Hipotermia terapéutica en asfixia perinatal

Hipotermia terapéutica H i p o t e r m i a t e r a p é u t i c a en asfixia perinatal e n a s f i x i a p e r i n a t a l Luz Astrid Celis, MD Neonatóloga, Coordinadora Unidad de Recién Nacidos, Hospital Simón Bolívar La asfixia perinatal es una entidad devastadora debido a que no solo puede ocasionar la muerte del recién nacido, sino porque puede producir secuelas graves e irreversibles que afectan su futuro y el de sus padres, generando además un altísimo costo social. A pesar de los múltiples esfuerzos por entender e intervenir la fisiopatología de los eventos que ocurren después del proceso de asfixia perinatal, no hay terapias específicas que ayuden a prevenir o evitar que la injuria avance. Basándose en los resultados y la experiencia en adultos y niños mayores, la hipotermia terapéutica ha sido estudiada y aplicada en esta entidad, encontrando que puede ser una intervención efectiva para disminuir la injuria neuronal secundaria luego de un insulto hipóxico-isquémico. Esta terapia está soportada por los hallazgos de numerosos estudios clínicos y experimentales, que reportan efectos favorables, mejorando el resultado neurológico en pacientes con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI). Definición y aspectos conceptuales Epidemiología La asfixia perinatal afecta de 3 a 5 por 1.000 nacidos vivos, siendo moderada a severa en 0,1 a 1 de cada 1.000 nacidos vivos. Entre el 10 y 60% de estos bebés fallecen y, por lo menos, el 25% de los supervivientes presenta discapacidad y retraso en el neurodesarrollo, como parálisis cerebral, desórdenes convulsivos, trastornos auditivos y visuales, y retardo mental. Fisiopatología de la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) En los procesos hipóxicos que generan lesiones graves, se han identificado dos fases después de la injuria hipóxico-isquémica que llevan a la muerte neuronal; en la primera fase, ocurren eventos de forma inmediata denominados muerte neuronal primaria, producida por agotamiento de reservas energéticas, con depleción de la fosfocreatina y disminución en la relación fosfocreatinina/fósforo inorgánico (PCr/Pi), con falla en los niveles de ATP tisulares y disrupción de gradientes iónicos transmembrana, que se denomina fallo energético primario. Después de un período latente de aproximadamente seis horas, comienza la segunda fase, en la que continúa el déficit energético y la depleción de ATP con disfunción de las membranas celulares, falla en las enzimas mitocondriales y pérdida del metabolismo oxidativo, que se denomina muerte neuronal 38 Precop SCP

Luz Astrid Celis, MD Fase Primaria Liberación y disminución de recaptación de aminoácidos excitatorios, como el glutamato. Pérdida de hemostasis iónica a través de las membranas. Generación de especies de oxígeno reactivo e hierro libre. Liberación de lipasas y proteasas. La falla energética es mínima y la recuperación es posible, pero, si la falla energética persiste, hay lesión cerebral. Fuente: Tabla 1 Fase Secundaria Falla energética. Activación de la microglía > inflamación. Activación proteínas caspasas > apoptosis y muerte celular. Reducción de factores de crecimiento y síntesis de proteínas. Acumulación de neurotransmisores excitatorios. diferida ; adicionalmente, la interleuquina 1 beta inicia la respuesta inflamatoria y aumenta la permeabilidad capilar, y hay disminución de los niveles de glutamato en LCR. En los mecanismos de lesión, también se incluyen la hiperemia e injuria por reperfusión, el edema citotóxico, la falla mitocondrial, la acumulación de exotoxinas, la muerte de células activas, la síntesis de óxido nítrico, la liberación de radicales libres y las acciones citotóxicas de la microglía activada, que extienden aún más el daño. Esta fase se asocia con encefalopatía, mayores crisis convulsivas, y es responsable de la pérdida más significativa de células neuronales. El período de latencia entre la fase primaria y secundaria es de seis horas, y es la ventana terapéutica en la que se debe intervenir con hipotermia. Hipotermia terapéutica Es el uso de enfriamiento corporal con fines terapéuticos, que se puede aplicar en tres rangos: leve, entre 36-34 C; moderado, entre 34-30 C; y severo, menor de 30 C. La mayoría de estudios revelan que, para que un neonato se beneficie, se requiere disminuir la temperatura a un nivel inferior a 35 C, pero no menor de 30 C. Figura 1 Fase primaria Agresión hipóxico-isquémica Deterioro metabolismo oxidativo Fase latente 6 h Fase secundaria o tardía Ventana terapéutica Recuperación del metabolismo oxidativo Deterioro secundario al metabolismo oxidativo Cascadas bioquímicas moleculares Fuente: Infarto insular Necrosis neuronal selectiva Apoptosis CCAP Volumen 12 Número 2 39

