Angiografía por TC en el estudio de la anatomía vascular abdominal y sus aplicaciones clínicas. Poster no.: S-1155 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. D. Garcia Roa, M. E. Sánchez Muñoz, F. Miras Azcón, R. Pérez-Milá Montalbán, M. Culiañez Casas, A. A. Molina Martín; Granada/ES Palabras clave: Abdomen, Anatomía, Vascular, TC-Angiografía, TC, Aplicaciones informáticas-3d, Aplicaciones informáticas-detección, diagnóstico, Procedimiento diagnóstico, Transplante, Isquemia / Infarto, Patología DOI: 10.1594/seram2012/S-1155 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 34
Objetivo docente A menudo conocida tan solo superficialmente, el estudio detallado de la anatomía vascular del abdomen, tanto arterial como venosa, es de importancia en la práctica radiológica diaria. El presente trabajo pretende ilustrar la anatomía vascular del abdomen mediante el empleo de la angiografía por TCMC y su papel fundamental en el diagnóstico y seguimiento de las diversas patologías que pueden afectarla. Revisión del tema Las primeras generaciones de TC sólo permitían estudiar aorta, vena cava inferior y sus grandes ramas. El desarrollo de la TCMD, basada en la adquisición de un volumen durante la fase vascular arterial y/o portal a través de la inyección intravenosa de material de contraste, permite la obtención un gran volumen de datos de imagen de alta calidad que posibilitan el estudio de vasculatura menor con gran fiabilidad. En la actualidad, las reconstrucciones MPR, MIP y Volume Rendering posibilitan el diagnóstico de sutiles hallazgos. Las aplicaciones de la angiografía por TC permiten la evaluación preoperatoria de tratamientos endovasculares y oncológicos, cirugía del trasplante y del paciente politraumatizado, así como la valoración de procedimientos por laparoscopia. A continuación pasamos a describir la anatomía vascular arterial del abdomen. 1. AORTA ABDOMINAL: Se considera aorta abdominal al segmento de dicha arteria que se desarrolla desde el hiato diafragmático (D12-L1) hasta la bifurcación aórtica (L4). Relaciones anatómicas importantes: Se encuentra anterior a los cuerpos vertebrales y ligeramente a la izquierda de la línea media. Página 2 de 34
Venas pancreática y esplénica se localizan por delante de la arteria aorta a nivel del origen de la arteria mesentérica superior. Inferiormente la vena renal izquierda cruza a la aorta en su cara ventral. Más distal la 3ª porción del duodeno aparece anterior a la aorta. Posteriormente 2ª-4ª venas lumbares cruzan la aorta. La vena cava inferior aparece a la derecha de la aorta (L2-L4). Ramas principales de la arteria aorta abdominal: Se dividen en 4 grupos (en función de su localización anatómica con respecto la aorta): Dorsal o pared del cuerpo: arterias lumbares y sacra media. Ventral o mesentérica: tronco celíaco y arterias mesentérica superior e inferior. Lateral: arterias frénicas, adrenales, renales y gonadales. Terminal: arterias ilíacas comunes. 2.VASOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL: Las ramas principales que irrigan al aparato gastrointestinal son: Tronco celíaco Arteria mesentérica superior Arteria mesentérica inferior Página 3 de 34
Fig. 1: Reconstrucción VR de la anatomía vascular arterial abdominal. A.Tronco celiaco. B.Arteria mesentérica superior. C.Arteria mesentérica inferior. D.Arteria esplénica. E.Arteria hepática común. F.Arteria gastroduodenal. G.Arteria hepática propia. H.Arteria hepática izquierda. I.Arteria hepática derecha. Existen variaciones considerables en algunas de las ramas de estas arterias. Página 4 de 34
