I. Renal y Hepatopatía

I. Renal y Hepatopatía Patricia de Sequera Ortiz 25 de Enero de 2016

IHA + IRA IRC + IHA IHC + IHA IHC + IRC

EH primaria complicada ER Enfermedad hepática Enfermedad renal Cirrosis alcohólica Nefropatía IgA Hepatitis B o C GN (IgA, GNM, GNEF, GN proliferativa); crioglobulinemia Ictericia obstructiva FRA Cirrosis biliar primaria Acidosis tubular renal, NI Enfermedad de Wilson FRA E. sistémicas que afectan a hígado y riñón E. Sistémica E. hepática E. renal Embarazo S. HELLP Preeclampsia Ciliopatía PKD hepática PKD renal Sarcoidosis Granulomas NI granulomatosa, hepáticos; HPT portal nefrolitiasis Amiloidosis Hepatomegalia S. nefrótico Shock Hepatitis isquémica NTA Hemoglobinuria Trombosis Porta FRA

Fármacos que afectan a hígado y riñón Fármaco E. hepática E. renal AAS Hepatitis aguda, S. Reye Necrosis papilar AINEs Hepatitis aguda, colestásica, esteatosis, granulomatosis ERC o A; GNCM, GNM, NIA. Quinolonas Hepatitis aguda Nefritis intersticial Sulfonamidas R. hipersensibilidad hepatitis granulomatosa Nefritis intersticial Rifampicina Hepatitis aguda Nefritis intersticial Glucosuria Fenitoína R. hipersensibilidad hepatitis granulomatosa FRA IECA Hepatitis colestásica GN membranosa Anestésicos (metoxifluorano, halotano) Necrosis hepática aguda FRA Metotrexate Fibrosis / cirrosis nefrotoxicidad Paracetamol I. hepática ERC o A Alopurinol R. hipersensibilidad hepatitis granulomatosa FRA

Clasificación: Estadio Descripción del FG (ml/min/1.73 m2) 1 Daño renal con FG normal o alto 90 2 Daño renal con ligero del FG 89-60 3 Moderado del FG 59-30 4 Severo del FG 29-15 5 Fallo renal < 15 o diálisis

G CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR Nivel FG (ml/min/1.73 m2) Terminología G1 >90 Normal o alto G2 60-90 Disminución ligera G3a 45-59 Disminución ligera a moderada G3b 30-44 Disminución moderada a severa G4 15-29 Disminución severa G5 <15 Insuficiencia Renal (D si diálisis)

CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR + ALBUMINURIA G A Nivel FG (ml/min/1.73 m2) Terminología G1 >90 Normal o alto G2 60-90 Disminución ligera G3a 45-59 Disminución ligera a moderada G3b 30 44 Disminución moderada a severa G4 15-29 Disminución severa G5 <15 Insuficiencia Renal (D si diálisis) Nivel EUA mg/d Terminología A1 < 30 Normal o ligeramente aumentado A2 30-299 Moderadamente aumentado A3 > 300 Severamente aumentado La subdivision de albuminuria puede utilizarse para el diagnóstico differencial, manejo y predicción de riesgo, pero no para su clasificación.

DIAGNÓSTICO Medida de la función renal Creatinina plasmática Aclaramiento Formas indirectas de medición de la función renal: Inulina, Radioisótopos ) Fórmulas de creatinina con orina de 24 horas derivadas de la creatinina Excreción urinaria de albúmina Excreción urinaria de albúmina en Orina de 24 horas (EUA) Excreción urinaria de proteinas en Orina de 24 horas (EUP) Concentración Cociente urinaria de albúmina en muestra simple (CUA) albúmina/cr en muestra simple (CAC)

Tengo un paciente con Cr 1,4 mg/dl. tiene ER? R2 Digestivo R2 Nefro

Fórmulas para estimar el filtrado glomerular CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) Cockcroft Gault C-G (140-edad) x peso x 0.85 en la mujeres 72 x Crs MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) MDRD 4: 186 x Cr -1.154 x edad -0.203 x (0.742 si mujer y/o 1.210 si raza negra) CKD-EPI mejora los resultados frente a MDRD, en especial para valores de FG altos, manteniendo la misma exactitud que MDRD para valores de FG < 60 ml/min/1,73 m2

2014 En pacientes con cirrosis creatina por el H Cirróticos con Cr normal 37% CCr < 50 ml/min 31% 50-80 ml/min MDRD y CKD-EPI sobreestiman FG