Hipotermia terapéutica en asfixia perinatal Mecanismo de acción La teoría en la que se apoya el uso de la hipotermia se basa en que, al enfriar el cerebro, se logra la reducción del metabolismo cerebral, prevención del edema cerebral, preservación del ATP, disminución del consumo de energía y de los niveles de aminoácidos excitotóxicos extracelulares, e inhibición de la apoptosis. Se considera que la acción neuroprotectora de la hipotermia se produce porque prolonga el período durante el cual los cambios anóxicos son reversibles a través de una reducción en la tasa metabólica, modificando las células programadas para apoptosis, permitiendo su supervivencia; reduce los cambios bioquímicos, disminuyendo los aminoácidos excitatorios (glutamato y dopamina); favorece la captación de oxígeno, potasio sérico, glucosa, lactato y piruvato; alivia la captación deficiente de glutamato; reduce la producción de tóxicos, como el óxido nítrico, y la de radicales libres. Con lo anterior, se disminuye el edema cerebral, se inhibe el factor activador de plaquetas y la cascada inflamatoria, con la consecuente reducción de la injuria cerebral. La hipotermia atenúa el grado de falla energética secundaria, reduciendo la tasa de consumo de oxígeno a nivel enzimático y cerebral; enlentece la alteración en la relación PCr/Pi y le brinda un efecto protector al cerebro ante la depleción de ATP; suprime la acumulación de aminoácidos excitatorios citotóxicos; inhibe la actividad de la óxido nítrico sintetasa; disminuye los niveles de interleuquina 1 beta; reduce la liberación de citoquinas citotóxicas por la microglía/célula glial y suprime la actividad de los radicales libres. Retarda la muerte celular por apoptosis, disminuye el consumo de oxígeno en el cerebro en un 6%, reduce la utilización de energía cerebral en un 5,3%, disminuye la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y la presión intracraneana, y facilita la recuperación de la función electrofisiológica después de la injuria hipóxico-isquémica. En conclusión, los dos aspectos que realzan su potencial utilidad clínica es que puede prolongar la duración de la ventana terapéutica y parece tener un efecto sinérgico con otras estrategias neuroprotectoras. Los recién nacidos afectados por encefalopatía hipóxico-isquémica tratados con hipotermia moderada presentan una reducción en su mortalidad y en las secuelas neurológicas a los 18 meses de edad, reportando una disminución en la mortalidad o discapacidad de un 44% en el grupo de hipotermia comparado con el 62% del grupo control. Tres ensayos clínicos son los más importantes en la terapia con hipotermia para encefalopatía hipóxico-isquémica, que analizan el mismo resultado primario compuesto (muerte y/o secuelas): el Cool-Cap, que usa hipotermia selectiva (RR: 0,82; intervalo de confianza IC 95%: 0,66-1,02), y los otros dos, con hipotermia corporal total (NICHD = RR: 0,72; IC 95%: 0,71-0,93 y el TOBY = RR: 0,86; IC 95%: 0,68-1,07); aunque solo el NICHD encuentra una reducción estadísticamente significativa, la evidencia del efecto favorable es consistente en los tres estudios. El estudio TOBY, que es el más reciente, encuentra mejoría en diferentes variables secundarias neurológicas a los 18 meses de edad en los pacientes asfixiados supervivientes. La seguridad y eficacia que se observa en los ensayos clínicos ha sido corroborada en al menos cuatro metaanálisis (Edwards et ál., Schulzke et ál., Shah et ál. y Jacobs et ál.), con las siguientes conclusiones: todos coinciden en que la hipotermia es eficaz para reducir la prevalencia de muerte y discapacidad asociada a la encefalopatía hipóxico-isquémica moderada-grave; en que el número de neonatos que requieren ser tratados para prevenir un caso de muerte o discapacidad está en el rango de 6 a 9 pacientes; y en que es una intervención segura sin riesgo relevante para el bebé en tanto se aplique en instituciones de tercer nivel, siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y recalentamiento. En el último 40 Precop SCP

