TALLER 8 TÉCNICAS DE ENTREVISTA CLÍNICA CON EL PACIENTE Dra. Ana Sobrino López Dr. Pablo Bonal Pitz 14 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FARMACEUTICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA SEVILLA OCTUBRE 2009
LA RELACIÓN Y LA COMUNICACIÓN CLINICA SEVILLA OCTUBRE 2009 14 CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FARMACEUTICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
Todo encuentro clínico supone comunicación En Comunicación n Humana no es posible no comunicar La comunicación, n, no es un fin en si mismo, sino un MEDIO Pero es un instrumento fundamental para una intervención AUTENTICAMENTE TERAPEÚTICA TICA LA COMUNICACIÓN N PUEDE SER MALEFICENTE ó NO BENEFICENTE
El Instrumento tecnológico es la propia PERSONA DEL PROFESIONAL SANITARIO
Existen problemas derivados de una comunicación médico-paciente deficiente? Existen evidencias de que una buena comunicación M-P P mejora los resultados? Cuál l es el punto de vista de los pacientes? Por qué ocurren y cuales son los modelos que mejoran la comunicación n M-P? M Se puede enseñar y aprender comunicación clínica?
Problemas derivados de una relación M-P P deficiente: El 50% de los pacientes no toman sus medicinas Una mala comunicación n puede llevarle a interponer una demanda La 1ª 1 causa de demanda judicial contra los médicos está relacionada con las actitudes y la comunicación Abandono del paciente Infravaloración n de su punto de vista Pobre o falsa información Falta de comprensión n de la perspectiva del paciente (Meichenbaum 1987, Butler 1996, Leviston 1994, Beckman 1994, Vicent 1994, Hickson 1992, Lester 1993, Avery 1986)
Existen problemas derivados de una comunicación médico-paciente deficiente? Existen evidencias de que una buena comunicación M-P P mejora los resultados? Cuál l es el punto de vista de los pacientes? Por qué ocurren y cuales son los modelos que mejoran la comunicación n M-P? M Se puede enseñar y aprender comunicación clínica?
Evidencias sobre la efectividad de una buena comunicación clínica en los resultados SATISFACCIÓN ADHERENCIA TERAPEÚTICA TICA LITIGIOS SALUD (Stewart Stewart 1999)
Evidencias sobre la efectividad de una buena comunicación n clínica en los resultados ADHERENCIA TERAPÉUTICA: Instrucciones claras y concisas Desarrollo de expectativas mutuas y negociación del tratamiento Necesidad de que el paciente asuma un papel activo en la búsqueda b de opciones terapéuticas Cordialidad, empatía a y apoyo emocional (Garrity 1981, Sanson-Fisher 1989, Ley 1985, Wilson 1995, Backwell 1996)
Existen problemas derivados de una comunicación médico-paciente deficiente? Existen evidencias de que una buena comunicación M-P P mejora los resultados? Cuál l es el punto de vista de los pacientes? Por qué ocurren y cuales son los modelos que mejoran la comunicación n M-P? M Se puede enseñar y aprender comunicación clínica?
La relación n médico m paciente desde el punto de vista de los pacientes Literatura Medios de Comunicación Estudios de investigación Opinión n de los médicos m como pacientes
La relación n médico m paciente desde el punto de vista de los pacientes LITERATURA Tolstoy, Dostoievski, Chejov, Man, Faulkner, Connan Doyle, Gordon, Shem, Nuland, Styron, Winckler. Kafka... Comprensión, n, Compasión, Compañí ñía,consuelo, Consejo, Capacidad de escucha,
La relación n médico m paciente desde el punto de vista de los pacientes MEDIOS DE COMUNICACIÓN En los hospitales cada vez se habla menos,con os pacientes y entre los profesionales, el proceso es más m s importante que la persona... Clima de recelo y desconfianza entre médicos m y pacientes El País s 1998, 2002, El Mundo 2002 La escucha, la comprensión n y la calidez
La relación n médico m paciente desde el punto de vista de los pacientes ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN Proporcionar información Demostrar interés Ser atendidos en el día d a y por el mismo médico m Ser comprendidos y que se les explique lo que esta mal Diferentes resultados en la apreciación n de la Atención n Centrada en el paciente (Torio 1997, Delgado 1993, 1995, Blendon 1990, William 1991, Khayat 1994, Guillian 1987, Brody 1989, Mckinstry 2000, Little 2001)
Características de una relación de Ayuda (Rogers) Honestidad. Empatía. Respeto (Aceptación incondicional) Asertividad. Cordialidad. Calidez
Los protagonistas. El profesional. Enfermedades, medios diagnósticos, medios terapéuticos (fármacos). El paciente. Dolencias. Sufrimientos.