2.1.TRONCO CELIACO Es la primera rama principal de la aorta abdominal. Constituye un tronco de corta longitud (1-4 cm), que se origina desde la superficie anterior de la aorta, caudal al diafragma, a nivel de D12-L1. Puede orientarse ventralmente (perpendicular a la aorta), craneal (obesos) o caudal. Se divide en 3 ramas principales (65% de individuos): - Arteria hepática común. - Arteria gástrica izquierda. - Arteria esplénica. 2.1.a. Arteria hepática común (AHC): La AHC presenta un origen, distribución y patrón de ramificación muy variables. Se origina del tronco celíaco y cruza de izquierda a derecha el borde superior de la cabeza pancreática. Posterior al píloro o primera parte de duodeno, da la arteria gastroduodenal y continua como arteria hepática propia, antes de girar cranealmente dentro del peritoneo de la pared dorsal de la transcavidad de los epiplones y a través del ligamento hepatoduodenal (epiplon menor) en el hilio hepático, donde da la arteria gástrica derecha. Finalmente, se divide en tres ramas. Página 5 de 34
Fig. 2: Arteria hepática común Página 6 de 34
Fig. 3: Arterias hepáticas izquierda y derecha Página 7 de 34
Fig. 11: Arteria gástrica derecha Las variaciones más frecuentes de la arteria hepática común se producen en las ramas hepáticas. El 40% de los pacientes pueden presentar una arteria hepática aberrante, sus dos variables más significativas son: Sustitución de la arteria hepática derecha por una rama derivada de la arteria mesentérica superior (10%). Arteria hepática izquierda accesoria desde la arteria gástrica izquierda (12%). Página 8 de 34
Fig. 12: Arteria hepática trombosada en paciente trasplantado hepático. Página 9 de 34
Fig. 13: Arteria hepática trombosada en paciente trasplantado hepático. Página 10 de 34
Fig. 14: Reconstrucción VR. Arteria hepática trombosada en paciente trasplantado hepático. Página 11 de 34
Fig. 20: Arteria hepática derecha rama de arteria mesentérica supeior Ramas principales de la Arteria Hepática Común: a) Arteria gastroduodenal (AGD): Da las arterias retroduodenales, pancreaticoduodenales superiores y se continúa como arteria gastroepiploica derecha a lo largo de la curvatura mayor del estómago. Página 12 de 34
Fig. 4: Arteria gastroduodenal Página 13 de 34
Fig. 5: Arteria gastroduodenal Página 14 de 34
Fig. 6: Arteria gastroduodenal b) Arteria hepática propia (AHP): de ella surgen las arterias gástrica derecha, hepática derecha e izquierda y, en ocasiones, la arteria hepática media. c) Arteria supraduodenal: procede de la AGD o de las arterias hepática común o derecha. d) Arteria cística: suele ser rama de la arteria hepática derecha. Página 15 de 34
Fig. 7: Arteria cística Página 16 de 34
2. 1.b.Arteria gástrica izquierda (AGI): Se origina del tronco celíaco (90%) y suele ser la primera rama (es poco que proceda de los troncos gastrohepático, gastroesplénico o de la aorta abdominal). Discurre a través de la curvatura menor del estómago y suele dividirse en ramas: - Anterior. - Posterior: se anastomosa con la arteria gástrica derecha (AHP) formando parte de la arcada que rodea la curvatura menor. Fig. 8: Arteria gástrica izquierda Página 17 de 34
Fig. 9: Arteria gástrica izquierda Irriga al hígado en un 25% de los pacientes: - Como arteria hepática accesoria. - En sustitución de la arteria hepática izquierda. 2.1.c. Arteria esplénica: Es la rama de mayor longitud del tronco celíaco, con un trayecto muy tortuoso en adultos. A varios centímetros del hilio esplénico se divide en dos ramas, que se subdividen antes de penetrar en el parénquima esplénico. Página 18 de 34
Fig. 10: Arteria esplénica Página 19 de 34
Fig. 15: Aneurisma de arteria esplénica. Página 20 de 34
