CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA CASO CLINICOTERAPEUTICO MAYO 28 DE 2015 Fecha de ingreso: 20/05/15 Genero: masculino Edad: 46 años Natural: Pacho cundinamarca Procedente: Zipaquirá Escolaridad: técnico en mercadeo y ventas. Vive con esposa e hijo menor. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente remitido del Hospital de la Samaritana de Zipaquira, que ingresa al servicio de urgencias por cuadro clinico de aproximadamente 7 horas de evolución consistente en ingesta autoinflingida de metomil hidro en cantidad no determinada. Refiere familiar quien lo acompaña que asociado al cuadro clínico presenta dificultad para la marcha, sin perdida de la conciencia. Al ingreso al sitio de remisión, se observa paciente con diaforesis profusa, cifras tensionales elevadas, pupilas mioticas arreactivas y glasgow de 8/15; familiar trae bolsa de insecticida. Inicialmente realizan manejo con lavado gastrico, carbon activado mas atropina IV 1mg/min, sin embargo a pesar de manejo inicial el paciente presenta deterioro de patron respiratorio dado por disnea, diaforesis, emesis, fasciculaciones y mayor compromiso de su estado neurologico, por lo que se decide intubacion orotraqueal (IOT) previa medicación con midazolam, fentanil y rocuronio procedimiento el cual se dificulta por los múltiples episodios eméticos que presentó el paciente, con alto riesgo de broncoaspiracion, y se se remite a esta institucion para manejo integral. REVISION POR SISTEMAS: No conocidos ANTECEDENTES: Patologicos: hipertension arterial sin tratamiento, depresion mayor sin tratamiento Farmacologicos: niega Toxicos: niega Alergicos: desconocidos Quirurgicos: cirugia de rodilla izquierda, varicocelectomia EXAMEN FISICO DE INGRESO:
Paciente en regulares condiciones generales, bajo efectos de sedacion RASS -5. Signos vitales: FC 96 lpm, FR: 15 rpm, TA: 162/104 mmhg, SATO2: 92%. CC: conjuntivas hiperemicas, inyeccion conjuntival, mucosa oral humeda sin sialorrea. Tubo orotraqueal posicionado en comisura labial derecha, a 24 cm. Cuello sin masas ni adenopatias. CP: torax simetrico ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, a la auscultacion pulmonar, roncus generalizados en ambos campos pulmonares con movilización de secreciones. Abdomen: abundante paniculo adiposo, distendido, ruidos intestinales positivos, no impresiona dolor a la palpacion. Extremidades: eutroficas sin edemas, llenado capilar 3 seg. Neurologico: bajo efectos de sedacion, pupilas mioticas simetricas no reactivas a estimulo luminoso, reflejos de tallo conservados. respuesta a estimulo doloroso moviliza extremidades y rmt +/++++. PARACLINICOS DE INGRESO Variables EXTRA INTITUCIONAL 21/05/15 Leucocitos 12490 15,180, Neutrofilos (%) 61,8 84,5 Linfocitos (%) 32,6 7,5 Hemoglobina 10,40 16,3, Hematocrito (%) 56,7 44,5 Plaquetas 336000 252,000 BUN (mg/dl) 12 14,4, CREATININA (mg/dl) 0,88 0,72 TGO (MEQ/L) 29 20,9 TGP (MEQ/L) 47 37,6 Na (MEQ/L) 142 144,4 K (MEQ/L) 3,41 3,49 Cl (MEQ/L) 110,8 106,2 Mg (MEQ/L) 1,83 Ca (MEQ/L) 1,27 GLUCEMIA 106,6 PTT 23,8 PT 15,8 INR 1,12 Lactato Bilirrubina total 0,91 B. DIRECTA 0,29