Sufrimiento. Enfermedad. Dolencia.
MÉTODO CLÍNICO CENTRADO EN EL PACIENTE Se trata entonces del encuentro entre DOS EXPERTOS: El médicom dico: : experto en enfermedades y medios diagnóstico stico-terapéuticos Y El paciente: experto en si mismo, en su contexto y en lo que es aceptable para el
MÉTODO CLÍNICO CENTRADO EN EL PACIENTE Pretende atender las necesidades de la persona e incorporarla activamente al proceso de la consulta Completa el método m clínico: Explora el síntoma/enfermedad la dolencia y el sufrimiento
EL METODO CLINICO CENTRADO EN EL PACIENTE SUPONE: 1. Comprender a la persona como un todo 2. Consulta no directiva, compartida, participativa 3. Permitir al paciente la expresión n de sus quejas y demandas, no siempre obvias inicialmente 4. Explorar tanto la enfermedad como la dolencia ( expresión n subjetiva). 5. Facilitar la expresión n de opiniones, ideas, expectativas y emociones del paciente. 6. Comprender algunas quejas, signos y síntomas s como expresión n de tensiones y problemas psicosociales. 7. Proporcionar información n suficiente, clara y comprensible. 8. Utilizar un estilo negociador. 9. Implicar al paciente en el desarrollo de los planes terapéuticos y preventivos.
Consecuencias de una RC centrada en el paciente: Mayor calidad de la información n clínica obtenida. Mejor comprensión n del mensaje que ofrece el profesional. Mayor satisfacción n del paciente. Un mayor cumplimiento de los tratamientos. Mejor utilización n de los recursos sanitarios. Mejora en algunos resultados de salud.
El secreto de atender a un ese paciente es atender a paciente F Peabody,1927
LAS COMPETENCIAS CONCRETAS EN COMUNICACIÓN
Objetivos del EC: Kalamazoo Consensus 2001. Construir una relación. Abrir un diálogo. Obtener información. n. Entender la perspectiva del paciente. Compartir información. n. Llegar a acuerdos en los problemas y los planes. Cierre y toma de precauciones.
Modelo operativo de la EC: guía CICCA. Conectar con el paciente/familia. Identificar y Comprender Comprender los problemas de salud del paciente/familia. Acordar con el paciente/familia sobre el problema, las decisiones y las acciones. Ayudar al paciente/familia a entender, elegir y actuar. Acordar Ayudar
Modelo operativo de la EC: guía a CICCA. Tareas. Habilidades Estratégicas: Recibir Escuchar. Mostrar Empatía. a. Preguntar. Integrar la información. n. Comprobar. Negociar. Informar. Motivar. Cerrar. Elementos comunicativos o técnicas t Básicas. B
Guia CICAA: Conectar. Elementos del recibimiento. Comunicación n No Verbal: Funciones. Comunicación n No Verbal: Componentes. Cierre de la entrevista.
Elementos del recibimiento. Saludo. Contacto Visual-facial. Contacto físico. f Sonrisa. Llamar al paciente por su nombre. Acomodar. Clarificar papeles. Recoger la apertura del paciente. Invitar a que el paciente exponga sus motivos de consulta.
Guia CICC ICAA: AA: Identificar y Comprender. Principales Habilidades para Identificar y Comprender. Escucha Activa. Mostrar Empatía. a. Preguntar. Integrar Información. n.
Principales Habilidades para Identificar y Comprender: Escuchar Activamente. Mostrar Empatía. a. Preguntar. Integrar la Información. n.
