Prevención Secundaria en Enfermedad Cerebrovascular Dr. Huberth Fernández Morales Unidad de Neurovascular-HRCG. Universidad de Costa Rica Hospital Clínic Barcelona
Caso clínico Masculino de 55 años, administrador, diestro. Hipertenso desde el 2005. Niega: diabetes, dislipidemia, cardiopatía isquémica y fumado. En 2005 presenta parálisis del VI par derecho, de etiología isquémica. Inicia tratamiento con amlodipina, hidroclorotiazida. Refiere que se realiza TAC de cerebro que no evidenció lesiones. No toma aspirina ni tratamiento hipolipemiante.
Caso Clínico En abril de 2013 presenta hemiparesia izquierda, secundaria a hemorragia hipertensiva de ganglios de la base. Recuperación completa, según la esposa. Es despedido del trabajo.
Caso clínico. En junio de 2013 consulta por nuevo episodio de hemiparesia izquierda y dificultades con el lenguaje. No logra nombrar objetos, presenta deterioro de memoria reciente, muy lento cognitivamente
Temas Importantes Enfermedad Cerebrovacular e hipertensión arterial. Enfermedad Cerebrovacular y la antiagregación plaquetaria Enfermedad Cerebrovascular y deterioro cognitivo
Ictus hemorrágico 17% Ictus isquémicos 83% Hemorragia intracerebral 70% Embólico 30% Aterosclerótico 30% Subaracnoidea 30% Otras causas 10%? Criptogénico 5% Chest 1998; 114: 683S-698S, Stroke 1999; 30: 736-743. Saber JL. Lacunar 25%
En un ictus isquémico típico cada minuto el cerebro pierde: 1.9 millones de neuronas. 14 billones de sinapsis. 7.5 millones de fibras mielinizadas.
Impacto social de la EVC Principal causa de discapacidad en adultos. Segunda causa de muerte en países desarrollados. En Estados Unidos: Cada 45 segundos ocurre un inctus. Cada 3 minutos muere alguien por un ictus. El 90% de los sobrevivientes tiene algún grado de discapacidad. Por cada ictus sintomático, ocurren 19 eventos silentes Impacta 3 veces más la salud de las mujeres que el cáncer de mama.
Epidemiología Mundial. Segunda causa de muerte en el mundo 89% de las muertes por ECV ocurren en países de ingresos bajos o medios La principal causa de discapacidad en adultos 6 millones de muertes en 2010. 8 millones de muertes en 2030. Lavado P. Cabral N. Barinagarrementería F, Arauz A. Temas Selectos de ECV. Elsevier 2012
Epidemiología De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, en el 2002 la enfermedad cerebrovascular cuasó 272,000 muertes en 27 países de América latina. La ECV es la segunda causa de muerte y la principal causa de incapacidad en el mundo. Una de cada 10 de todas las muertes en los países en vía de desarrollo o del tercer mundo son atribuibles al ICTUS. EN EL 2000 la ECV FUE LA PRIMERA O SEGUNDA CAUSA DE MUERTE EN 25 PAISES DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Lancet Neurology 2007
Mortalidad por ECV- Costa Rica
Frecuencia de Factores de Riesgo Factor de riesgo % HTA 68 Fumado 29 DM 29 ECV/ICT 25,5 Car. Isq. 22 ACFA 20 Dislip. 6 Valvul. 5 Pacientes con enfermedad Cerebrovascular. HSJD. 1999-2000 Neuroeje 2002
OMS REVELA HOY PRIMER INFORME SOBRE MALES NO TRANSMISIBLES Ticos igualan a los varones de EE. UU. en sobrepeso y diabetes El 60% de ellos tiene obesidad y entre 40% y 45% azúcar en la sangre Mujeres también sufren ambos males, pero en menor proporción ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICIÓN LANZA ADVERTENCIA Cantidad de niños con sobrepeso aumentó 43% en doce años En 1996, el 14,9% de menores tenía kilos de más; en el 2008 era el 21,4% Expertos dicen que fenómeno se debe a sedentarismo y la comida rápida La Nación. Octubre 2012
Enfermedad Cerebrovascular. Factores de riesgo.