B. INDIRECTA 0,62 ph. :7.368 pco2. :38.7 mmhg po2. :41.9 mmhg Gases arteriales EB. :-3.1 mmol/l HCO3: 21.7 mmol/l SatO2. :76.3 % FIO2. :0.300 RX DE TORAX: SE OBSERVA INFILTRADOS DE OCUPACION ALVEOLAR A NIVEL DE BASE PULMONAR IZQUIERDA SIN EVIDENCIA DE CONSOLIDACIÓN. ADICIONALMENTE MEDIASTINO AUMENTADO DE TAMAÑO CON DESVIACION HACIA LA IZQUIERDA. TUBO OROTRAQUEAL POSICIONADO. SONDA NASOGASTRICA. ANALISIS DEL INGRESO: Paciente de 46 años quien cursa con intoxicacion aguda por carbamatos, al parecer autoinflingida, no se conoce dosis ingerida, con clínica de sindrome anticolinergico. Al ingreso a la unidad se encuentra paciente en regular estado general, con soporte ventilatorio invasivo (IOT), sin requerimiento de soporte vasopresor, con persistencia en elevación de cifras tensionales y presencia de movilizacion de secresiones, asociado a esto hallazgos radiologicos sugestivos de broncoaspiracion. Se considera continuar manejo con atropina 1mg cada 5 minutos para frecuencias cardiacas mayores de 90 lpm, sedoanalgesia, líquidos endovenosos, protección gástrica e iniciar manejo antihipertensivo. PLAN: Lactato de Ringer 120 cc/hora Omeprazol 40mg c/ 12 horas Atropina 1 mg c/ 5 minutos para FC mayores a 90 lpm Metoprolol 50 mg c/ 12 horas Losartan 50 mg c / 12 horas Manejo de secreciones Hoja neurologica
IMPRESION DIAGNOSTICA: 1. Intoxicación aguda por carbamatos 2. Intento suicida 3. Antecedente de depresión mayor 4. Hipertension arterial 5. Broncoaspiracion EVOLUCION DEL PACIENTE 21/05/15 Paciente cursa con estabilidad hemodinamica, cifras de presion arterial no controladas a pesar del inicio de manejo antihipertensivo, y no es posible determinar respuesta a atropinizacion dado que en ese momento se encuentra con sedacion con benzodiacepinas. Paraclinicos con gasimetria arterial sin trastorno de la oxigenacion e hipokalemia leve, por lo que se considera plan de extubacion programa. Llama la atención lo referido por terapia respiratoria consistente en aspirado de carbon activado por el tubo orotraqueal, por lo cual se sospecha neumonitis quimica. Posterior a la suspension de sedacion, se valora paciente el cual presenta pupilas isocoricas normoreactivas y se considera continuar atropinizacion, continuar ventilacion mecanica invasiva y se adiciona al manejo antihipertensivo amlodipino 10 mg c/ 24 horas, reposicion de potasio de 4 meq/hora y en conjunto con el servicio de farmacologia clinica se decide inciar bezodiacepinas en caso de agitacion. 22/05/15 En la mañana paciente con drenaje de secreciones con restos de carbon activado durante sesiones de terapia respiratoria, con evolucion clinica hacia la mejoria, sin signos muscarinicos ni nicotinicos, no alteracion neurologica, con adecuado reflejo de proteccion de via aerea, por lo cual se decide extuba, procedimiento que se realiza sin complicaciones. Paciente inicia deambulacion y tolerancia a la via oral. Fue valorado por servicio de psiquiatria quienes paciente con personalidad Cluster B, intento de suicidio y trastorno de la adaptacion, sin embargo dado que paciente no presenta ideacuin suicidia, ni riesgo de hetero o autoagresion, indican paciente puede ser visto de manera ambulatoria, adicionan al manejo acido valproico. PARACLINICOS Variables 22/05/15 23/05/15 25/05/2015 Leucocitos 11,290 13,650 9,590 Neutrofilos (%) 68,4 73.40 61,4% Linfocitos (%) 20,4 14 25,4% Hemoglobina 14,4, 16 16
Hematocrito (%) 39,5, 44.3 43,9% Plaquetas 220,000 268,000 BUN (mg/dl) 16,0 8.3 20,9 CREATININA (mg/dl) 0,86 0.62 0,99 TGO (MEQ/L) TGP (MEQ/L) Na (MEQ/L) 144,1 141.10 143.10 K (MEQ/L) 3,41 3.54 3,61 Cl (MEQ/L) 107,6 102.0 103,9 Mg (MEQ/L) Ca (MEQ/L) GLUCEMIA 97.2 PTT 26.40 PT 12 INR 1.06 Lactato 1,50 Bilirrubina total B. DIRECTA B. INDIRECTA Se hace la correlación clínicoterapéutica.