Luz Astrid Celis, MD metaanálisis del British Medical Journal, se objetiva una disminución del riesgo combinado de mortalidad y secuelas neurológicas a los 18 meses y la reducción es mayor en el subgrupo de encefalopatía hipóxico-isquémica moderada a severa (RR: 0,87; IC 95%: 0,75-1,01). En estos estudios, se hallaron, como eventos adversos de la hipotermia, el aumento de la necesidad de apoyo inotrópico de poco significado clínico y el incremento significativo de la trombocitopenia. La mayoría de ensayos clínicos han mostrado que la reducción de la temperatura cerebral de 3 a 4 C (hipotermia moderada) por enfriamiento corporal total o selectivo del cerebro, iniciado antes de las 6 h de vida y mantenido durante 72 h, es una intervención eficaz para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor en los supervivientes. Esto se ha ratificado en cuatro metaanálisis, que han concluido que la hipotermia: a) Es eficaz para reducir la prevalencia de muerte discapacidad asociada a la EHI moderada-grave. b) El número de neonatos con EHI que necesitan ser tratados para prevenir un caso de muerte o de discapacidad es de 6 a 8 pacientes. c) Es una intervención terapéutica segura, sin riesgo relevante para el bebé siempre que se aplique siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y de recalentamiento. Efectos adversos potenciales de la hipotermia Los efectos tóxicos se relacionan con la duración de la hipotermia: afecta los sistemas cardiovascular, hematológico, respiratorio e inmune: Anormalidades en la coagulación (incluyendo disfunción plaquetaria). Aumento de la viscosidad sanguínea, la cual es mayor cuanto menor es la temperatura. Acidosis metabólica. Movilización del potasio intracelular. Arritmias cardíacas: principalmente bradiarritmias. Disminución en la disponibilidad de oxígeno, pero con reducción en su consumo: por debajo de 30 C hay una desviación a la izquierda de la curva de disociación de oxihemoglobina. Compromiso en la inmunidad celular: se ha descrito en hipotermia profunda, con frecuencia se encuentra neutropenia. No solo es importante seleccionar los pacientes para aplicar hipotermia una vez han sufrido la hipoxia-isquemia; para mejorar la acción de la hipotermia, se debe anticipar cuál paciente podría requerir hipotermia y evitar el calentamiento inicial de los pacientes de alto riesgo (Apgar a los 5 minutos menor de 5, ph menor de 7,0, RN a término o cercano al término que haya requerido reanimación avanzada). En la misma sala de partos, identificar precozmente aquellos neonatos con EHI significativa y controlar la comorbilidad durante las primeras horas de vida, ya que la hipocapnia, la hiperoxia, la hipoglicemia y los trastornos metabólicos transitorios pueden agravar el daño cerebral inicial y disminuir el efecto terapéutico de la hipotermia. El enfriamiento pasivo después del nacimiento, y su mantenimiento hasta y durante el traslado hasta una unidad de tercer nivel, puede ser conseguido con medidas de enfriamiento fácilmente disponibles por contacto o convección, pero existe el riesgo de sobreenfriamiento, alcanzando temperaturas menores de 33 C. Implementación de la hipotermia en las unidades de tercer nivel Con el objetivo de reducir la mortalidad y secuelas a largo plazo desde el punto de vista neurológico en pacientes con asfixia perinatal moderada y severa, es vital entender que la hipotermia debe implementarse como un programa dentro de un protocolo estricto con entrenamiento específico y sensibilización de todo el personal de la unidad de recién nacidos, que debe tener en cuenta los siguientes CCAP Volumen 12 Número 2 41