Cual NO es parte del cuarteto de prevención? 00 1 - Antiagregación Plaquetaria 2 - Antihipertensivos 3 - Estatinas 4 - Diuréticos 5 - Actividad física
Cual NO es parte del cuarteto de prevención? 1 - Antiagregación Plaquetaria 0% 2 - Antihipertensivos 0% 3 - Estatinas 0% 4 - Diuréticos 0% 5 - Actividad física 0%
Terapia antiplaquetaria / 2014
CHANCE Presentado en International Stroke Conference. february, 8 2013. Estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego. Edad 40, ICT (ABCD2 4), ictus menor (NIHSS 3). El medicamento debe ser administrado en las primeras 24 hrs. Pacientes randomizados a 2 intervenciones. ASA 300 mg 75 mg el primer día, luego 75 mg por día por 3 meses. ASA 300 mg-75 mg + clopidogrel 300 mg el primer día. luego ASA 75 mg + clopidogrel 75 mg del día 2 al 21 luego ASA 75 mg hasta los 3 meses. Outcome primario la recurrencia del ictus a los 3 meses.
CHANCE vs SPS3 y MATCH CHANCE Randomizados en las primeras 24 hrs La combinación se utilizó por 21 días. Outcome se valoró a los 3 meses SPS3 y MATCH Randomización en los 3 meses posteriores al evento La combinación se utilizó por el tiempo que duró el estudio. El outcome fue a los 3,5 años en el SPS3 y a los 1,5 años en el MATCH
CHANCE CONCLUSIONES En pacientes de mas de 40 años, con ICT (ABCD2 4) o ictus menor (NIHSS 3) la adición de clopidogrel por 21 días a la aspirina, cuando ambos son iniciado a las 24 hrs es superior a la aspirina sola en la prevención de la recurrencia del ictus a los 3 meses, sin un aumento en sangrado moderado o severo. Reducción en el riesgo absoluto 3,5% Número Necesario a Tratar 29
Ateroesclerosis intracraneal /2014
La única terapia antiagregante que es el estándar en todas las guías internacionales para el manejo agudo EVC isquémico 00 1 - Aspirina 2 - Clopidogrel 3 - Clopidogrel y Aspirina 4 - Ticagrelor
La única terapia antiagregante que es el estándar en todas las guías internacionales para el manejo agudo EVC isquémico 1 - Aspirina 0% 2 - Clopidogrel 0% 3 - Clopidogrel y Aspirina 0% 4 - Ticagrelor 0%
Hipertensión arterial Es el factor de riesgo para ECV más importante después de la edad.
Cual es la prevalencia de HTA en Costa Rica, según epidemiologia Ministerio de Salud del 2010? 00 1-37,8% 2-14,2% 3-10,2%
Cual es la prevalencia de HTA en Costa Rica, según epidemiologia Ministerio de Salud del 2010? 1-37,8% 0% 2-14,2% 0% 3-10,2% 0%
Hipertensión arterial y cerebro Cerebro Hipertensión arterial Hemorragia ECV. Grandes vasos EVC. Pequeño Vaso Deterioro Cognitivo Demencia
Hipertensión y Enfermedad cerebrovascular 1 de cada 3 estadounidenses adulto es hipertenso. 1 de cada 4 estadounidenses es pre hipertenso. En los hipertensos en tratamiento el 90% de los infartos cerebrales ocurren en pacientes con PA no controlada. Un adecuado control de la PA puede prevenir el 40% de los ictus y el 20% de los infartos agudos de miocardio. Hipertensión esta directamente relacionada a la enfermedad de pequeño vaso e indirectamente relacionada a la aterosclerosis. Virtualmente todos los infartos de miocardio están relacionados con la aterosclerosis. Spence D, Barnett H. Stroke Prevention. The McGraw-Hill Companies. 2012.
ECV- Hipertensión En la mayoría de los países menos de un cuarto de los pacientes hipertensos están controlados con niveles de presión arterial óptimos.