Elementos clave de la Escucha Activa: Baja Reactividad: Escuchar en silencio hasta que el paciente finalizado la explicación n que ya tenía a elaborada. Facilitaciones Verbales y No Verbales del discurso del paciente. Respuesta Empática tica: Comunicar al paciente la comprensión n de su emoción n de una manera genuina (congruencia fondo/forma). Captación n de Claves (Verbales y No Verbales): Describir pistas relevantes en lo que dice,, en cómo lo dice,, en lo que no dice,, y en lo que sentimos los profesionales. Seguimiento de las claves que ofrece el paciente hasta que queden suficientemente claras, tanto para el profesional como para el paciente. p
Tenemos dos oídos o y una boca, con el fin de que podamos escuchar más m s y hablar menos. (Zenón n, 335-263 AC Diógenes Laercio)
Mostrar Empatía. a. Comunicar al paciente la comprensión de su emoción n de una manera genuina (congruencia fondo/forma). Fases de la Respuesta Empática: Darnos cuenta de cuándo se produce un momento afectivo. Tratar de entender y apreciar de forma sensible la existencia de la emoción. Comunicar al paciente la comprensión n de su emoción.(verbalmente/no Verbalmente). Ofrecer ayuda y apoyo al paciente.
Preguntar: Formular preguntas abiertas de manera preferente, especialmente al inicio de la entrevista. La información n específica se obtiene mejor mediante preguntas dirigidas ( y, a veces, cerradas). Evitar las preguntas complicadas o con respuesta inducida. Conceder tiempo suficiente al paciente para que elabore las respuestas respuestas (Baja Reactividad). Formas de preguntar: Clarificaciones. Repeticiones. Pedir ejemplos. Reflejar.
Integrar Información: n: Resumir: Permite comprobar que nos hemos hecho una idea acertada del problema del paciente. Facilita la participación n del paciente y la comprensión n compartida del problema. Elaborar resúmenes concretos. Elaborar resúmenes preferentemente con las propias palabras del paciente. Hacer pequeños resúmenes tras la obtención n de bloques de información. n. Hacer resúmenes más m s amplios que sinteticen las razones por las que el paciente acudió a la consulta.
Guia CICAA: A: Acordar. Informar Personalizadamente. Informar Adecuadamente. Principios para abordar el conflicto/discrepancia. Habilidades para llegar a acuerdos.
Informar Personalizadamente: Conocer Conocer suficientemente la cuestión n sobre la que va a informar. Valorar si es el momento oportuno para ello: su paciente está preparado para recibirla. Valorar cual es la información n que necesita su paciente. Para ello: Conozca lo que ya sabe el paciente. Pregunte al paciente qué otra información n cree que podría serle útil.
Informar Adecuadamente: Cuidar dicción. Evitar tecnicismos. Dar la información n deforma ordenada en pequeñas dosis. Resaltar lo más m s importante. Repetir lo más m s importante. Usar ejemplos. Adaptar la información n a la lógica l del paciente. Comprobar lo que el paciente ha entendido. (Bidireccionalidad).
ELEMENTOS FORMALES EN LA EMISION DE MENSAJES INFORMATIVOS Frases cortas: no superior a 20 palabras. Lenguaje claro: explicar detalladamente lo que ha observado en la exploración n y cómo c se relaciona con la clínica y con antecedentes. Evitar tecnicismos o explicarlos : Repetir las palabras utilizadas por los pacientes. Vocabulario neutro: palabras de bajo contenido emocional. Dicción n clara y entonación n adecuada: - Quedan suficientemente subrayadas y esto permite comprenderlas sin esfuerzo. - La monotonía a conduce a la inatención. n. Complemento visual-táctil ctil: añadir adir a la información n verbal la visual o tactil.
TECNICAS INFORMATIVAS Enunciación n simple o múltiplem ltiple: anunciar el/los contenidos que se explicarán. Delimitar el conocimiento previo (lo que el paciente conoce de su problema de salud) y sus áreas de interés. Ejemplificar: explicar un concepto mediante un ejemplo sencillo. Racionalizar: ofrecer argumentos que se adapten a la lógica l del paciente. Detallar cambios: ayudar a incorporar nuevos hábitos h a los que ya tiene el paciente. Dar instrucciones por escrito: evitar el olvido y dar una fuente de información n que pueda ser consultada fácilmentef cilmente. Comprobar asimilación: lo que ha entendido y resolver las dudas.
