Diagnóstico del atrapamiento femoroacetabular mediante radiografía convencional Poster no.: S-1411 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Gomez-Morán Ballesteros, L. Rodriguez Garcia, M. Pedrosa Garriguet, J. E. Gordillo Arnaud, A. Benito Ysamat; Córdoba/ES Palabras clave: Músculo esquelético hueso, Extremidades, Huesos, Radiografía convencional, Radiografía simple, Aspectos técnicos, Lesiones deportivas, Congénito DOI: 10.1594/seram2012/S-1411 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29
Objetivo docente Mostrar los hallazgos radiográficos en los que debemos basarnos para el diagnóstico de los dos tipos de atrapamiento femoroacetabular: el atrapamiento tipo pincer y el tipo cam. Además exponemos las recomendaciones técnicas a seguir para evitar errores potenciales a la hora de evaluar el atrapamiento femoroacetabular. Revisión del tema INTRODUCCIÓN: El choque femoroacetabular (CFA) consiste en el contacto anormal entre el complejo cabeza-cuello femoral y el borde acetabular como consecuencia de una morfología anómala de estos. Ello va a ocasionar microtraumatismos, que de forma repetida conllevarán dolor y cambios degenerativos en la articulación coxofemoral. Existen multitud de lesiones femorales y/o acetabulares que podrían ocasionar este compromiso coxofemoral: fracturas de cabeza de fémur o acetabulares, necrosis de cadera, coxa magna, displasia de cadera, epifisiolisis, enfermedad de Legg Calvé Perthes, etc. Sin embargo cuando nosotros nos referimos al choque femoroacetabular lo vamos a hacer como consecuencia de una alteración morfológica primaria o idiopática. En estos casos el compromiso femoroacetabular se va a producir desde edad muy temprana, lo que puede llevar a cambios degenerativos y artrosis precoz, de ahí la gran importancia de su diagnóstico precoz. Por todo ello creemos necesario actualizar y difundir dentro de la comunidad radiológica algunos conceptos radiológicos básicos sobre esta entidad, ya que con una prevalencia entre el 10 y 15% según algunos estudios, aún es poco reconocida como causa de dolor inguinal. TIPOS DE CHOQUE FEMOROACETABULAR 1. CAM 2. PINCER Página 2 de 29
3. MIXTO TIPO CAM: La alteración reside en la unión entre la cabeza y el cuello femoral, donde se identifica una giba o prominencia ósea que hace que la cabeza femoral pierda parcialmente su esfericidad Fig. 1 on page 6. Se da más frecuente en varones jóvenes y deportivamente activos. Fig. 2 on page 7 TIPO PINCER: Esta alteración se da más frecuente en mujeres de edad media. La alteración reside en la morfología del acetábulo, esta puede ser por: Alteración en la orientación espacial del acetábulo con retroversión del mismo. Fig. 3 on page 8 Fig. 4 on page 9 Sobrecobertura acetabular por aumento de su pared posterior Exceso de profundidad del acetábulo. En este caso hablaremos de coxa profunda o de protrusión acetabular. TIPO MIXTO: La mayoría de los casos van a tener características de los dos tipos, con predominio de uno de ellos. Fig. 5 on page 10 CLÍNICA DEL CHOQUE FEMOROACETABULAR Dolor en la región inguinal de características mecánicas y limitación de la flexión, aducción y rotación interna de la cadera Fig. 6 on page 11. El dolor se produce sobre todo tras realizar deporte o tras una actividad física. DIAGNÓSTICO POR RX SIMPLE A) Parámetros técnicos a tener en cuenta Proyecciones Centraje del haz de rayos Rotación de pelvis 1: Proyecciones: Proyección antero-posterior (AP) de cadera Fig. 7 on page 12 Página 3 de 29
