Tratamiento de la depresión, en busca de la recuperación Antonio Carlos Toro O Médico Psiquiatra Docente Universidad de Antioquia Psiquiatra Grupo de Trastornos de Ánimo Hospital Universitario de Paul - Medellín
Agenda Generalidades Las 4 R Respuesta Remisión Recuperación Resistencia Conclusiones Bibliografía
Depresión Común, recurrente, mas común en mujeres (2:1) Edad: 15 45 años Prevalencia: 10.8% - 16.2% Alta morbilidad Mortalidad: suicidio (2%) Para el año 2020 sera la segunda causa de carga mundial de enfermedades (DALYs: YLL + YLD) World Health Organisation. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinicalm description and diagnostic guidelines. Geneva: WHO, 1992 Psychiatry Research 220 s1 (2014) s45 s57 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26
Depresión No tratada adecuadamente trae repercusiones a nivel: Personal Familiar Laboral Sociedad A pesar de que la depresión puede ser adecuadamente diagnosticada y tratada en atención primaria, menos del 25% de los pacientes reciben un tratamiento adecuado (WHO report, n.d.) Optimizing the managemet of depression: primary care experience Psychiatry Research 220 s1 (2014) s45 s57
Depresión Subdiagnosticada Desconocimiento (pacientes y médicos) Estigma Temor a medicación Se diagnostican las quejas somáticas No se determina en pacientes con enfermedades concomitantes Se justifica Inadecuadamente tratada Library of Congress Cataloging-in-Publication Data Baldwin, David S. An atlas of depression / David Baldwin and Jon Birtwistle
Alto riesgo Grupos Antecedente personal Antecedente familiar Dificultades psicosociales Alto uso del sistema de salud Enfermedad crónica Otro trastorno psiquíatrico Cambios hormonales Síntomas Síntomas físicos no explicados Dolor Fatiga Insomnio Ansiedad Abuso de sustancias Optimizing the managemet of depression: primary care experience Psychiatry Research 220 s1 (2014) s45 s57
Disminución autoestima Sueño Desesperanza / culpa Cognición Humor/Energía Comportamiento Apetito Concentración Muerte / suicidio Actividad psicomotora
Las 4 R 1 R Respuesta 2 R Remisión 3 R Recuperación 4 R Resistencia
1. Respuesta Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26
1. Respuesta Se inicia el camino a la recuperación Inicialmente Respuesta: Disminución significativa en signos y síntomas clínicos (Disminución del 50 % HAM-D) Evitar recaída: Reaparición o empeoramiento de signos y síntomas antes de lograr la recuperación Requieren atención por psiquiatría: Alto riesgo de suicidio, depresión bipolar, depresión psicótica The World Journal of Biological Psychiatry, 2005; 6(Suppl 2): 31-37 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396
Psicoeducación Individual o grupal Incluir familia Promover hábitos de vida saludables Establecer una relación empática, de acompañamiento y de colaboración mutua Información sobre la enfermedad y su tratamiento Proponer un modelo causal Enseñar estrategias prácticas para resolver los problemas que plantea la enfermedad
Psicoeducación Ha mostrado efectividad para: Mejorar las habilidades para resolver problemas Enfrentar el estrés asociado Mejora la adherencia Disminuir las secuelas psicosociales Mejorar las relaciones interpersonales
Psicoeducación
Psicoeducación
1. Respuesta Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento de la depresión moderada / severa en pacientes adultos Los antidepresivos son efectivos en la depresión asociado a enfermedad médica El beneficio de los antidepresivos aumenta con la severidad y duración Episodios depresivos de corta duración, menos severidad, precipitado por eventos vitales, en niños y jóvenes Uso de antidepresivo?? Individualizar The World Journal of Biological Psychiatry, 2005; 6(Suppl 2): 31-37 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396
Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396
1. Respuesta Que antidepresivo escoger? Experiencia previa del paciente con el medicamento (+ / -) Experiencia del clínico Historia de respuesta previa al medicamento en familiares de primer grado Seguridad Interacciones, sobredosis Precaución con IMAO, Tricíclicos Comorbilidades Precaución con fluoxetina, paroxetina Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396 The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(2): 67-104
