagnóstico de confirmación se efectúa mediante electroneurografía (EN G) del nervio supraescapular. Generalmente se limita a obtener la latencia distal motora y la amplitud de respuesta motora del supraespinoso e infraespinoso tras estimulación en el punto de Erb. Las latencias motoras normales del nervio supraescapular obtenidas con estimulación en el punto de Erb oscilan entre 1,7-3,7 ms para el supraespinoso y 2,4-4,2 ms para el infraespinoso. Se manifiesta predominantemente como una neuropatía axonal y si la sospecha clínica es alta debe realizarse electromiografía (EMG) con aguja, para demostrar la presencia de potenciales de fibrilación y el descenso o ausencia del número de potenciales de unidad motora (21, 22). DIAGN ÓST ICO DIFEREN CIAL Fig. 2. Distribución anatómica del dolor en la lesión del nervio supraescapular. Tendinitis del manguito rotador: es la causa más frecuente de dolor de hombro y el tendón del músculo supraespinoso es el que se ve predominantemente afectado. Típicamente el paciente presenta dolor entre los 60º y los 120º de abducción y en ocasiones es tan intenso que puede simular debilidad muscular. Si existen dudas acerca de la causa de la debilidad, se pueden inyectar 10 ml de lidocaína en la bolsa subacromial; el alivio del dolor representa un test de compresión positivo lo que apoya el diagnóstico de tendinitis del manguito. Una vez

310 ZALDÍBAR BARIN AGA, B., ET AL. N EURO PATÍA DEL N ERVIO SUPRAESCAPULAR eliminado el dolor, se puede reevaluar el balance muscular (1, 23, 24). Rotura del manguito rotador: se presenta con dolor de hombro de intensidad variable, debilidad en la abducción, pérdida de la movilidad y atrofia de los músculos supra e infraespinoso por desuso según el tiempo de evolución. Los hallazgos clínicos dependen del tamaño y localización de la rotura. El diagnóstico se confirma mediante estudios de imagen: ecografía o RN M y los estudios neurofisiológicos son normales (23, 24). N euritis del plexo braquial (Síndrome de Parsonage-Turner): inicio rápido y muy intenso del dolor, seguido de debilidad muscular o parálisis. Los intentos de movilizar el hombro agravan el dolor que puede irradiarse por el antebrazo hasta la mano. Se diferencia de la lesión del nervio supraescapular por la distribución plexular de los músculos afectados y por la pérdida de sensibilidad asociada, además aparece afectación distal con imposibilidad para la flexión del pulgar y de la falange distal del índice acompañando a la debilidad de los músculos de la cintura escapular (1, 19). Radiculopatía C 5 : se manifiesta como debilidad y parestesias alrededor del hombro. Aparece debilidad de los músculos supra e infraespinoso y del deltoides y bíceps que incluso pueden atrofiarse en mayor o menor grado. D ependiendo del grado de afectación, el reflejo bicipital puede observarse disminuido y asociarse a trastornos sensitivos y motores en el dermatoma C 5. El EMG demostrará potenciales de denervación y reducción del patrón de reclutamiento en los músculos dependientes de la raíz C 5 (3, 19). Radiculopatía C 6 : se manifiesta como dolor y parestesias en el borde radial del brazo y antebrazo hasta el pulgar. La debilidad muscular afecta a los músculos bíceps braquial y supinador largo, pero no suelen producirse atrofias musculares. El reflejo bicipital aparece disminuido o abolido y los trastornos sensitivos son objetivables en los segmentos más distales. Los estudios EMG ayudarán al diagnóstico diferencial (19, 20). T RATAMIEN TO El tratamiento a considerar dependerá de la duración de los síntomas, la localización del atrapamiento y la etiología de la agresión neural. Tratamiento conservador El tratamiento conservador se destina a aliviar el dolor, mantener el arco de recorrido articular del hombro, y recuperar la fuerza muscular en los músculos debilitados así como a potenciar los músculos del manguito rotador, el deltoides y los músculos periescapulares. Se aplica electroterapia en la región del hombro con efecto analgésico (onda corta, microondas, TEN S) y dinamogénico (diadinámicas y exponenciales). Posteriormente se iniciarán contracciones isométricas de la musculatura de la cintura escapular y el hombro afecto, técnicas de Kabat para miembro superior y maniobras suaves de tracción axial para la decoaptación de las superficies articulares. El programa de cinesiterapia debe ser suave, inicialmente asistida para la abducción y rotación externa del hombro y progresivamente resistida para mantener el trofismo muscular y potenciar los músculos debilitados. Se debe insistir en la potenciación de los músculos estabilizadores de la escápula, particularmente el trapecio, romboides, elevador de la escápula y serrato anterior. Se incluyen ejercicios para reforzar la protracción, retracción y depresión escapular. El paciente debe ser instruido para que evite levantar objetos pesados, realizar actividades que le obliguen a mantener la extremidad por encima de la cabeza y evitar las actividades que exacerben el dolor, sobre todo en las fases iniciales del tratamiento (25, 26). El músculo supraespinoso se refuerza con el paciente en decúbito prono y la extremidad abducida 100º y con 90º de rotación externa, y la extremidad se coloca verticalmente con el codo en extensión y con el paciente de pie y la extremidad con 30º antepulsión y 90º de rotación interna elevando el miembro superior en el plano de la escápula con el codo en extensión. Los músculos infraespinoso y redondo menor se refuerzan con rotación externa del hombro con la extremidad colocada con 20º de abducción y 30º de elevación. El músculo deltoides se potencia con abducción del hombro con el codo en extensión; los ejercicios para reforzar las fibras anteriores se realizan con el hombro en antepulsión y los que implican a las fibras posteriores se realizan con el hombro en extensión en el plano sagital con un movimiento de remo. Los ejercicios para las fibras medias del deltoides se realizan con el hombro en abducción en el plano coronal y en rotación neutra. El paciente es instruido para realizar los ejercicios de forma progresiva, hasta conseguir completar tres series de 10 repeticiones para cada ejercicio y la resistencia puede aplicarse inicialmente de forma manual y posteriormente utilizando bandas elásticas y pesas. El tratamiento debe prolongarse, según la afectación, de tres semanas a seis meses (25). La secuencia de mejoría de los síntomas después del tratamiento consiste inicialmente en alivio del dolor, seguido de la ganancia de fuerza muscular. La atrofia muscular es el último síntoma en recuperarse si es que se produce completamente (5, 14, 15, 25, 26).

