Colecistitis aguda:las múltiples caras de una gran conocida.

Colecistitis aguda:las múltiples caras de una gran conocida. Poster no.: S-0954 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. Martín Martínez, I. C. Duran Palacios, E. Garcés Redolat, C. Eguizabal Subero, C. Moratinos Yagüez, A. Groba; Soria/ES Palabras clave: Tracto biliar / Vesícula, TC, Ultrasonidos, Procedimiento diagnóstico, Inflamación DOI: 10.1594/seram2014/S-0954 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 19

Objetivo docente Revisar los hallazgos radiológicos en ecografía y TC de la patología inflamatoria aguda vesicular y de sus complicaciones con su correlación clínica y analítica. También se describen brevemente sus manifestaciones en RM. Revisión del tema COLECISTITIS AGUDA La colecistitis aguda es una inflamación de las paredes de la vesícula biliar que ocurre en aproximadamente un tercio de los pacientes con colelitiasis. Es secundaria en un 90-95% de los pacientes a la obstrucción persistente del cuello vesicular o del conducto cístico por un cálculo lo que provoca una inflamación de la pared vesicular con grados variables de necrosis e infección. Un 10-15% de las colecistitis son alitiásicas con elevada morbimortalidad ya que se producen en pacientes muy graves (ingresados en UCI, con nutrición parenteral prolongada, grandes quemados, traumatismos). Clínicamente los pacientes con colecistitis aguda presentan dolor en hipocondrio derecho, fiebre, náuseas y vómitos. En la analítica pueden mostrar elevación de la fosfatasa alcalina y las transaminasas, sugerentes de patología hepatobiliar, que se acompaña a menudo de leucocitosis con desviación a la izquierda. A la exploración tienen el signo de Murphy positivo (defensa en hipocondrio derecho a la palpación). Ante la sospecha de colecistitis aguda la primera prueba a realizar es la ecografía. Los criterios ecográficos de colecistitis aguda son : - La presencia de colelitiasis. - Signo de Murphy ecográfico (máxima sensibilidad cuando se comprime directamente sobre la vesícula) - Engrosamiento parietal mayor de 3 mm. Puede haber engrosamiento parietal difuso en muchas situaciones clínicas (insuficiencia cardiaca Página 2 de 19

congestiva,alcoholismo,hipoalbuminemia, ascitis, hepatitis, enfermedad renal, sida, sepsis, ) por lo que debe valorarse en el contexto clínico del paciente. - Aumento del tamaño vesicular con un diámetro longitudinal mayor de 10 cm o, sobre todo, transversal mayor de 5 cm. - Líquido perivesicular. Indica inflamación avanzada y aparece en el 20% de las colecistitis. La TC también es de utilidad cuando la ecografía es dudosa o para valorar complicaciones. En TC podemos observar una aumento del tamaño vesicular con litiasis en su interior (dependiendo de su composición), engrosamiento parietal, aumento de densidad de la grasa perivesicular y líquido perivesicular. Además puede aparecer un incremento de la atenuación del parénquima hepático adyacente a la vesícula en la fase arterial que se ha atribuido a un incremento del flujo sanguíneo en la vena cística. En RM se observa un engrosamiento de la pared vesicular, dilatación vesicular, litiasis y líquido de alta intensidad de señal en T2 alrededor de la vesícula. Tras la administración de gadolinio se evidencia captación de contraste de la pared vesicular y un realce anómalo en el parénquima hepático adyacente a la vesícula. Fig. 1 on page 6 Fig. 2 on page 7 Fig. 3 on page 8 COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA COLECISTITIS ENFISEMATOSA Es una forma relativamente rara de colecistitis aguda asociada a la presencia de bacterias productoras de gas en la vesícula. Es más frecuente en pacientes varones diabéticos y no suele existir colelitiasis asociada. Se trata de una urgencia quirúrgica. - Si el gas es intraluminal en ecografía podremos observar un prominente foco hiperecogénico en posición antideclive con un artefacto en anillo o en cola de cometa. En TC se visualiza un nivel hidroaéreo. Página 3 de 19