Hipotermia terapéutica en asfixia perinatal aspectos: 1) Elegir el momento de inicio. 2) Duración del enfriamiento. 3) Profundidad de la hipotermia. 4) Tasa de recalentamiento. 5) Modo de enfriamiento (enfriamiento corporal, enfriamiento de la cabeza, enfriamiento de la cabeza y el cuerpo). Los criterios para aplicar hipotermia en recién nacidos asfixiados son: Recién nacidos a término o cercanos al término con edad gestacional mayor o igual a 36 semanas y peso mayor de 1.800 g. Gases con ph < o = a 7,0 o déficit de base < o = -16 en la primera hora de vida. Pacientes que requieran soporte ventilatorio por más de 10 minutos posreanimación. Apgar < de 5 a los 5 minutos. Historia de evento perinatal agudo: prolapso de cordón, hemorragia materna, ruptura uterina o desaceleración fetal severa aguda. Presencia de convulsiones o de EHI moderada o severa. Alteración del estado de conciencia (letargia, estupor, coma) asociado al menos a uno de los siguientes signos: hipotonía, reflejos anormales: oculomotor y pupilar, succión débil o ausente, convulsiones clínicas o por electroencefalograma. Criterios de exclusión: Inhabilidad para iniciar el tratamiento dentro de las primeras seis horas de vida. Anomalías indicativas de mal pronóstico a largo plazo, como presencia de anomalía cromosómica conocida incompatible con la vida, trisomía 13 o 18. Presencia de anomalía congénita mayor conocida. Restricción del crecimiento intrauterino severo < 1.800 g. Disfunción multiorgánica grave, con recién nacido con aspecto moribundo con franca inestabilidad cardiovascular o que presenta varios paros cardiorrespiratorios en las 6 h o EEG isoeléctrico más allá de las 12 a 24 h de vida. Trastorno de coagulación y trombocitopenia (< 35.000) con sangrado refractario a terapia sustitutiva con plaquetas o plasma. Lesiones disruptivas del desarrollo cerebral durante la vida fetal. Criterios para retirar a un paciente de hipotermia: Necesidad de cirugía durante los tres primeros días de vida. Detección de lesión cerebral de origen disruptivo o por alteración del desarrollo. Sospecha o confirmación de error innato del metabolismo (más de 24 h con acidosis o hiperamonemia). Coma persistente tras 24 h y que muestre signos de mal pronóstico en el EEGa (considerar de forma individual). Si se toma la decisión de realizar limitación del esfuerzo terapéutico, la hipotermia debe ser interrumpida y el paciente recalentado antes de terminar el cuidado intensivo. Complicaciones graves producidas o agravadas por enfriamiento: o coagulopatía/trombocitopenia < 50.000 plaquetas con hemorragia activa que no responde a tratamiento o hipertensión pulmonar que requiera FiO2 > 80% y sin respuesta con óxido nítrico > 20 ppm. Arritmia cardíaca distinta a bradicardia sinusal. Tratamiento En nuestro medio, lo más práctico es elegir el enfriamiento corporal total para aplicar el protocolo de hipotermia, pues el equipo de enfriamiento selectivo de cabeza es costoso y no se encuentra disponible en forma masiva. Como se ha mencionado, la hipotermia es una medida terapéutica que, si se utiliza de forma adecuada para el manejo de asfixia perinatal moderada y severa, produce una disminución en la mortalidad y las secuelas neurológicas (nivel de evidencia y grado de recomendación IA). En pacientes en los que no se encuentren claros desde el inicio los criterios de inclusión al protocolo o que sean remitidos de otra institución, se debe procurar mantener la temperatura rectal de 36 más o menos 0,2 C mientras se decide el inicio del enfriamiento. 42 Precop SCP

Luz Astrid Celis, MD Inicio de protocolo Si el paciente cumple criterios: Iniciar antes de las seis horas de vida, idealmente desde el momento del nacimiento en sala de partos; secar, pero no proporcionar calor y preparar los dispositivos para enfriamiento. Empezar reanimación con FiO2 30%, e ir modificando en función de la SaO2 (rango 90-93%). Es esencial evitar la hiperoxia. Tomar temperatura inicial y monitorizar a partir de ese momento, evitando que baje de 33 C rectal. Lograr hipotermia terapéutica por enfriamiento corporal natural con medidas de conducción, convección, evaporación y radiación, como paquetes de hielo, cobijas frías o bolsas de agua fría. Comenzar hipotermia activa con el