ZALDÍBAR BARIN AGA, B., ET AL. N EUROPATÍA DEL N ERVIO SUPRAESCAPULAR 311 Bloqueo del nervio supraescapular Las indicaciones de este tipo de tratamiento son conseguir el alivio duradero del dolor asociado a la lesión del nervio supraescapular y como terapia asociada a la cinesiterapia. El paciente se coloca sentado con los brazos colgando y se procede a la localización de la espina y del ángulo inferior de la escápula. El punto de infiltración se localiza a 1-2 cm del acromion en la fosa supraescapular. Se realiza infiltración de la piel y del tejido subcutáneo con un anestésico, provocando un pequeño habón. Se introduce la aguja perpendicularmente en dirección a la fosa supraescapular hasta contactar con ella y se retira un poco, dirigiéndose unos 15º cefálica y medialmente. Una vez localizado este punto y antes de infiltrar, se realizará una aspiración con la jeringuilla para evitar la punción accidental de la arteria supraescapular. Los fármacos utilizados para el bloqueo son anestésicos locales como mepivacaína o lidocaína en solución al 1% o bupivacaína al 0,5% y se asocian a esteroides de depósito del tipo metilprednisolona o betametasona. La cantidad de solución infiltrada es de 2-3 ml y se requiere la utilización de agujas de 5 ó 7,5 cm de longitud y ancho 18-22G, dependiendo de la corpulencia del paciente (15, 27). El número total de bloqueos a realizar en cada paciente variará de acuerdo con la disminución del dolor y la mejoría en la movilidad del hombro, aunque no se recomienda sobrepasar 1-2 bloqueos por semana. La técnica no tiene contraindicaciones especiales salvo las generales como infecciones, coagulopatías o alergia a los fármacos empleados. Entre las infrecuentes complicaciones cabe destacar el neumotórax, la punción intravascular y el trauma nervioso. En ocasiones se puede producir un bloqueo motor, parcial o completo que es transitorio y se manifiesta como dificultad para la abducción del brazo (27, 28). Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes con fractura de escápula, neuropatías de larga evolución con pronunciada debilidad y amiotrofia, en los que el tratamiento conservador no ha dado buenos resultados y aquellos con afectación del nervio supraescapular debida a lesiones estructurales (quiste ganglionar, tumor o sección nerviosa) (26, 29). En los casos de lesión por atrapamiento en la escotadura supraescapular, la técnica de elección es la excisión del ligamento transverso superior que puede acompañarse de resección ósea parcial para aumentar el tamaño de la escotadura. En los atrapamientos en la escotadura espinoglenoidea se procede a la excisión del ligamento transverso inferior(2-5, 9). Cuando la compresión nerviosa está producida por quistes ganglionares u otras masas debe acompañarse la excisión del ligamento transverso superior de la extirpación de la masa. En las fracturas desplazadas de la espina de la escápula con sección nerviosa la cirugía es el tratamiento de elección (2, 29). BIBLIOGRAFÍA 1. Wood W E, Marchinski L. Congenital anomalies of the shoulder. En: Rockwood CA, Matsen FA, eds. The shoulder. Filadelfia: W B Saunders; 1990. p. 68-9, 134-6. 2. Rengachary SS, Burr D, Lucas S, Hassanein KM, Mohn MP, Matzke H. Supraescapular entrapment neuropathy: a clinical, anatomical, and comparative study. Part 2: anatomical study. N eurosurgery 1979;5:447-51. 3. Rengachary SS, N eff JP, Singer PA, Brackett CE. Supraescapular entrapment neuropathy: a clinical, anatomical and comparative study. Part 1: clinical study. N eurosurgery 1979;5:441-6. 4. Hadley MN, Sonntag VKH, Pittman HW. Supraescapular nerve entrapment: a sumary of seven cases. 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