En pacientes con cirrosis creatina por el H Cirróticos con Cr normal 37% CCr < 50 ml/min 31% 50-80 ml/min MDRD y CKD-EPI sobreestiman FG En pacientes con cirrosis secreción creatina En pacientes con Bilirrubina interfiere con el método de Cr

Cistatina C Producida por todas las células nucleadas del organismo Filtra libremente por el riñón. No se afecta por edad, sexo, raza, masa corporal, alimentación. 0.53-0.95 mg/l 80-150 ml/min FG Sensibilidad cirrosis controles Cistatina C Creatinina 88 % vs. 73 % 23 % vs. 64 % N=92 Orlando R, Clin.Chem 2002 Resultados similares: Woitas RP, Clin Chem 2000 Demirtas S, Clin Chim. Acta 2001

Los anticalcineurínicos y esteroides modifican la cistatina.

DIAGNÓSTICO Excreción urinaria de albúmina/proteínas Excreción urinaria de albúmina en Orina de 24 horas (EUA) Excreción urinaria de proteinas en Orina de 24 horas (EUP) Concentración Cociente urinaria de albúmina en muestra simple (CUA) albúmina/cr en muestra simple (CAC)

701 p, DM 2 + nefropatía Estudio RENAAL Albúmina/Cr o > VP Albúmina en O 24 horas (UAE) Proteinas en O 24 horas (UPE) Albúmina en 1 muestra O (UAC) Cociente albúmina/cr en muestra simple (ACR)

Albuminuria FILTRACIÓN GLOMERULAR Albúmina 1-2 mg/min 2 g/día 99% REABSORCIÓN TUBULAR Signo de daño renal mas predominante 7 mg/día

Muestra orina simple (1ª mañana) La orina permanece estable 7 días a Tª 2-8ºC En adultos Alb/Cr es mas sensible en ERC 2ª a DM, HTA o enfermedad glomerular. Si Prot/Cr - realizar Alb/Cr ABANDONAR EL TÉRMINO En niños no diabéticos suficiente Prot/Cr MICROALBUMINURIA Proteinuria clinicamente significativa No DM: > 0,5 g/día o Alb/Cr >PEDIR 30 mg/mmol CON TODA DETERMINACIÓN DM: > 17 mg/g y > 25 mg/gdel FILTRADO GLOMERULAR Siempre Proto o Albo / Cr (evitar efecto hidratación) en mg/g o mmol Albuminuria en lugar de micro o macroalbuminuria CONFIRMAR

2010 87 p Hígado graso por ecografía Albuminuria en orina de 24 hs Monitorizar MAU puede informarnos sobre R a Insulina y progresión fibrosis

Prevalencia 14-50% Acute Renal Failure ARF Acute Kidney Injury AKI Acute Kidney Injury Network AKIN AKIN Estadios Creatinina sérica 1 Risk Cr 0.3 mg/dl or 150-200% del basal 2 Injury Cr > 200-300% del basal 3 Failure Cr > 300% del basal o Cr 4mg/dL con un aumento agudo de al menos 0.5 mg/dl Volumen Tiempo Pronóstico urinario Mortalidad a los 3 meses < 0.5 ml/kg/hr > 6 hrs 2% < 0.5 ml/kg/hr > 12 hrs 15% < 0.5 ml/kg/hr X 24 hrs o anuria 44% X 12 hrs Pequeñas modificaciones en la Cr requieren evaluación e intervención.

562 p cirróticos hospitalizados con Cr > 1,5 mg/dl. 73% 46% 31% P <.0005 9% 32% 46% 13% 15%

Diálisis en el paciente con hepatopatía crónica Medidas de aislamiento: VHB VHC

Cómo dializar? Manejo del volumen - hipota Parecentesis con reinfusión albúmina Adecuar la UF Volumen Tasa de UF Tiempo Biosensor- Biocontrol

Cómo dializar? Evitar complicaciones o dializar sin heparina Sangrado Ajustar la composición del líquido de diálisis

Cómo dializar? Ajustar la composición del líquido Encefalopatía hepática: Evitar alcalosis Evitar hipopotasemia Ajuste conductividad al Na de diálisis

Mensajes para llevarse a casa A todo paciente con enfermedad hepática debe valorarse la presencia de nefropatía: Estimación del filtrado glomerular Determinación de albuminuria mediante el cociente Albo/Cro en muestra simple. La mejor medida de la FR en cirróticos formula CKD-EPI con CysC. En pacientes con hepatopatía avanzada pequeñas modificaciones en la Cr requieren evaluación e intervención. Individualizar la pauta de HD en estos pacientes. Muchas gracias