1. Respuesta Que antidepresivo escoger? Preferencia del paciente Costo y disponibilidad Adherencia: Preferible monoterapia Tolerabilidad: Perfil de efectos adversos Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396 The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(2): 67-104 Aust N Z J Psychiatry. 2004 Jun;38(6):389-407
1. Respuesta Primera linea ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) ISRN (Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina) Eficacia Inicio de acción rápido: Venlafaxina, escitalopram (Ipran) Mejor balance entre eficacia y tolerabilidad: Escitalopram (Ipran), sertralina Psychiatry Research 220 s1 (2014) s45 s57 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396 The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(2): 67-104
Escitalopram (Ipran) Inhibidor de recaptación de serotonina Primera línea en trastorno depresivo mayor y trastornos de ansiedad Inicio de acción rápida Seguro en pacientes con comorbilidades médicas, polimedicados No genera dependencia, no requiere fórmula de control Medicamento POS (resolución 00005926 de 2014 23 dic 2014) Depresión moderada a severa Psychiatry Research 220 s1 (2014) s45 s57 Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1):S1 Curr Med Res Opin. 2011;27:1303-13
Duloxetina (Cimal) Inhibidor de recaptación de serotonina/norepinefrina Primera línea en trastorno depresivo mayor y trastorno de ansiedad generalizada Neuropatía diabética periférica Fibromialgia Dolor crónico musculoesquelético Iniciar 30 mg por 1 semana, luego incrementar dosis a 60 mg, una solo toma al día No genera dependencia, no requiere fórmula de control Psychiatry Research 220 s1 (2014) s45 s57 Katzman et al. BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1):S1 Curr Med Res Opin. 2011;27:1303-13
Hay algunos subtipos de depresión que tienen implicaciones particulares
Tratamiento Depresión Atípica Reactividad anímica Hiperfagia Hipersomnia Sensación al rechazo interpersonal ISRS IMAO Psicoterapia: TCC The World Journal of Biological Psychiatry, 2005; 6(Suppl 2): 31-37 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396 Aust N Z J Psychiatry. 2004 Jun;38(6):389-407
Tratamiento Depresión Melancólica Perdida de placer Falta de reactividad a estímulos Depresión peor en la mañana Despertar temprano Anorexia Retardo o agitación psicomotora Culpa excesiva o inapropiada ADT IRSN ISRS TECAR Psicoterapia?? The World Journal of Biological Psychiatry, 2005; 6(Suppl 2): 31-37 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396 Aust N Z J Psychiatry. 2004 Jun;38(6):389-407
Tratamiento Depresión Psicótica Depresión + Alucinaciones y/o Delirios ADT Antidepresivo + Antipsicótico? * TECAR Psicoterapia: No recomendado * Br J Psychiatry, 2006;188:410 415 The World Journal of Biological Psychiatry, 2005; 6(Suppl 2): 31-37 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396 Aust N Z J Psychiatry. 2004 Jun;38(6):389-407
5 mensajes claves Tome la medicación diario El efecto antidepresivo aparece a la cuarta semana Continúe la medicación aunque se sienta mejor No suspenda la medicación sin ser evaluado por un médico Instrucciones precisas sobre que hacer para resolver dudas sobre la medicación antidepresiva (ej: llamar) Optimizing the managemet of depression: primary care experience Psychiatry Research 220 s1 (2014) s45 s57
1. Respuesta Psicoterapia: (Terapia cognitivo conductual, terapia interpersonal, estrategias de activación conductual ) Si: Depresión leve (HAM D <25), Duelo, dificultades psicosociales, problemas interpersonales No: Depresión psicótica, Depresión severa, melancólica Combinación: Antidepresivo + Psicoterapia Considerar si La respuesta a una modalidad es subóptima o falla Rasgos disfuncionales de personalidad, otras comorbilidades Depresión crónica, severa Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396
2. Remisión Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26
2. Remisión Continua camino a la recuperación Meta Remisión: Mínima presencia o ausencia de signos y síntomas clínicos, pero sin recuperación funcional total Evitar recaída: Reaparición o empeoramiento de signos y síntomas antes de lograr la recuperación Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396