La proyección AP sirve sobre todo para valorar la morfología acetabular (valoraremos, por tanto, mejor las alteraciones tipo PINCER), así como para ver la existencia de cambios degenerativos artrósicos. También podremos sospechar anomalías de la unión cabeza-cuello femoral (Tipo CAM) como el signo de la "empuñadura de pistola" Proyección axial de cadera Fig. 8 on page 13 La radiografía axial de la cadera, con rayo horizontal a 45 grados, es necesaria para la valoración y medición de una posible alteración de la parte anterior de la unión cabezacuello femoral (CFA Tipo CAM), ya que esta no se puede cuantificar en la radiografía de pelvis antero-posterior. Otra opción para la proyección axial de la cadera es colocar la cadera en abducción y en flexión de 45 grados (postura de rana) con rayo en sentido AP. Fig. 9 on page 14 Fig. 10 on page 15 2: Centraje en la radiografía AP: El haz de rayos X debe dirigirse al centro de la pelvis. Equidistante entre las espinas iliacas antero-superiores y la porción craneal de la sínfisis del pubis. 3: Rotación: Debe existir una correcta alineación entre la sínfisis púbica y el sacro. Una rotación de la pelvis, con el consecuente incremento de la distancia horizontal entre la sínfisis y la línea media del sacro, puede simular una falsa retroversión de la una de las caderas y una falsa anteversión de la contralateral. B) Hallazgos que hay que valorar 1- La cobertura acetabular: Línea ilioisquiática Página 4 de 29
Línea de la fosa acetabular Línea de la cabeza femoral Índice de extrusión Índice acetabular 2-Paredes anterior y posterior del acetábulo 3-Morfología de la unión cabeza-cuello femoral 4-Ángulo alfa y Offset anterior 1- Valorar la existencia de sobrecobertura acetabular: -Hablaremos de profundidad normal de la fosa acetabular cuando: Línea de la fosa acetabular se dispone lateral a la línea ileoisquiática. Fig. 11 on page 16 Índice de extrusión es el porcentaje de la cabeza femoral que queda sin cubrir por el acetábulo, lo normal es en torno al 25%. Fig. 12 on page 17 Índice acetabular, ángulo formado por la horizontal y una línea que une el extremo medial de la zona esclerótica del acetábulo con su borde lateral, debe ser mayor a 0º. Fig. 13 on page 18 La línea de la pared posterior acetabular debe pasar por el centro de la cabeza femoral. Fig. 13 on page 18 -Hablaremos de coxa profunda cuando: La línea de la fosa acetabular toca o sobrepasa a la línea ilioisquiática. Fig. 14 on page 19 Índice de extrusión disminuido a < del 25%. Fig. 15 on page 20 Índice acetabular se vuelve cercana a 0º. Fig. 16 on page 21 - Hablaremos de protrusión acetabular si: Página 5 de 29
La línea de la cabeza femoral sobrepasa la línea ilioisquiática. El índice de extrusión se vuelve cero o incluso se invierte. El índice acetabular se invierte. Fig. 17 on page 22 2- Valorar las paredes posterior y anterior del acetábulo: La pared anterior debe ser medial a la pared posterior. Fig. 18 on page 23 Hablaremos de retroversión acetabular cuando la pared anterior se encuentre más lateralizada que la pared posterior, lo más frecuente es que esto ocurra en la porción más craneal del acetábulo. Fig. 19 on page 24 Diremos que existe una pared posterior prominente en el caso de que la pared posterior sobrepase el centro de la cabeza femoral, esto puede estar presente en casos de protrusión acetabular, de coxa profunda, o existir aisladamente. Fig. 20 on page 25 3- Valorar la morfología de la unión cabeza-cuello femoral en AP: La morfología de la porción antero-superior de la unión cabeza-cuello del fémur en una proyección AP debería ser cóncava en condiciones normales. Los pacientes que presentan deformidad tipo CAM muestran sin embargo una forma convexa de esta zona, lo que le da un aspecto al fémur proximal de "empuñadura de pistola". Fig. 21 on page 26 4- Ángulo alfa y Offset anterior Ángulo alfa: Se forma entre el eje de cuello femoral y una línea que conecta el centro de la cabeza femoral con el sitio donde se pierde la esfericidad. Se tiene que medir en RX axial de cadera y debe ser menor a 50º. Offset anterior: Es la distancia entre el sector anterior de la cabeza y cuello femorales en RX axial. En la práctica un offset anterior menor a 10 mm es indicativo de CAM. Fig. 22 on page 27 Images for this section: Página 6 de 29