- Si el gas es intramural habitualmente tiene una configuración semicircular o similar a un arco, con sombra acústica posterior, y que puede simular una calcificación de la pared vesicular o una vesícula llena de litiasis. En este caso es necesario confirmar con TC la presencia de gas en la pared en forma de burbujas o lineal ya que ésta es mucho más sensible para la detección de gas. Fig. 4 on page 8 Fig. 5 on page 8 COLECISTITIS GANGRENOSA Se debe a la aparición de isquemia y posterior necrosis de la pared vesicular secundaria a un incremento de la presión intraluminal. En ecografía se puede observar una irregularidad marcada o engrosamiento asimétrico de la pared vesicular y membranas intraluminales (en relación con exudado, bandas fibrinosas o a necrosis y desprendimiento de la mucosa vesicular). El signo de Murphy solo es positivo en el 33% de los pacientes debido a la denervación vesicular por los cambios gangrenosos. En TC se evidencia asimismo irregularidad de la pared, membranas intraluminales o abscesos. Fig. 6 on page 9 Fig. 7 on page 9 PERFORACIÓN VESICULAR Aparece en un 5% a 10% de los casos de colecistitis aguda. Se clasifica en: - Aguda: dando lugar a peritonitis generalizada. - Subaguda: resultando en absceso perivesicular. - Crónica: en el caso de fístulas biliares internas. Página 4 de 19

Un gran número de las perforaciones son subagudas provocando la aparición de un absceso adyacente al fundus vesicular (dado que es la región con menor aporte sanguíneo). En ecografía se observa una colección líquida perivesicular compleja, ecogénica, con septos o bien, rodear totalmente a la vesícula con ausencia de visibilidad de la misma. La TC es más sensible en la detección del lugar exacto de la perforación. Fig. 8 on page 10 Fig. 9 on page 10 FÍSTULA COLECISTOENTÉRICA Consiste en una perforación crónica de la vesícula con fistulización a cualquier órgano vecino permitiendo el paso de la litiasis a través de la fístula. La más frecuente es la colecistoduodenal. Cuando la litiasis provoca obstrucción en el duodeno se denomina S. de Bouveret y cuando provoca obstrucción del intestino delgado se le conoce como íleo biliar. Fig. 10 on page 11 COLECISTITIS ALITIÁSICA Su diagnóstico es difícil tanto clínicamente como con técnicas de imagen. En ecografía existen dos limitaciones importantes : la ausencia de litiasis y que la evaluación del Murphy está limitada por la presencia de graves enfermedades intercurrentes. Ecográficamente podemos observar engrosamiento de la pared vesicular, edema subseroso o líquido perivesicular, gas intraluminal o desprendimiento de la membrana mucosa. La TC es de utilidad dada su mayor sensibilidad en la detección de la inflamación perivesicular y la perforación. Fig. 11 on page 12 SIMULADORES DE COLECISTITIS AGUDA Página 5 de 19

Entre los principales diagnósticos diferenciales a considerar en aquellos pacientes con engrosamiento parietal de la vesícula biliar y dolor en hipocondrio derecho se incluyen: - Colecistitis aguda - Hepatitis viral: engrosamiento difuso de la pared vesicular con estratificación en "capas de cebolla". Fig. 12 on page 12 - Cirrosis: presentan signos de hepatopatía crónica, ascitis y engrosamiento difuso de la pared vesicular con Murphy sonográfico negativo. Fig. 13 on page 13 Fig. 14 on page 13 - Insuficiencia cardiaca: engrosamiento parietal difuso de la vesícula biliar que no está significativamente distendida. Se observa dilatación de la cava y venas suprahepáticas. Fig. 15 on page 14 - Ulcera duodenal perforada: pueden presentar engrosamiento del duodeno, gas ectópico si hay peforación, cambios inflamatorios periduodenales y engrosamiento secundario de la vesícula biliar. - Pancreatitis aguda: aumento de tamaño del páncreas con presencia de líquido o cambios inflamatorios peripancreáticos. Fig. 16 on page 14 - Colecistitis crónica: la vesícula muestra engrosamiento mural pero no está distendida y el Murphy sonográfico es negativo. Fig. 17 on page 15 - Colecistitis xantogranulomatosa: la vesícula no está distendida, el Murphy sonográfico es negativo y se pueden observar nódulos hipoecoicos parietales. - Adenomiomatosis: puede ser difusa o focal con artefactos de reverberación en forma de "V". Fig. 18 on page 16 - Neoplasia: apariencia ecográfica variable que incluye una masa obvia intraluminal, engrosamiento asimétrico de la pared o una masa que reemplaza la vesícula. Otros hallazgos posibles son la invasión directa del hígado o estructuras adyacentes,adenopatías, metástasis hepáticas, obstrucción biliar. Fig. 19 on page 17 Fig. 20 on page 17 Images for this section: Página 6 de 19

