Secuelas y complicaciones de la TBC pulmonar. Hallazgos por radiografía simple y TC.

Secuelas y complicaciones de la TBC pulmonar. Hallazgos por radiografía simple y TC. Poster no.: S-0369 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. García Espinosa, N. Romera Romera, M. Gómez Huertas, G. López Milena, E. Ruiz Carazo; Granada/ES Palabras clave: Tórax, Radiografía digital, TC DOI: 10.1594/seram2014/S-0369 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25

Objetivo docente Nuestro objetivo es presentar las distintas manifestaciones radiológicas de las secuelas y complicaciones de la TBC para que sean fácilmente comprendidas y reconocidas, facilitando así su diagnóstico. Revisión del tema La tuberculosis es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis que se transmite a través de la inhalación de gotitas cargadas de bacilos. Dependiendo de la virulencia del organismo y de las defensas del huésped, la tuberculosis puede manifestarse en los pulmones o en órganos extrapulmonares. Existe una gran variedad de secuelas y complicaciones pulmonares y extrapulmonares que pueden aparecer tanto en pacientes tratados como en aquellos que no han recibido tratamiento. Podemos dividirlas en los siguientes grupos: 1 Lesiones del parénquima: - Tuberculoma. - Cicatrización. - Destrucción pulmonar en fase terminal. - Aspergiloma. - Carcinoma broncogénico. 2. Lesiones de la vía aérea: - Bronquiectasias. - Estenosis traqueobronquial. - Broncolitiasis. 3. Lesiones vasculares: - Arteritis. - Trombosis de arterias pulmonares o bronquiales. Página 2 de 25

- Dilatación de las arterias bronquiales. - Aneurisma de Rasmussen. 4. lesiones mediastínicas: - Adenopatías calcificadas y extensión extranodal. - Fístula esofagomediastinica o esofagobronquial. - Pericarditis constrictiva. - Mediastinitis fibrosante. 5 lesiones pleurales: - Empiema crónico. - Fibrotorax. - Fístula broncopleural. - Neumotórax. - Calcificaciones. 6 lesiones de la pared torácica: - TBC costal. - Espondilitis tuberculosa. - Malignidad asociada al empiema crónico. Estas variedades de manifestaciones radiológicas pueden imitar otras entidades, por lo que es importante conocer la existencia de las secuelas y complicaciones así como los antecedentes del paciente. Las diferentes secuelas y complicaciones pueden aparecer después tanto de la TBC primaria como de la postprimaria. 1. SECUELAS EN EL PARÉNQUIMA PULMONAR: 1.1.TUBERCULOMA: Puede manifestarse tras la TBC primaria o postprimaria. Página 3 de 25

Se trata de un granuloma causado por bacilos ácido-alcohol resistentes con una pared de tejido inflamatorio granulomatoso o encapsulada por tejido conectivo y un centro necrótico. En RX simple y TC se manifiestan como nódulos o masas de bordes bien definidos. Pueden estar cavitados debido a necrosis caseosa o calcificados (Figuras 1 y 2). Pueden ser solitarios o múltiples y su diámetro varía entre 1 y 10 cm. Lesiones satélite se observan hasta en el 80% de los casos. 1.2. CICATRIZACIÓN Y DESTRUCCIÓN PULMONAR: La cicatrización y atelectasia son las secuelas más frecuentes de la TBC postprimaria (Figuras 3 y 4). Hasta en el 40% de los casos existe fibrosis residual con disminución del volumen pulmonar y retracción de los hilios, con aumento de volumen compensatorio de lóbulos inferiores (Figura 5). Un patrón radiológico inespecífico de fibrosis consiste en la aparición de atelectasias laminares, nódulos y cavidades fibróticas y/o bronquiectasias por tracción. En los estadios finales de la TBC no es infrecuente la destrucción de la totalidad o de la mayor parte del pulmón. 1.3. ASPERGILOMA: Aproximadamente el 25-55% de pacientes con aspergiloma tienen historia previa de TBC ya que el hongo coloniza cavidades o bronquios ectásicos. En RX simple y TC aparece como una cavidad con una masa redondeada en su interior rodeada de aire (signo de la "Media luna" o "Cuarto creciente") que se moviliza con los cambios de posición del paciente (Figuras 6 y 7). 1.4 CARCINOMA BRONCOGÉNICO: El carcinoma broncogénico y la TBC pulmonar a menudo coexisten, dando lugar a un importante problema diagnóstico, ya que el carcinoma puede confundirse con una progresión de la enfermedad. La TBC puede favorecer la aparición de carcinoma por malignización de las cicatrices o simplemente estar asociados de forma casual. Asimismo, el carcinoma broncogénico puede reactivar la TBC por disminuir la resistencia del paciente y por erosión de los focos encapsulados. Página 4 de 25