CLAVES PARA TRANSMITIR LA INFORMACIÓN N Y AYUDAR A TOMAR DECISIONES QUE MEJOREN SU SALUD No es tan importante la cantidad de información, n, ni el tiempo que uno se tome en transmitirla como que esa información tenga sentido para el paciente. El médico m debe considerar la perspectiva del paciente sobre su problema. Lo contrario conlleva a malentendidos y falta de adherencia terap apéutica e incluso al engaño o por parte del paciente. Averiguar el grado de implicación que desea asumir el paciente en la mejora de su salud y deducir qué modelo necesita ese paciente en esa situación. Aunque desee que su médico m elija, si se le invita a colaborar y se le motiva, es muy probable que se involucre. La exploración n de las ideas y creencias del paciente son una buena vía v para conseguir acuerdos y permitirá realizar una información n más m personalizada, adaptada a cada paciente concreto.
La Información n como proceso Pretendemos que el paciente comprenda y asimile en unos minutos lo que a nosotros nos a costado, si es que lo comprendemos, 6 años a de carrera, más m los de especialización n con muchas horas de estudio e interiorización Dr Foreman de la serie House
Habilidades para llegar a acuerdos. Intente Exponga las Intente averiguar qu Exponga las diferencias explícitamente citamente. No justifique su opción (al menos de entrada). Utilice Utilice frases descriptivas. Comparta sus pensamientos. Sugiera y solicite alternativas. Demore la decisión. Compruebe el resultado. Compruebe Reconocer que no hay acuerdo. qué es lo que lleva al paciente a pensar como piensa.
Guia CICAA: Ayudar. Ciclo del Cambio. Exploración n del cambio. Habilidades generales para persuadir y motivar.
Ciclo del Cambio (Di Clemente, Prochaska) Recaída. Contemp lación Manteni miento. Determin ación Acción.
Exploración n del Cambio: Preguntas de abertura: Alguna vez ha pensado en (hacer/dejar de hacer)?. Hasta que punto le preocupa continuar?. Relación n con el hábito: h Piensa que esto puede perjudicarle?. Hasta qué punto forma parte de su vida, de su manera de hacer?. Profundidad de la motivación: Estaría a dispuesto a dejarlo?. Otras veces lo ha intentado o al menos ha pensado en cambiar?. Qué dificultades prevé?. (Bosch JM, 1995; en: Borrell F. Entrevista Clínica:Manual de Estragias Prácticas cticas,, 2004)
Habilidades generales para Motivar y Persuadir: Asertividad. Razonar: Razonar: explicar la secuencia de acontecimientos de forma lógica. Reenfocar: Implica poner las cosas en diferentes contextos y darles así significados distintos. Conocer la jerarquía a de valores del paciente, devolvérsela, y trabajar la disonancia cognitiva. Respetar la autoestima del paciente. Respetar Técnicas de influencia: Refuerzos positivos. Frases valorativos. Suposiciones. Desacreditar opciones. Normalizar.
Fase Resolutiva: Toma de precauciones. Qué debo esperar que ocurra? Como sabré que me he equivocado? Qué haré entonces? Desear lo mejor, recelar lo peor, y tomar lo que viniera. ( Daniel Defoe)
Cierre de la entrevista Señalar Resumir la sesi Comprobar la compresi Tomar precauciones: alar que ha llegado el momento del cierre. la sesión n y el plan. la compresión n del paciente. Qué debo esperar que ocurra. Como sabré que me he equivocado. Qué hacer entonces. Ofrecer apoyo y animar. Despedida cordial.