objetivo de alcanzar una temperatura de 33-34 C. Registro de temperatura en gráfica de enfermería. Monitorización continua con sonda rectal para conseguir temperatura objetivo en 30 minutos. Es ideal tener un dispositivo de monitoría y registro de temperatura rectal continuo; si no es posible, se requiere del monitoreo estricto y permanente del personal de enfermería con toma de temperatura rectal cada 15 minutos. Colocar monitor de actividad cerebral. Si no está disponible, no se debe retrasar el inicio del enfriamiento. Mantener temperatura rectal a 33-34 C por 72 horas. Poner catéter arterial y venoso umbilical para monitoreo de TA invasiva y PVC, administración de líquidos, medicamentos y toma de paraclínicos. Realizar ecocardiograma Doppler color. Mantener TAM 40 mmhg para una adecuada perfusión cerebral. Es importante evitar la hipertensión arterial, pues la hiperperfusión puede favorecer el edema cerebral. Los estudios muestran que los niños bajo hipotermia no tienen más hipotensión que los normotérmicos con el mismo grado de asfixia. Es decir que la hipotermia no produce hipotensión, por lo tanto, debe ser detectada y tratada en forma habitual. En caso de hipotensión, se debe hacer una verificación estricta de si existe hipovolemia, esta se debe corregir; si en el ecocardiograma se encuentra contractilidad miocárdica disminuida, iniciar soporte inotrópico. Si el niño está hipotenso, ya se corrigió hipovolemia y tiene pobre contractilidad, utilizar dopamina, dobutamina o adrenalina; si la contractilidad está afectada, se deben evitar los bolos de cristaloides. Si el paciente cursa con choque refractario a catecolaminas, iniciar manejo con esteroide (hidrocortisona). El paciente sometido a hipotermia frecuentemente tiene tendencia a la bradicardia, que, en general, no tiene repercusión hemodinámica; la frecuencia cardíaca (FC) disminuye 14 latidos/minuto por cada grado centígrado que baja la temperatura. La FC normal bajo hipotermia es 100-110 latidos/minuto. Si durante la hipotermia aumenta la FC (> 120), se debe descartar estrés o dolor, y considerar asociar analgésicos opiáceos. La hipotermia no modifica la modalidad de soporte ventilatorio ni de administración de oxígeno, por lo que se aplicarán de acuerdo con las necesidades del paciente. Casi todos los niños requieren inicialmente apoyo ventilatorio y pueden requerir ventilación de alta frecuencia y óxido nítrico. Se recomienda mantener una PCO2 41-51 mmhg. La presión parcial de CO2 disminuye en un 4% por cada grado centígrado que baje en el paciente, por lo que, en el momento de procesar los gases, se debe realizar el ajuste en la máquina conforme con la temperatura actualizada que maneje el paciente para que el resultado sea confiable. En hipotermia, la curva de disociación de hemoglobina está desviada a la izquierda. Por lo tanto, considerar normoxemia con PaO2 60-95 mmhg con saturación entre el 90 y 94%. Si hay hipoxemia severa (el paciente requiere FIO2 > 80%), se debe considerar elevar la temperatura del paciente a 34,5 o 35 C o recalentar suspendiendo la hipotermia. La hipotermia no afecta el ph ni las concentraciones de lactato. CCAP Volumen 12 Número 2 43

Hipotermia terapéutica en asfixia perinatal Las secreciones son más espesas en hipotermia, por lo que se debe cuidar la permeabilidad de la vía aérea, no modificar la temperatura de la cascada del humidificador y cambiar la postura cada seis horas, lo que además ayuda a que no se formen zonas de presión y escaras. Inicialmente se debe restringir el aporte de líquidos, con un aporte inicial basal de 40-60 ml/ kg/d; si la TA y PVC son normales, adicionar gluconato de calcio y sulfato de magnesio. Los días posteriores los líquidos se ajustarán estrictamente al balance hídrico diario. Adecuado control de glucosa, oxigenación, estado ácido-base, electrolitos y coagulación, por lo que se requiere toma periódica de: Glucometría cada 6-8 horas o más frecuente según las necesidades del paciente. Gases arteriales cada 8 horas o con mayor frecuencia si el paciente lo requiere. Electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo y magnesio) cada 24 horas o antes si requieren