Conferencia de Yalta/ Crimea
Enfermedad Cerebrovascular. Factores de riesgo.
Guías europeas de Enfermedad cerebrovascular. 2008. Prevención Primaria
Guías europeas de Enfermedad Cerebro vascular. 2008. Prevención secundaria
Modificaciones Guias europeas de Enfermedad cerebrovascular. Eurostroke Hamburgo 2011 No se recomienda la utilización de beta bloqueadores en prevención secundaria de enfermedad cerebrovascular. Excepto que: El paciente tenga una indicación específica para utilizarlos: Cardiopatia isquémica, valvulopatías, ect.
Algunas Consideraciones
El control óptimo de la presión arterial, en cuanto disminuye el riesgo de enfermedad cerebrovascular? 00 1-12% 2-25% 3-38% 4-40%
El control óptimo de la presión arterial, en cuanto disminuye el riesgo de enfermedad cerebrovascular? 1-12% 0% 2-25% 0% 3-38% 0% 4-40% 0%
La hipertensión arterial tiene relación con la Demensia? 00 1 - Si 2 - No 3 - Un poco
La hipertensión arterial tiene relación con la Demensia? 1 - Si 0% 2 - No 0% 3 - Un poco 0%
Features NEWS FROM THE AAN ANNUAL MEETING: Autopsied Brains Show Seniors on Beta Blockers Had Fewer Signs of Dementia Valeo, Tom Neurology Today: 7 March 2013 - Volume 13 - Issue 5 - pp 1,6 8 Back to Top Article Outline ARTICLE IN BRIEF In a post-mortem analysis of brains from the Honolulu-Asia Aging Study, investigators found that people who had been treated with beta blockers alone showed fewer microinfarcts, less brain atrophy, and fewer brain lesions of the type linked to Alzheimer's disease
20% de perdida neuronal C a p a ci d a d c o g ni ti v a Deterioro cognitivo Causas tratables. Déficit de Vit. B12 Hidrocefalia a Tensión variable Hipotiroidismo Depresión Medicamentos Lupus Demencia. 10 20 30 40 50 60 70 80
Pronóstico del Deterioto cognitivo a los 3 y 6 años 34% fallece 35% progresa a demencia 11% permanece estable 25% mejora Am J Psychiatry. 2002;159(3):436.
Hipertensión y deterioro cognitivo-demencia Aumento de 10 mmhg en la PAD, aumenta 7% el riesgo de deterioro cognitivo. Aumento de un 1% en la PAS a los 50 años, aumenta 1% el riesgo de deterioro cognitivo en tercera edad. La HTA es un factor de riesgo para enfermedad de Alzheimer. La presencia de un solo infarto lacunar aumenta la probabilidad de demencia en factor de 18. (Nun Study). Incluso si el infarto lacunar fue silente.
Hipertensión y deterioro cognitivo-demencia Los infartos corticales o subcorticales aceleran la expresión de la enfermedad de Alzheimer en paciente con la enfermedad de previo. Los infartos recurrentes están asociados con un rápido declive de las funciones cognitivas.
Diabetes Hipertensión arterial Obesidad Fumado Depresión Pobre estimulo cognitivo Sedentarismo
Hipertensión y enfermedad de pequeño vaso La enfermedad de la sustancia blanca comúnmente están asociadas a hipertensión arterial. Aumentando el riesgo de deterioro cognitivo y aumenta en mas del doble el riesgo de demencia. El tratamiento antihipertensivo disminuye el grado de lesiones en la sustancia blanca y sus complicaciones cognitivas.
Hipertensión y enfermedad de pequeño vaso
Enfermedad de pequeño vaso.
Tomografía cerebral normal
Enfermedad de la sustancia blanca (leucoencefalopatía) Hipertensiva
Mensajes para llevar El control optimo de la presión arterial disminuye el riesgo de enfermedad cerebrovascular en 40%. Al controlar la hipertensión también impactamos en la cantidad de pacientes demenciados. La enfermedad cerebrovascular de pequeño vaso, contribuye al riesgo de demencia y obedece generalmente a hipertensión arterial. Control de presión arterial = Cerebro sano