CARACTERÍSTICAS DE UN BUEN ENTREVISTADOR
Competencia relacional del médicom CORDIALIDAD CALIDEZ EMPATÍA BAJA REACTIVIDAD CONCRECCIÓN COMPETENCIA TÉCNICA ASERTIVIDAD
Competencia relacional del OPTIMISMO PACIENCIA RESPETO médico INTERES GENUINO POR EL PACIENTE FLEXIBILIDAD ADAPTABILIDAD
RELACIONES DIFÍCILES El primer paso para resolver una relación problemática es la AUTOREFLEXIÓN/AUTOOBSERVACI N/AUTOOBSERVACIÓN Que nos permita reconocer la relación n en lugar de reaccionar frente a ella, reflexionar solo o con ayuda, entender mejor la relación n y encontrar maneras de mejorarla
RELACIONES DIFÍCILES Un PRINCIPIO: El problema no está en el paciente sino en la RELACIÓN Todas las relaciones problemáticas reflejan una vulnerabilidad del profesional
RELACIONES DIFÍCILES Un fenómeno constante en la literatura es entre la salud mental y las relaciones difíciles: Los profesionales con formación n en SM tienen menos prevalencia de relaciones difíciles Los profesionales que las tienen mejoran al mejorar su formación n en SM
RELACIONES DIFÍCILES ENTENDER: Porqué se comporta así Porqué experimentamos su conducta como difícil Que tipo de relación n se ha desarrollado
RELACIONES DIFÍCILES TIPOS DE AGRESIVIDAD 1.Directa Directa 2.Latente Latente 3.En Espiral 4.Institucional
RELACIONES DIFÍCILES HOSTILIDAD LATENTE: Actitud evaluativa Aceptación n de los propios sentimientos Analizar la relación
RELACIONES DIFÍCILES AGRESIVIDAD: ESTRATEGIA GENERAL: Autocontrol emocional Asintonía Explorar claves Reconducir por objetivos
RELACIONES DIFÍCILES RELACIONES AGRESIVAS: La agresividad es una solicitud de dialógo, la violencia un dialógo frustrado (Rof Carballo, Violencia y ternura )
Paciente Agresivo prevenir la agresividad detectarla dominio del clima autocontrol emocional
Paciente Agresivo abordar la agresividad mantenernos en nuestra sintonía. contrabalanceo emocional. aceptar sus sentimientos. vaciaje emocional. reconducción n por objetivos.
Paciente Agresivo DIFERENCIA ENTRE : DAÑO Y OFENSA
Paciente Agresivo evitar defenderse excusarse apaciguar inapropiadamente tomar partido decidir culpabilidades
MANEJAR LA IRA Evitar confrontación: n: Baje el volumen de voz Evite justificarse Autocontrol emocional. No active la agresividad del otro. Respuestas émpáticas Manejar los silencios y el tiempo de respuesta
CUANDO EL AMBIENTE SE CARGA Primero analice y atienda la emoción Después s el tema concreto
Signos Indirectos de Barrera Discordancia verbal/no verbal. Disonancia cognitiva. Resistencia inesperada. Incomodidad del profesional. Incumplimiento.
Abordaje de barreras: Identificación. n. Reconocimiento. Exploración. Empatía. a. Legitimación.
Estrategias de abordaje de conflictos. Separación n persona-problema. problema. Clarificar el conflicto. Enumeración n de posibles soluciones. Centrarse en intereses no en posiciones. Criterios objetivos.
Si hay conflictos o resistencias Exprese curiosidad por ello (en vez de intentar convencer o educar al paciente) Determine si el asunto es importante Clarifique sus intenciones antes de hacer sugerencias Responda a la emoción n primero, y despues al contenido
Si hay conflictos o resistencias Buscad un terreno común n sobre los objetivos del tratamiento Generar opciones para darle al paciente más m s autonomía (si la quiere) Suponer que no puede solucionar conflictos importantes en una sola visita Permitid que la visita se cierre sin resolución mejor eso que un acuerdo falso
Relaciones difíciles Bibliografía: a: Blay C. Actuación n ante los pacientes de trato difícil. FMC 1996.3:243,250. Ruiz R. Relación n clínica. Guia para aprender, enseñar e investigar.semfyc ed. Barcelona 2004. Borrell F. Entrevista clínica. Manual de estrategias Prácticas. semfyc ed. Barcelona 2004.