Por estos motivos, cualquier nódulo en el contexto de una TBC que crezca debe ser estudiado (Figuras 8 y 9). 2. SECUELAS SOBRE LA VÍA AÉREA: 2.1 BRONQUIECTASIAS: Pueden ser el resultado de la fibrosis de la pared bronquial por afectación de ésta durante la TBC activa o bien o bien por tracción debido a la existencia de áreas atelectásicas o cicatrices (más frecuente) (Figura 4). Aparecen en el 30-60% de TBC postprimaria activa y hasta en el 86% de TBC inactiva. Las bronquiectasias situadas en segmentos apicales y posteriores de lobulos superiores son sugestivas de secuelas de TBC (Figuras 10 y 11). 2.2 ESTENOSIS TRAQUEOBRONQUIAL: El estrechamiento traqueobronquial puede tener causa intrínseca, por destrucción de tejido y sustitución de la mucosa y la submucosa con posterior fibrosis o extrínseca por compresión por parte de adenopatías de gran tamaño. Los hallazgos en TC incluyen estrechamiento concéntrico de la luz, engrosamiento uniforme de la pared, y la afectación de un largo segmento bronquial en la fase fibrótica de la enfermedad. Las reconstrucciones multiplanares y las imágenes tridimensionales son útiles para evaluar el grado de estenosis de la vía aérea y en la extensión longitudinal de la afectación. 2.3 BRONCOLITIASIS: Entidad infrecuente que consiste en la aparición de material calcificado u osificado en el interior de la luz traqueobronquial. Se produce por la erosión de un ganglio calcificado sobre la vía aérea. El calcio puede obstruir la via aérea dando atelectasias lobares o segmentarias, impactación mucoide o atrapamiento aéreo. El TC va a mostrar las manifestaciones de la obstrucción bronquial como atelectasia, bronquiectasias o neumonitis obstructiva. 3. COMPLICACIONES VASCULARES Página 5 de 25

En las áreas de TBC activa podemos encontrar vasculitis o trombosis de arterias y venas pulmonares. Podemos encontrar vasos dilatados asociados a áreas de fibrosis o bronquiectasias. En los pacientes con bronquiectasias, la presencia en el mediastino de estructuras nodulares o tubulares diferentes a los ganglios linfáticos y que se distribuyan alrededor de la vía aérea debe hacernos pensar en arterias bronquiales hipertróficas. Aneurisma de Rasmussen: Es una entidad infrecuente producida por el debilitamiento de arterias pulmonares adyacentes a cavidades tuberculosas. 4. SECUELAS MEDIASTINICAS: 4.1. ADENOPATÍAS CALCIFICADAS: Es un hallazgo muy frecuente, fundamentalmente en la TBC pediátrica. Están causadas por la formación de granulomas caseosos en los ganglios linfáticos, más frecuente en los del lado derecho. En la fase activa de la enfermedad, las adenopatías presentan en TC un centro hipodenso (necrosis caseosa) y realce periférico en anillo tras la administración de contraste i.v. (tejido de granulación hipervascularizado). Con el tratamiento, los ganglios muestran una apariencia homogénea para posteriormente desaparecer o permanecer como una masa residual formada por tejido fibrótico y calcificaciones (Figura 12). 4.2. FÍSTULA ESOFAGOMEDIASTÍNICA: La afectación del esófago por TBC es rara. Suele afectarse secundariamente a la linfadenitis mediastínica. Cuando los ganglios linfáticos tuberculosos erosionan la pared esofágica o bronquial adyacente pueden formar fístulas entre el ganglio y el esófago o entre ganglio y bronquio dando formaciones gaseosas localizadas. 4.3. TBC PERICARDICA: Muy poco frecuente. Por contigüidad. 4.4. MEDIASTINITIS FIBROSANTE: Página 6 de 25

