TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ENFERMEDAD RENAL Bogotá, MMXIV
PROBLEMÁTICA DE HTA > progresión del daño, sobre todo con proteinuria. Cifras de 135/85 mmhg aumentan mortalidad CV 2 veces. 155/95 mmhg, 4 veces 175/105 mmhg 8 veces. Por cada 20 mmhg de disminución en PAS y 10 mmhg en PAD, hay < riesgo CV 50% Stidley CA, Hunt WC, Tentori F, J Am Soc Nephrol. 2006;17(2):513.
PROBLEMÁTICA DE HTA El objetivo del tratamiento hipertensivo en presencia de ERC está enfocado a: Disminuir las cifras de presión arterial. Disminuir progresión de enfermedad renal. Reducir el riesgo cardiovascular.
METAS DE TA KDIGO 2011: metas acorde a proteinuria ERC + proteinuria > 500 mg/d: TA < 130/80 mmhg. ERC sin proteinuria: TA < 140/90 Manejo de proteinuria para < 1000 mg/d o al menos 50 60% menos.
ESTRATEGIAS DE MANEJO ACORDE A ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Dieta individualizada. Reducción Na < 3 g/d. Reducir IMC. Restricción proteínas. Ejercicio aeróbico 30 a 45 min 3 a 4 veces a la semana. Abandono del hábito tabáquico. Suspender alcohol. Argilés A, Lorho R, Servel MF, Chong G, Kerr PG, Mourad, Kidney Int. 2004;65(5):1795.
RESTRICCIÓN DE SAL Mejora la efectividad de hipotensores. Útil en IECA y ARA 2 N 52: ERC + proteinuria con lisinopril. 6 semanas de: Dieta hiposódica con placebo Dieta hiposódica+ valsartán Dieta normosódica + placebo Dieta normosódica+ valsartán Mayor efecto hipotensor que añadir valsartán (11 vs 3 mm Hg) Vallance P, Leone A, Calver A, Collier J, Moncada S Lancet. 1992;339(8793):572.
Y CUÁL MEDICAMENTO ESCOGER?
TRATAMIENTO DE HTA EN GN Problema: hipervolemia retención de sodio Diurético de asa: manejo de HTA y de hipervolemia. Adición de IECA a pesar de ser HTA baja en renina.
TRATAMIENTO HTA EN VASCULARES Problema: hiper reninemia IECA: para contrarrestar activación de renina por isquemia. - Crisis de esclerodermia - Poliarteritis nodosa y vasculitis.
HTA EN ERC Problemas: hipervolemia, retención salina, HPT, uremia, AE IECA ARA 2 Diurético Diálisis Calcio antagonistas Previene progresión de ERC. Detiene enfermedad cardiovascular
USO DE DIURÉTICOS En presencia de edema, la meta es la remoción de agua Alcanzar el Peso seco Tiazidas: inefectivas en TFG < 30 ml/min. (Uso como coadyuvante). Diuréticos de asa: terapia inicial.
ERC + PROTEINURIA IECA o ARA2. Problemas: proteinuria + todas las anteriores CaA no dihidropiridínicos: discreto papel antiproteinúrico Antagonista de aldosterona (espironolactona y eplerenone). Edema (+): IECA + diurético de asa Edema (-): diurético o CaA no dihidropiridínicos
ERC PROTEINURIA (-) Edema (+): diurético de asa y seguir con IECA o CA dihidropiridínico. Edema (-): IECA, CaA; evaluar adición de diurético
TERAPIA NOCTURNA Las cifras de TA nocturnas son 15% < que diurnas. Si no cae > 10%, se llama no dipper: > riesgo CV. Frecuente en ERC. Al dejar hipotensor nocturno se remedia el no dipper Goldsmith DJ, Covic AA, Venning MC, Ackrill, Am J Kidney Dis. 1996;27(6):819.
N 661 ERC: aleatorizado a medicación matinal o nocturna. Mejor control de TA. Mejores desenlaces CV
HTA EN TRASPLANTE RENAL
TRASPLANTE RENAL 60 80% de pacientes con tx renal K/DOQI: < 130/80 mmhg EBPG < 125/75 mm Hg en proteinuria. Kasiske BL, Anjum S, Shah R, Skogen J, Am J Kidney Dis. 2004;43(6):1071
HTA EN TRASPLANTE RENAL GVR Prasad, M Ruzicka, Can J Cardiol 2009;25(5):309-314.
HTA EN DIÁLISIS
HTA EN DIÁLISIS Frecuente en TRR: > 50% en HD, > 30% en DP. (mayor al inicio de TRR). Relación con mortalidad CV N 40.933 en HD - Seguimiento 15 meses HR para mortalidad con Tas < 110: 1,6; Tad < 50: 2 TAS > 150: aumento de mortalidad. Kalantar-Zadeh K, Kilpatrick RD, McAllister CJ, Hypertension. 2005;45(4):811.
METAS DE TA EN DIÁLISIS Prediálisis < 140/90 mm Hg Postdiálisis < 130/80 mm Hg Tiempo interdialítico: < 135/85 mm Hg diurno y < 120/80 nocturno Cuidado con efecto de curva J Li Z, Lacson E Jr, Am J Kidney Dis. 2006;48(4):606.
McGregor DO, Buttimore AL, Nephrol Dial Transplant. 1999;14(11):2676 Covic A, Goldsmith DJ, Venning MC; QJM. 1999;92(5):251. TRATAMIENTO DE HTA EN DIÁLISIS Aumentar la frecuencia de diálisis. Diálisis diaria larga Home Hemo Peso seco y control de uremia.
CALCIOANTAGONISTAS Bien tolerado en TRR HVI y disfunción diastólica No requiere refuerzo de dosis post diálisis
IECA O ARA 2 Bien tolerado Disfunción sistólica y post IAM. Recomendado en FRR. Angioedema y anafilaxis, interferencia con EPO, Hiperkalemia Reducción aguda de TFG, hiperkalemia Contraindicado en gestación.
BETA BLOQUEADORES Estados post IAM Falla cardíaca sistólica Depresión de SNC, hiperkalemia, bradicardia, interacción cronotrópica negativa.
Nephrol Dial Transplant (2013) 0: 1 9 doi: 10.1093/ndt/gft346
PARA LLEVAR A CASA La HTA es causa y efecto de ERC de manera frecuente Su manejo es vital para ERC y para disminuir riesgo CV El manejo debe enfocarse hacia la fisiopatología presente
PARA LLEVAR A CASA Los pacientes con diálisis y trasplante requieren manejo más específico (y arduo) de la HTA Recuerde los efectos adversos de hipotensores así como interacciones entre ellos antes de la prescripción.