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Fig. 16: Reconstrucción VR. Aneurisma de arteria esplénica. Ramas principales de la Arteria Esplénica: a) Arterias pancreáticas: - Pancreática dorsal (40% procede de A. esplénica). - Pancreática magna. - Arterias pancreáticas caudales y algunas ramas para cuerpo y cola pancreáticos. b) Arterias gástricas cortas: se originan desde la arteria esplénica distal, junto al hilio esplénico. Irrigan a la curvatura mayor del estómago. c) Arteria gastroepiploica izquierda: también originada de la arteria esplénica distal, continúa dentro del epiplon mayor sobre la curvatura mayor del estómago, para anastomosarse con ramas de la arteria gastroepiploica derecha. 2.2. ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR: Se origina en la superficie anterior de la aorta, 1 cm inferior al tronco celíaco, a nivel de L1, y se encuentra a la izquierda de la vena mesentérica superior. Suele dirigirse en dirección caudal. A veces, se orienta hacia arriba o hacia la derecha y ventral. Puede dar una rama sustituta de la arteria hepática, que pasa por el espacio portocava. Página 22 de 34
Fig. 17: Arteria mesentérica superior. Página 23 de 34
Fig. 18: Arteria mesentérica superior Página 24 de 34
Fig. 19: Arteria mesentérica superior Ramas de la Arteria Mesentérica Superior: a) Arteria pancreaticoduodenal inferior b) Arterias yeyunales e ileales c) Arteria cólica media d) Arteria cólica derecha e) Arteria ileocólica 2-3 cm después de su origen da múltiples ramas para irrigar a la mayor parte del intestino delgado, por medio de: Página 25 de 34
- Arteria pancreaticoduodenal inferior: primera rama originada hacia la derecha. Suele presentar un origen común con una arteria yeyunal. Se divide en ramas anterior y posterior (que se anastomosan con la AGD originando las arcadas duodenales). Fig. 21: Arteria pancreático duodenal inferior - Arterias yeyunales e ileales, se presentan en número de 10-14 vasos. Se ramifican en el mesenterio como pequeñas arterias intestinales que se anastomosan formando arcadas (largas y gruesas en yeyuno y cortas y de menor calibre en ileon). Las más cercanas al intestino delgado dan los vasos rectos. Página 26 de 34
Fig. 22: Arterias yeyuno-ileales Ramas para irrigar a colon ascendente y transverso por medio de: - Arteria cólica media: se trata de un brazo arterial corto que se divide en ramas izquierda y derecha. - Arteria cólica derecha: de origen más distal. Se divide en ramas ascendente y descendente. - Arteria ileocólica: que da lugar a la arteria apendicular. Página 27 de 34
Fig. 23: Arterias cólica media, derecha e ileocólica. Las ramas de la AMS que vascularizan el colon forman una arcada: Arteria Marginal de Drummond, paralela al intestino y que se anastomosa con ramas de la AMI. 2.3. ARTERIA MESENTERICA INFERIOR: Se origina desde la superficie anterior de la aorta abdominal distal a nivel de L3 (3 cm sobre la bifurcación aórtica) y desciende hacia la izquierda. Puede encontrarse medial a la vena mesentérica inferior. Página 28 de 34
Irriga a la porción derivada del intestino posterior primitivo (vasos rectos para el colon). Fig. 24: Arteria mesentérica inferior Página 29 de 34
Fig. 25: Arteria mesentérica inferior Ramas de la Arteria Mesentérica Inferior: - Arteria cólica izquierda: irriga el colon descendente. Da una rama ascendente que se anastomosa con la rama izquierda de la arteria cólica media para formar la arteria marginal. - Arterias sigmoideas (2-3): irrigan al colon sigmoide. - Arterias rectosigmoideas: para la porción terminal de colon sigmoide. - Arteria rectal superior (hemorroidal superior): para recto superior. Da ramas que se anastomosan con arterias procedentes de la ilíaca interna. Página 30 de 34