Fig. 1: COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA. Vesícula distendida con engrosamiento mural "en capas" (flecha roja) con una litiasis en el cuello vesicular (flecha azul). Fig. 2: COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA. Ecografía: engrosamiento mural y múltiples litiasis en posición declive. TC: vesícula de paredes engrosadas e hipercaptantes con Página 7 de 19

una pequeña cantidad de líquido perivesicular. RM: vesícula con engrosamiento mural y líquido perivesicular. Fig. 3: COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA. Vesícula con engrosamiento mural (flecha roja) y cálculo enclavado en el cuello vesicular (flecha azul). Fig. 4: COLECISTITIS ENFISEMATOSA. Rx abdomen simple en bipedestación: presencia de gas en la pared vesicular e intraluminal con nivel hidroaéreo. Ecografía: área hiperecogénica en posición antideclive en vesícula, con sombra acústica gradual, debido a la existencia de aire intraluminal vesicular. Página 8 de 19

Fig. 5: COLECISTITIS ENFISEMATOSA. Rx abdomen simple en bipedestación: gas en pared vesicular e intraluminal con nivel hidroaéreo. TC abdomen con contraste iv: gas en pared vesicular e intraluminal. Fig. 6: COLECISTITIS GANGRENOSA. Ecografía: vesícula de paredes engrosadas e irregulares con membranas desprendidas en su interior. Página 9 de 19

Fig. 7: COLECISTITIS GANGRENOSA. TC de abdomen con contraste iv en fase portal: vesícula de paredes engrosadas e irregulares con membranas intraluminales (flechas). Fig. 8: PERFORACIÓN VESICULAR. TC de abdomen con contraste iv: vesícula de paredes engrosadas e hipercaptantes con múltiples perforaciones y formación de abscesos perivesiculares. Página 10 de 19

Fig. 9: PERFORACIÓN VESICULAR. TC de abdomen con contraste iv en fase portal: vesícula biliar perforada con formación de un absceso perivesicular y un trayecto fistuloso que se extiende hasta el plano cutáneo. Página 11 de 19

Fig. 10: ILEO BILIAR. TC de abdomen con contraste iv en fase portal: vesícula perforada con una litiasis (flecha roja) en un asa de intestino delgado que produce obstrucción intestinal. Fig. 11: COLECISTITIS ALITIÁSICA. Vesícula con engrosamiento mural "en capas" sin visualizarse litiasis en su interior. Página 12 de 19

Fig. 12: HEPATITIS VIRAL. Vesícula con engrosamiento mural en relación con hepatitis. Fig. 13: CIRROSIS. Engrosamiento parietal difuso de la vesícula biliar en paciente con signos de hepatopatía crónica y ascitis. Página 13 de 19

Fig. 14: CIRROSIS. TC abdominal con contraste iv en fase portal: líquido perivesicular en paciente cirrótico con ascitis. Fig. 15: INSUFICIENCIA CARDIACA. Vesícula con engrosamiento mural en paciente con dilatación de la vena cava y suprahepáticas en relación con insuficiencia cardiaca. Página 14 de 19

Fig. 16: PANCREATITIS AGUDA. Vesícula distendida con paredes engrosadas e hipercaptantes en paciente con una pequeña colección líquida adyacente a la cola pancreática en relación con pancreatitis aguda. Página 15 de 19

Fig. 17: COLECISTITIS CRÓNICA. Vesícula no distendida, de paredes engrosadas, con múltiples litiasis en su interior. Página 16 de 19

Fig. 18: ADENOMIOMATOSIS. Discreto engrosamiento parietal de la vesícula biliar con artefactos de reverberación en forma de V. Fig. 19: NEOPLASIA VESICULAR. Masa en fundus vesicular en relación con neoplasia. Página 17 de 19

Fig. 20: NEOPLASIA VESICULAR. TC abdominal con contraste iv en fase portal del mismo paciente de la figura 19: masa mural hipercaptante en fundus vesicular (flecha blanca) que infiltra el parénquima hepático adyacente. Colelitiasis múltiple (flecha roja). Página 18 de 19

Conclusiones La ecografía y la TC tienen una elevada sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la colecistitis aguda y valoración de sus complicaciones. Bibliografía Página 19 de 19