Los hallazgos radiológicos incluyen ensanchamiento mediastínico o masa localizada. En TC se aprecia una masa mediastínica o hiliar con/sin calcificaciones (Figura 13), estenosis traqueobronquial, obstrucción de la vena cava superior y/o venas pulmonares, e infiltrados pulmonares. Las lesiones pulmonares en la mediastinitis fibrosante pueden estar causadas por la obstrucción bronquial con la subsiguiente neumonía obstructiva o atelectasia o por la obstrucción de las venas pulmonares con infarto pulmonar resultante. 5. SECUELAS PLEURALES: 5.1. EMPIEMA Y FIBROTÓRAX: La infección pleural suele deberse a la ruptura de un foco caseoso subpleural en el espacio pleural. -Empiema tuberculoso crónico: La TC muestra una colección de líquido focal con engrosamiento y calcificación pleural con o sin proliferación de grasa extrapleural. -Fibrotórax: Consiste en el engrosamiento pleural difuso pero sin presencia de líquido pleural. Sugiere inactividad (Figura 14). 5.2. PAQUIPLEURITIS CALCIFICADA (Figuras 15 y 16): 5.3. FÍSTULA BRONCOPLEURAL: La fístula broncopleural asociada a la TBC suele deberse a un traumatismo o procedimiento quirúrgico pero también puede ocurrir espontáneamente. La TC puede demostrar los puntos de comunicación entre el espacio pleural y la vía aérea o parénquima pulmonar. 5.4. NEUMOTÓRAX: Se presenta en el 5% de los pacientes con TBC postprimaria, por lo general cuando existe cavitación severa. 6. LESIONES DE PARED TORÁCICA 6.1. TBC COSTAL: Página 7 de 25

La TBC puede afectar al esternón, articulación esternoclavicular o a las costillas, ya sea localmente o por diseminación hematógena, dando lugar a una destrucción ósea y formación de abscesos. Cuando a partir de un empiema se forma un absceso subcutáneo recibe el nombre de Empiema necessitatis. La TBC costal está caracterizada por la destrucción del cartílago o del hueso con formación de masas de tejido blando que pueden calcificar y presentar realce periférico tras la administración de contraste con/sin enfermedad pleural o pulmonar asociada. 6.2. ESPONDILITIS TUBERCULOSA: Causada por la diseminación hematógena a partir de la infección pulmonar. Fundamentalmente afecta a las últimas vértebras dorsales y primeras lumbares. Los hallazgos radiológicos precoces consisten en irregularidad de los contornos vertebrales, disminución de altura de los discos intervertebrales, y esclerosis del hueso adyacente. Con la progresión de la enfermedad aparecen acuñamientos vertebrales y abscesos paravertebrales que muestran un centro hipodenso y realce periférico tras la administración de contraste. 6.3. MALIGNIDAD ASOCIADA AL EMPIEMA CRÓNICO: Es una entidad poco frecuente que aparece tras una duración media del empiema crónico de unos 25 años. Diferentes tipos de tumor pueden aparecer asociados al empiema crónico siendo en orden de frecuencia: Linfoma, carcinoma de células escamosas, mesotelioma, fibrohistiocitoma maligno, liposarcoma, rabdomiosarcoma, angiosarcoma y hemangioendotelioma. Los hallazgos por radiología simple que sugieren la existencia de malignidad incluyen el aumento de densidad en la cavidad torácica y tejidos blandos, borramiento de los planos grasos en la pared torácica, destrucción de hueso cerca del empiema y desviación extensa de la pleura calcificada. El TC puede mostrar una masa de densidad partes blandas adyacente al empiema que suele presentar realce tras la administración de contraste i.v. Images for this section: Página 8 de 25

Fig. 5: Destrucción pulmonar izquierda post TBC. Pérdida de volumen del pulmón izquierdo, fundamentalmente del LSI con retracción de la cisura, hilio y hemidiafragma izquierdo hacia arriba y ligera desviación del mediastino hacia la izquierda. Importante engrosamiento pleural izquierdo e hipodensidad del pulmón izquierdo por destrucción del parénquima. Página 9 de 25

Fig. 2: Caverna en LSI en paciente con TBC previa. Lesión cavitada de bordes bien definidos y pared regular con contenido aéreo. Página 10 de 25

Fig. 3: Lesiones fibróticas cicatriciales en ambos lóbulos superiores (Flechas negras). En LSD se aprecian bronquiectasias por tracción (Flecha blanca) y pérdida de volumen. Página 11 de 25

Fig. 4: Lesión fibrótica cicatricial en LSD con bronquiectasias por tracción (flecha). Página 12 de 25

Fig. 8: Lesión cicatricial con calcificaciones (Flecha) en paciente con tuberculosis previa. Página 13 de 25

Fig. 10: Bronquiectasias quísticas (Flecha blanca) en paciente con TBC previa. Se observa también una lesión cavitada de gran tamaño que se corresponde con caverna post TBC (Flecha negra). Página 14 de 25