Fig. 26: Arteria mesentérica inferior y ramas rectosigmoideas 2.4. OTRAS ARTERIAS ABDOMINALES: Surgen de las anastomosis de los vasos arteriales anteriormente descritos: Arteria Marginal (de Drummond): discurre por el borde mesentérico del colon y está formada por las ramas izquierda y derecha de la arteria cólica media y por las arterias cólica izquierda y derecha. Proporciona vasos rectos para el colon. Arcada de Riolano: arteria anastomótica formada por arterias cólica media e izquierda. Es inconstante. Arcada de Buehler: arteria de corto recorrido. Representa la persistencia de la anastomosis embriológica anterior entre el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior. Página 31 de 34
Arcada de Barkow (omental mayor): vasos omentales (arterias y venas) que discurren paralelos a los vasos gastroepiplóicos y se anastomosan con estos. 2.5 VARIANTES ANATÓMICAS DE ARTERIAS ABDOMINALES: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. Tronco celíaco-mesentérico: origen común de tronco celíaco y AMS (0.4%). Parte de la irrigación hepática desde la AMS, que sustituye a arteria hepática (10%). Toda la irrigación hepática desde la AMS (2.5%) o la aorta (2%). AGI procedente de la aorta (2.5%). Rama de la arteria hepática izquierda o toda la arteria hepática izquierda procede de la AGI (23%). Arteria frénica izquierda inferior rama de la AGI (4%). Origen aberrante de la arteria esplénica: aorta, AMS, AGI o una arteria hepática. Poco frecuente. Arterias frénicas inferiores procedentes del tronco celíaco. Arteria pancreática dorsal procedente del tronco celíaco (22%), arteria esplénica (40%), arteria hepática proximal (20%) y AMS o aorta (14%). AGD originada en el tronco celíaco. En el resto de los casos procede de la arteria hepática rama de la AMS o la aorta. En ocasiones, una rama yeyunal procede del tronco celíaco. 3. ANATOMIA VENOSA: Generalmente se corresponde con la distribución arterial. Las venas esplénica y mesentérica superior se unen para formar la vena porta, a nivel de la cabeza pancreática. Vena esplénica: recoge la sangre procedente de la región irrigada por la arteria esplénica. El flujo venoso de la vena esplénica procede del bazo y las venas gástrica corta, pancreática, gastroepiploica izquierda y mesentérica inferior. Vena mesentérica superior: formada por las venas yeyunales, ileales, cólica derecha y cólica media. Las venas duodenales drenan en ella. Página 32 de 34
Fig. 27: Vena mesentérica superior. Vena mesentérica inferior: formada por las venas cólica izquierda, sigmoideas (2 o 3) y hemorroidal superior. Desemboca en la vena esplénica antes de que ésta se una con la vena mesentérica superior. Venas gástrica (coronaria) izquierda y derecha drenan directamente en la vena porta. Las venas hepáticas terminan en la vena cava inferior. Anastomosis porto-sistémicas: Existen múltiples comunicaciones entre los sitemas portal y venoso sistémico. Esto permite que se abran vías colaterales en pacientes con hipertensión portal. Página 33 de 34
V. Esofágica y Gástrica Cardíaca a V. Ázigos y Hemiázigos V. Esofágica, Gástrica Cardíaca y Gástrica Izq a V. pancreática inferior izq Brazo izquierdo de la porta a V. umbilical y V. epigástricas V. Cólica media a V. cólica izq, V. gonada y V. renal izq V. Cólica izq a V. hemorroidal superior a V. hemorroidales superior e inferior y V. pudendas internasà V. ilíacas V. Mesentéricas pequeñas a V. Retroperitoneales a V. cava inferior Ramas intrahepáticas porta a V. frénicas V. porta a V. lumbares, adrenales y renales Conclusiones La TC-angiografía ha supuesto un importante avance en el diagnóstico, planificación del tratamiento y seguimiento de la enfermedad vascular abdominal, permitiendo estudiar la patología de pequeños vasos con gran exactitud y disminuyendo la necesidad de realizar procedimientos invasivos para el diagnóstico, quedando estos últimos limitados principalmente a indicaciones terapéuticas. Página 34 de 34