corrección. Especialmente mantener niveles de magnesio mayores a 1,6 mmol/l, ya que tiene un efecto neuroprotector. Se deben vigilar y controlar estrictamente hipocalcemia, hiponatremia e hipokalemia. Hemograma con recuento de plaquetas cada 24 horas. Pruebas de coagulación a las 36 horas y luego si hay signos de sangrado. Creatinina cada 24 horas y gasto urinario cada 6 a 8 horas, teniendo en cuenta que la función renal frecuentemente está afectada en los niños asfixiados. Administrar líquidos endovenosos con infusión de glucosa para mantener glucometrías adecuadas y electrolitos de acuerdo con los requerimientos del paciente e iniciar nutrición parenteral total. Es vital el manejo adecuado de la glicemia, por lo que se requiere control estricto cada tres horas durante las primeras 24 horas, con el objetivo de mantenerla entre 70-100 mg/dl. Tanto la hipo como la hiperglicemia pueden empeorar la lesión cerebral por hipoxia-isquemia. En hipotermia, existe mayor riesgo de hiperglicemia, que puede requerir disminuir los aportes de glucosa (hasta 3 mg/ kg/min.). No se debe añadir insulina hasta no disminuir aportes de glucosa por debajo de esa cifra. Se debe cuidar el equilibrio electrolítico y mantener el calcio > 7 mg/dl (iónico > 0,9) y el magnesio > 1,7 mg/dl, sodio entre 135-145 meq/l, potasio de 4 a 5,5 meq/l. Si hay hipocalcemia, aumentar el aporte diario y evitar los bolos, a no ser que se evidencie tetania. Si el magnesio es < 1,7 mg/dl, aumentar el aporte diario en la nutrición parenteral o corregir con administración de bolo lento (2-3 minutos); si el magnesio está entre 1,4-1,69 mg/dl, administrar 25-50 mg/kg de sulfato de magnesio por vía endovenosa. Si < 1,4 mg/dl, administrar 50-100 mg/kg. El potasio se adiciona a las 48-72 horas si la función renal es normal. Si se documenta falla renal, disminuir los líquidos a 30 ml/kg/día más pérdidas. No dar vía enteral durante 80 horas, pues el tracto gastrointestinal es más vulnerable a episodios de hipoxia-isquemia y empeora si se adiciona hipotermia. Sedación y analgesia: los bebés pueden adoptar posturas de hiperflexión por frío, estrés y dolor; el estrés secundario al evento asfíctico, el manejo en cuidado intensivo y la administración de hipotermia influyen en la respuesta a la hipotermia, por lo que está recomendado dar sedación y analgesia a estos pacientes. Se deben vigilar los signos clínicos de estrés: irritabilidad, facies de dolor y frecuencia cardíaca mayor de 120 x minuto, para definir el manejo con opioides. Todos los niños ventilados deben estar sedados con morfina a dosis más bajas de las habituales, pero se deben evitar los relajantes musculares. Los niños no ventilados pueden ser tratados de forma similar ante signos de estrés, vigilando su patrón respiratorio. La hipotermia no afecta la excreción renal de fármacos, pero, en pacientes que requieran manejo con aminoglucósidos o fármacos de eliminación renal, se debe ajustar la dosis conforme con función renal y tomar niveles. 44 Precop SCP

Luz Astrid Celis, MD Ecografía cerebral al inicio y luego cada 24 horas para ver evolución en caso de encontrar lesiones. No se debe administrar fenobarbital profiláctico, pero las convulsiones se deben tratar agresivamente. La actividad convulsiva puede producir un aumento de la temperatura y el tratamiento con antiepilépticos (principalmente fenobarbital), disminución de esta. En pacientes que requieran manejo de anticonvulsivantes, monitorizar niveles séricos a las 36 horas. La hipotermia prolonga los tiempos de coagulación (a 33-34 C se alargan un 30%). Por esta razón, si hay problemas de coagulación, se deben corregir precozmente; pueden requerir dosis adicionales de vitamina K y, ante la menor duda, tratar con plasma fresco congelado. La trombocitopenia es frecuente, siendo mayor a las 72 h; si hay sangrado activo, pueden requerir trasfundir plaquetas. Desde el punto de vista infeccioso, se debe tener en cuenta que el recuento total de leucocitos puede disminuir, sin llegar a leucopenia. Existe más riesgo de infecciones por las secreciones más espesas y abundantes. Recalentamiento Esta fase es crítica para el éxito en el tratamiento. Se debe realizar