Fig. 11: TC de tórax con reconstrucción MPR coronal en el que se observan bronquiectasias tubulares (Flecha blanca) sobre lesión fibrosa cicatricial. Existe además una importante pérdida de volumen del LSD con retracción de la cisura mayor y el hilio derecho. Lesión cavitada secuelar en LSD (Flecha negra). Página 15 de 25

Fig. 6: Aspergiloma en lesiones cavitadas en paciente con TBC previa. Lesiones cavitadas en ambos lóbulos superiores (Flechas negras) con imagen redondeada de mayor densidad en el interior de la caverna izquierda (Flecha blanca), formando el "signo del menisco". Página 16 de 25

Fig. 9: Carcinoma broncogénico sobre cicatriz post TBC. En el mismo paciente de la figura 9, sobre la cicatriz fibrosa (Flecha negra), se observa una lesión sólida de bordes mal delimitados (Flecha blanca). Página 17 de 25

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Fig. 13: Mediastinitis fibrosante. Masa mediastínica e hiliar con calcificaciones (Flechas) que provocan estenosis bronquial. Página 19 de 25

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Fig. 15: Calcificaciones pleurales en paciente con TBC previa (Flechas blancas). Se observa también una masa redondeada con calcificación central que se corresponde con atelectasia redonda (Flecha azul). Fig. 16: Reconstrucción MPR coronal en el mismo paciente de la figura anterior: Calcificaciones pleurales (Flecha negra) y atelectasia redonda (Flecha blanca). Página 21 de 25

Fig. 14: Fibrotórax izquierdo. TC de tórax con contraste i.v. con ventana de pulmón (a) y ventana de mediastino (b) donde se observa un engrosamiento pleural difuso (Flechas) sin líquido ni realce tras la administración de contraste. Sugiere inactividad. Página 22 de 25

Fig. 12: Adenopatías calcificadas. TC de tórax con ventana de mediastino en el que se muestran múltiples adenopatías mediastínicas de gran tamaño calcificadas (Flecha) en paciente con TBC previa. Fig. 7: Aspergilomas en cavernas post TBC. TC de tórax con ventana de pulmón axial (a) y coronal (b) en los que se aprecian lesiones cavitadas (Estrella) en cuyo interior se observan bolas de hongos (Flechas). Página 23 de 25

Fig. 1: Tuberculoma en paciente con TBC previa. Cambios postquirúrgicos tras lobectomía superior izquierda. Áreas de consolidación del parénquima pulmonar en LSD con calcificaciones en su interior compatible con tuberculoma (Flecha blanca), que produce retracción sobre la pleura adyacente. Múltiples adenopatías mediastínicas calcificadas (Flecha negra). Lesión cavitada en língula ocupada por material redondeado de densidad partes blandas compatible con aspergiloma (Estrella). Página 24 de 25

Conclusiones Como hemos visto, existen multitud de complicaciones y secuelas de la TBC, que se pueden manifestar en pulmón, vía aérea, vasos, mediastino, pleura, pared torácica o en una combinación de éstos. Todas estas secuelas y complicaciones pueden ser graves y simular infinidad de patologías por lo que reconocer sus manifestaciones radiológicas asi como los antecedentes personales del paciente es esencial para el correcto diagnóstico y manejo de estas patologías. La TC es la técnica de elección para el estudio de las distintas manifestaciones de la TBC pulmonar. Bibliografía 1. Hyae Young Kim, MD, Koun-Sik Song, MD, Jin Mo Goo, MD, Jin Seong Lee, MD, Kyoung Soo Lee, MD, Tae-Hwan Lim, MD. Thoracic Sequelae and complications of tuberculosis. Radiographics 2001; 21:839-860. 2. Mukesh G. Harisinghani, MD, Theresa C. McLoud, MD, Jo-Anne O. Shepard, MD, Jane P. Ko, MD, Manohar M. Shroff, MD, Peter R. Mueller, MD. Tuberculosis from Head to Toe. Radiographics 2000; 20:449-470. 3. Ann N. Leung, MD. Pulmonary Tuberculosis: The Essentials. Radiology 1999; 210:307-322. 4. Joshua Burrill, FRCR, Christopher J. Williams, FRCR, Gillian Bain, FRCR, Gabriel Conder, FRCR, Andrew L. Hine, MD, Rakesh R. Misra, FRCR. Tuberculosis: A Radiologic Review. RadioGraphics 2007; 27:1255-1273. Página 25 de 25