2. Remisión Respuesta inicial al medicamento: 2 semanas Cambiar tratamiento si: No hay respuesta inicial (<25%) ó No hay adecuada respuesta a las 6 semanas (<50%) (Optimizar *) No se alcanzo remisión a los 3 meses * The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(2): 67-104 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396
2. Remisión Una vez alcanzada la respuesta inicial se debe continuar el tratamiento farmacológico Planear con el paciente próximas citas Evaluación clínica Efectos adversos Ajuste de dosis Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396
Evitar recaída 2. Remisión Es frecuente inmediatamente después de alcanzar la remisión Factores de Riesgo Comorbilidad médica Eventos vitales Estresores sociales Sexo femenino Gran número de episodios depresivos previos Episodio actual prolongado Severidad de síntomas Episodio actual con psicosis Presencia de síntomas residuales Resistencia al tratamiento Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396
3. Recuperación Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26
3. Recuperación Mantener bienestar emocional y físico Recuperación: Mínima presencia o ausencia de signos y síntomas clínicos, con retorno al funcionamiento premórbido Prevenir recurrencia Reaparición de signos y síntomas luego de la recuperación Se inicia tratamiento de mantenimiento
Recuperación Mantenimiento Relación Terapéutica Compromiso recíproco Armonización Empatía Construir una relación segura Cita Monitoreo Medición de riesgo Compromiso La entrevista psiquiátrica EL ARTE DE COMPRENDER, segunda edición, Shea, Shawn Christopher. 2002
3. Recuperación Revisar con el paciente Beneficios y riesgos de mantenimiento vs riesgo de recurrencia Signos de alarma Reevaluar tratamiento y comorbilidades Psicoterapia TCC Mayor evidencia en mantenimiento Disminuye el riesgo de recurrencia Se mantiene el beneficio Psicosocial Soporte social, laboral, reacomodación laboral, terapia ocupacional Arch Gen Psychiatry, 2005;62:417 422 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26
3. Recuperación Farmacoterapia Evaluar tolerabilidad, efectos adversos y adherencia Litio Dosis de mantenimiento Mantener las dosis terapéutica que fue efectiva durante la fase aguda Evitar dosis bajas de mantenimiento CNS Spectr 2006;11(12 suppl. 15):12 21 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26
3. Recuperación Por cuento tiempo debo usar antidepresivos? Individualizar Primer episodio: Mínimo 1 año Segundo episodio: 1 a 2 años Luego de 3 episodios: Indefinido (mínimo 3 a 5 años) Depresión psicótica: 3 años Ofrecer al paciente la re-evaluación periódica de la aceptabilidad y necesidad del tratamiento profiláctico prolongado Harv Rev Psychiatry 1998;5:293 306.
3. Recuperación Al momento de suspender tratamiento farmacológico Disminución gradual Síndrome de discontinuación a antidepresivos (SDI) Uso de antidepresivos de semivida larga: Factor protector Precaución en pacientes con Dosis altas de antidepresivo Mas de 1 mes de tratamiento Venlafaxina, paroxetina Salazar, Peralta, Pastor. Tratado de Psicofarmacología, Bases y aplicación clínica, segunda edición Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26
Paroxetina Venlafaxina Descenso extremadamente lento Entre cuatro y ocho semanas Duloxetina Sertralina Fluvoxamina Citalopram Mirtazapina Escitalopram Fluoxetina Descenso moderado Entre 2 a 4 semanas Moclobemida Reboxetina Descenso rápido Menos de 2 semanas
Black et al., 2000
Síndrome de discontinuación a antidepresivos Para tener en cuenta Mayor conocimiento del SDA Informar al paciente Disminución gradual En caso de sustitución mezclar ambos Uso de fluoxetina?? Salazar, Peralta, Pastor. Tratado de Psicofarmacología, Bases y aplicación clínica, segunda edición
4. Resistencia Resistencia, no respuesta ó respuesta parcial Definición: Persistencia de síntomas depresivos y falla en la recuperación del funcionamiento premórbido Cada fallo terapéutico disminuye la probabilidad de respuesta posterior y de remisión y recuperación The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(2): 67-104 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26