a una velocidad de 0,5 C por hora o menor, no más rápido que esto y hasta 36,5 C (si se puede, programar 0,2 C cada 30 min.). Si durante el calentamiento se producen convulsiones, suspender el calentamiento, volver a enfriar y tratar las convulsiones agresivamente. Después del recalentamiento, se debe evitar hipertermia mayor de 37 C, ya que puede tener un efecto deletéreo o disminuir el efecto neuroprotector de la hipotermia. Tener en cuenta que puede haber hipotensión por vasodilatación, la cual se debe manejar inicialmente con bolos de SSN y luego con soporte inotrópico si es necesario. Durante este período son muy frecuentes los episodios convulsivos, también pueden tener convulsiones subclínicas (sin movimientos), que idealmente deben ser diagnosticadas con electroencefalograma. Efectuar resonancia magnética nuclear cerebral al séptimo día de vida. Manejo de enfermería para enfriamiento El papel de la enfermera es crucial para el éxito del tratamiento; las actividades que el equipo de enfermeras debe cubrir son las siguientes: Mantener lámpara de calor radiante apagada. Colocar al paciente desnudo, solo con pañal, sobre colchón frío en cuna de calor radiante apagada. Instalar monitorización. Inducir hipotermia, poniendo dispositivos, como bolsas de agua fría, paquetes de hielo o cobijas frías, llevando a cabo un enfriamiento gradual del paciente en aproximadamente una hora, efectuando controles de temperatura rectal cada 10 minutos hasta lograr temperatura rectal deseada (33-34 C). Posteriormente, continuar los controles rectales cada 15 minutos. Se debe mantener termómetro rectal permanente. Realizar y registrar control de temperatura rectal junto con resto de signos vitales y parámetros ventilatorios. Cuando alcance la temperatura esperada, registrar saturación periférica de oxígeno y correlacionar con gases para determinar límite inferior aceptable de saturación. Este protocolo se realizará durante 72 horas, después de las cuales se procederá a recalentamiento. Manejo de enfermería para recalentamiento Alejar los elementos para enfriamiento de manera gradual, verificando el ritmo de calentamiento con toma de temperatura permanente, con registro mínimo cada 15 minutos, con un ascenso de temperatura no mayor a 0,5 C/hora hasta llevarlo a 36,5 C. No permitir aumento de temperatura mayor a 37,5 C. CCAP Volumen 12 Número 2 45

Hipotermia terapéutica en asfixia perinatal Las complicaciones secundarias a la hipotermia terapéutica serán tratadas de acuerdo con las guías de manejo institucionales o con lo descrito en la literatura. Complicaciones que se pueden presentar hasta los primeros siete días de vida Muerte. Evidencia electrocardiográfica de arritmia cardíaca o isquemia miocárdica o hipotensión. Coagulopatía (sangrado clínico con los estudios de coagulación anormal, consistentes en coagulación intravascular diseminada o coagulopatía hepática). Función renal anormal (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante 24 horas después del nacimiento, creatinina sérica elevada). Hemoconcentración: aumento del hematocrito > 20% sin relación con transfusiones. Hiponatremia < 130. Hipocalcemia < de 8. Hipokalemia < 3,5. Depresión medular (plaquetas < 100.000). Elevación de las enzimas hepáticas. Acidosis metabólica. Hipertensión pulmonar con necesidad de ventilación mecánica, alta frecuencia y óxido nítrico. Infección sistémica. Hipoglicemia. Dificultad en el manejo de la temperatura. Eventos adversos Arritmia cardíaca. Trombosis venosa mayor no relacionada con acceso vascular (trombosis de senos venosos cerebrales). Hipotensión severa con TAM < 25 mmhg, a pesar de soporte hídrico e inotrópico alto. Conclusiones La hipotermia terapéutica ha comprobado su utilidad para mejorar el pronóstico de los neonatos con asfixia moderada y grave, por lo que su uso está fuertemente recomendado. Reduce tanto la mortalidad como la discapacidad en supervivientes asociada a encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o grave (nivel evidencia 1A). El número de neonatos que precisan ser tratados (NNT) para prevenir un caso de muerte o discapacidad está en un rango de 6-9 pacientes (nivel evidencia 1A). Es una intervención terapéutica segura cuando se aplica en unidades neonatales de tercer nivel y siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y recalentamiento (nivel evidencia 1A). 46 Precop SCP