Fig. 1: Articulación coxofemoral normal (dibujos superiores). Deformidad tipo CAM de la porción anterior de la unión cabeza-cuello femoral y reproducción del choque con el borde acetabular anterior durante el movimiento (dibujos inferiores) Página 7 de 29
Fig. 2: Deformidad tipo CAM. La flecha muestra la prominencia ósea en la unión entre la cabeza y el cuello femoral Página 8 de 29
Fig. 3: Articulación coxofemoral normal (dibujos superiores). Alteración tipo PINCER por alteración de la orientación espacial del acetábulo con retroversión del mismo (dibujos inferiores) Página 9 de 29
Fig. 4: Retroversión acetabular (CFA tipo PINCER). Pared acetabular anterior (linea blanca) situada en su porción craneal lateral a la pared posterior (linea negra) Página 10 de 29
Fig. 5: Retroversión acetabular (tipo PINCER) y prominencia ósea en unión cabezacuello femoral (tipo CAM) Página 11 de 29
Fig. 6: Maniobra de flexión, aducción y rotación interna que originaría dolor inguinal. Página 12 de 29
Fig. 7: Proyección AP de pelvis Página 13 de 29
Fig. 8: Proyección axial con rayo horizontal a 45º Página 14 de 29
Fig. 9: Postura al realizar una proyección axial de caderas con rayo AP Página 15 de 29
Fig. 10: Radiografía axial de caderas con rayo en AP Página 16 de 29
Fig. 11: Línea de la fosa acetabular (F) se dispone lateral a la línea ileoisquiática (LII) Página 17 de 29
Fig. 12: Índice de extrusión normal (flecha doble). El porcentaje de la cabeza femoral que queda sin cubrir por el acetábulo es en torno al 25 % Página 18 de 29
Fig. 13: Índice acetabular normal, el ángulo formado por la horizontal y una línea que une el extremo medial de la zona esclerótica del acetábulo con su borde lateral (línea negra), debe ser mayor a 0º. La pared posterior del acetábulo pasa por el centro de la cabeza femoral (círculo blanco). Página 19 de 29
Fig. 14: La línea de la fosa acetabular (F) sobrepasa a la línea ilioisquiática (LII) Página 20 de 29
Fig. 15: Índice de extrusión disminuido (flecha doble) a menos del 25% Página 21 de 29
Fig. 16: Índice acetabular se vuelve cercano a 0º. Pared posterior del acetábulo situada lateral al centro de la cabeza femoral (círculo blanco), lo que indica sobrecobertura acetabular por una pared posterior prominente. Página 22 de 29
Fig. 17: La línea de la cabeza femoral (F) sobrepasa la línea ilioisquiática (LII). El índice de extrusión (flecha doble) se vuelve cero o incluso se invierte. El índice acetabular (IA) se invierte Página 23 de 29
Fig. 18: La pared anterior (linea blanca) debe ser medial a la pared posterior (linea negra). Página 24 de 29
Fig. 19: Retroversión acetabular. La pared anterior acetabular (linea blanca) se encuentra más lateralizada en su porción craneal que la pared posterior (linea negra) dando lugar al "signo del 8" Página 25 de 29
Fig. 20: Pared posterior prominente. La pared posterior (linea negra) sobrepasa el centro de la cabeza femoral (punto blanco) Página 26 de 29
Fig. 21 Página 27 de 29
Fig. 22 Página 28 de 29
Conclusiones El atrapamiento femoroacetabular es consecuencia de anomalías idiopáticas en la morfología del acetábulo y/o fémur proximal, y es una causa importante de artrosis de la cadera a edad temprana. Una adecuada técnica radiológica y la correcta valoración de la radiografía convencional van a permitirnos reconocer y diagnosticar fácilmente esta entidad. Página 29 de 29