4. Resistencia Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26
4. Resistencia 1. Manejo clínico Revisar adherencia y dosificación Reevaluar diagnóstico Evaluar factores perpetuadores (estresores psicosociales) Abuso de sustancias, rasgos de personalidad Causas alternativas (TAB, alteración tiroidea) Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26
4. Resistencia 1. Manejo clínico Reevaluar comorbilidades Ansiedad, abuso / dependencia de alcohol y sustancias Trastornos de personalidad Comorbilidad médica Casos complejos o uso de tratamiento novedoso Consultar con colegas Remitir a clínicas especializadas Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26
4. Resistencia 2. Estrategias terapéuticas Optimizar dosis ADT, venlafaxina, escitalopram tienen actividad antidepresiva a través de un rango amplio de dosis Aumentar o combinar Adicionar psicoterapia Litio Antipsicóticos 2G (olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol) Hormona tiroidea (T3) Ciclo corto de BZD Mirtazapina, metilfenidato, modafinil, lamotrigina The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(2): 67-104 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26
4. Resistencia 2. Estrategias terapéuticas Aumentar o combinar Combinación de 2 antidepresivos: poca evidencia Combinación de diferentes mecanismos de acción (?) No existe evidencia de ADT + ISRS Buspirona (?) * Sustituir Por el mismo grupo terapéutico (?) Por otro grupo terapéutico TECAR En casos de marcada severidad No respuesta The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(2): 67-104 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396 Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26
Conclusiones A pesar de su alto impacto negativo en la vida del paciente, continua siendo subdiagnósticada e inadecuadamente tratada Las variables clínicas de la depresión son de importancia a la hora de definir un tratamiento Considerar especialmente el perfil de efectos adversos y de seguridad de los antidepresivos Definir las posibles comorbilidades Resaltar la importancia de la psicoeducación Requieren atención por psiquiatría: Alto riesgo de suicidio, depresión bipolar, depresión psicótica Lograr adecuada relación terapéutica Meta: Recuperación
Conclusiones Planear con el paciente: Próximas citas, tiempo de tratamiento Hacen parte del tratamiento antidepresivo: Psicoterapia y soporte psicosocial La dosis de mantenimiento es la dosis terapéutica que fue efectiva durante la fase aguda Al momento de suspender la medicación, debe hacerse de forma gradual Recordar el síndrome de discontinuación a antidepresivos (SDA) En caso de resistencia, previo a cualquier cambio farmacológico, reevaluar
Bibliografía Psychiatry Research 220 s1 (2014) s45 s57 Journal of Psychopharmacology 22(4) (2008) 343 396, Evidencebased guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines Acta Psychiatr Scand 2009: 119 (Suppl. 439): 8 26 The World Journal of Biological Psychiatry, 2005; 6(Suppl 2): 31-37 The World Journal of Biological Psychiatry, 2007; 8(2): 67-104 Shea, Shawn Christopher La entrevista psiquiátrica EL ARTE DE COMPRENDER, segunda edición. 2002 Psychiatr Clin N Am 30 (2007) e51 e96, Facilic Supervision and Schematics: The Art of Training Psychiatric Residents and Other Mental Health Professionals How to Structure Clinical Interviews Sensitively
Bibliografía Ellis P; Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Depression Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of depression Aust N Z J Psychiatry. 2004 Jun;38(6):389-407 Thase ME. Preventing relapse and recurrence of depression: a brief review of therapeutic options. CNS Spectr 2006;11(12 suppl. 15):12 21 Salazar, Peralta, Pastor. Tratado de Psicofarmacología, Bases y aplicación clínica, segunda edición Nutt DJ; International Consensus Statement on Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry 2010;71[suppl E1]:e08 Jonathan R. T; Major Depressive Disorder Treatment Guidelines in America and Europe. J Clin Psychiatry 2010;71[suppl E1]:e04 Curr Med Res Opin. 2011;27:1303-13
Gracias acarlos.toro@udea.edu.co