Luz Astrid Celis, MD Lecturas recomendadas 1. García-Alix A. Hipotermia cerebral moderada en la encefalopatía hipóxico-isquémica. Un nuevo reto asistencial en neonatología. An Pediatr (Barc) 2009;71(4):281-3. 2. García-Alix A, González de Dios J. La encefalopatía hipóxicoisquémica en el recién nacido a término ha dejado de ser una entidad huérfana. Implicaciones para la práctica y necesidad de un código de hipotermia. Evide Pediatr 2010;6:27. 3. Jacobs S, Huna R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Enfriamiento para los recién nacidos con encefalopatía isquémica-hipóxica. Biblioteca Cochrane Plus 2008;(2). 4. Puebla Molina SF, Aparicio Sánchez JL, Modesto Alapont V. La hipotermia terapéutica reduce la mortalidad y las secuelas neurológicas en la encefalopatía hipóxico-isquémica del recién nacido. 2010;6(2). 5. Jerez-Calero A. Hipotermia en recién nacidos asfícticos. Protocolo de manejo. Bol SPAO 2011;5(2). 6. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF, et al. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med 2005;353(15):1574-84. 7. Wyatt JS, Gluckman PD, Liu PY, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, et al. Determinants of outcomes after head cooling for neonatal encephalopathy. Pediatrics 2007;119(5):912-21. 8. Gluckman P, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet 2005;365(9460):663-70. 9. Laptook A, Tyson J, Shankaran S, McDonald S, Ehrenkranz R, Fanaroff A, et al. Elevated temperature after hypoxic-ischemic encephalopathy: risk factor for adverse outcomes. Pediatrics 2008;122(3):491-9. 10. Blanco D et ál. Neuroprotección con hipotermia en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica. Guía de estándares para su aplicación clínica. An Pediatr (Barc) 2011. CCAP Volumen 12 Número 2 47

Hipotermia terapéutica en asfixia perinatal examen consultado 1. El efecto benéfico de la hipotermia se logra durante la fase de lesión cerebral: 2. En hipoxia-isquemia neonatal, las convulsiones se presentan más frecuentemente en la fase: 3. El rango de temperatura ideal para administrar hipotermia terapéutica en asfixia perinatal es: 4. Son candidatos a hipotermia terapéutica los siguientes pacientes: A. primaria B. secundaria C. primaria y secundaria D. fase latente E. fase inmediata A. primaria B. secundaria C. latente D. b y c E. a y b A. 28 a 30 C B. 30 a 34 C C. 33 a 34 C D. 34 a 35 C E. 30 a 32 C A. recién nacidos a término o cercanos al término con edad gestacional mayor o igual a 34 semanas y peso mayor de 1.800 g B. gases con ph < o = a 7,0 o déficit de base < o = -16 en la primera hora de vida C. pacientes que requieran soporte ventilatorio por más de 10 minutos posreanimación D. Apgar < de 7 a los 5 minutos E. b y c 48 Precop SCP

Luz Astrid Celis, MD examen consultado 5. Son criterios de exclusión para iniciar un protocolo de hipotermia terapéutica: 6. Es una complicación asociada a la hipotermia: 7. Son indicaciones para retirar a un paciente de hipotermia: A. imposibilidad para iniciar el tratamiento dentro de las primeras 24 horas de vida B. trisomía 21, 18 y 13 o presencia de anomalía congénita mayor conocida C. pacientes con peso menor de 2.000 g D. disfunción multiorgánica grave, con recién nacido con aspecto moribundo, con franca inestabilidad cardiovascular o que presenta varios paros cardiorrespiratorios en las 6 h o EEG isoeléctrico más allá de las 12 a 24 h de vida E. b y c A. convulsiones B. tiempos de coagulación prolongados y trombocitopenia C. trombocitosis D. hiperlactatemia E. alcalosis metabólica A. muerte cerebral B. sangrado refractario C. sepsis temprana D. requerimiento de alta frecuencia y óxido nítrico E. a y b 8. Los pacientes sometidos a hipotermia deben recibir relajantes musculares en: A. ventilación mecánica B. presencia de convulsiones C. cuando se encuentren inquietos y estén desacoplados con el ventilador D. se deben evitar los relajantes musculares E. en hipoxia severa CCAP Volumen 12 Número 2 49