Ventilación Mecánica en Neurocriticos Como empezamos? Dr. Guillermo Parra Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario Austral Pilar - Argentina Curso de Neurointensivismo, 2004
Problema en Neurocriticos Consumo Aporte O2 O2 Homeostasis
Problema en Neurocriticos Consumo Aporte O2 O2 FSC CaO 2 Homeostasis Fiebre Convulsiones Exitación Dolor
Aporte de Oxigeno Cerebral
Problema en Neurocriticos Lesion Secundaria Hipotensión Hipertensión endocraneana Hipoxemia Hipercapnia/ hipocapnia Edema cerebral Trastornos metabolicos ( Na / Gluc / Acidosis) Hipertermia Lesion con efecto de masa Becker DP et al: J Neurosurg 47: 491,1977 Chesnut RM et al:j Trauma 34:216,1993 Chesnut RM et al:new Horizons 3:366,1995
Problema en Neurocriticos Lesion Secundaria Hipotension Hipertension endocraneana Hipoxemia Hipercapnia/ hipocapnia Edema cerebral Trastornos metabolicos ( Na / Gluc / Acidosis) Hipertermia Lesion con efecto de masa Becker DP et al: J Neurosurg 47: 491,1977 Chesnut RM et al:j Trauma 34:216,1993 Chesnut RM et al:new Horizons 3:366,1995
Inicio de Ventilacion Mecanica Indicaciones de Intubación Insuficiencia respiratoria Mala proteccion de via aerea Hipoxemia refractaria Glasgow 9 Convulsiones Posturas motoras anormales Signos de HTE Indicaciones de ARM Insuficiencia respiratoria Apnea Patrones respiratorios anormales Glasgow 9 Posturas motoras anormales Signos de HTE Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995
Inicio de Ventilacion Mecanica Como iniciamos ventilación mecánica? Modo: Asistido/Controlado por volumen (CMV) Indicado para pacientes en APNEA Disminuye el trabajo respiratorio Asegura volumen entregado Necesita: Buena sedacion y adaptación del paciente Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995 MacIntyre N. Mechanical Ventilation. WB saunders,2000
Inicio de Ventilacion Mecanica Como iniciamos ventilacion mecanica? Modo: Ventilacion mandatoria intermitente sincronizada (SIMV) Permite ventilaciones espontaneas (intercaladas) Asegura volumen entregado Necesita: Buena adaptacion del paciente Trabajo respiratorio Paciente menos sedado Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995 MacIntyre N. Mechanical Ventilation. WB saunders,2000
Inicio de Ventilacion Mecanica Como iniciamos ventilacion mecanica? Modo: Ventilacion con Presion de soporte (PSV) Son ventilaciones espontaneas /Mejora confort Volumen deacuerdo a compliance pulmonar Paciente maneja volumen y frecuencia Necesita: Buena adaptacion del paciente Paciente menos sedado Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995 MacIntyre N. Mechanical Ventilation. WB saunders,200
Inicio de Ventilacion Mecanica Como iniciamos ventilacion mecanica? Fio 2 : Iniciar con Fio2 100% La necesaria para lograr PaO 2 > 98-100 mmhg. Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995 EBIC Guidelines Acta Neurochir (wien) 139:286,1997 Valadka A. Et al:crit Care Med 26:1576, 1998 Gopinath S. Et al:crit Care Med 27: 2337, 1999
Inicio de Ventilacion Mecanica Como iniciamos ventilacion mecanica? Volumen Corriente: Cual es mi Inicio 8-10 ml/kg (según patologia) Frecuencia: objetivo de PCO 2? 12-16 ventilaciones x min Abrahams K. New Horizons 3:479, 1995 EBIC Guidelines Acta Neurochir (wien) 139:286,1997 Valadka A. Et al:crit Care Med 26:1576, 1998 Gopinath S. Et al:crit Care Med 27: 2337, 1999
Por que No PCO2? PPC FSC PIC PCO2 VSC Vasodilatación
Por que No PCO2? PCO2 provoca edema PPC cerebral PIC FSC y aumento de mortalidad en pacientes con injuria cerebral Hipercapnia permisiva: Contraindicado en injuria cerebral PIC PCO2 Tuxen D. Principles and Practices of Mechanical Ventilation. New York, Mc Graw-Hill,1994 VSC Vasodilatación
Hiperventilación? PPC FSC PIC PCO2 VSC Vasoconstriccion
Hiperventilación? Hiperventilacion PPC FSC PIC PIC por vasoconstriccion Provoca alcalosis en PH intracerebral VSC Vasoconstriccion PCO2 Becker DP et al: Intensive management of Head Injury: Neurosurgery, New York, Mc Graw-Hill,1985 Bruce D Clinical Care of severe Pediatric Head Injury: Pediatric Head Trauma, MTKisco NY, Futura, 1983 Marshall LF. Medical management of Head Trauma: Head Injury, Baltimore, Williams&Wilkins, 1987
Hiperventilación? PPC FSC PIC PCO2 VSC Vasoconstriccion
Hiperventilación? PPC FSC PIC PCO2 VSC Vasoconstriccion
Hiperventilación? Hiperventilacion FSC Medido PPC por tecnica de Xe FSC Dif A-Y > 9 y SjvO 2 Morbimortalidad Emperora el outcome sobre todo en pacientes PIC PCO2 con mejor Glasgow de entrada Obrist W. et al: J Neurosurg 61: 241,1984 Muizelaar J. et al: J. Neurosurg 75: 731,1991 VSC Vasoconstriccion Cruz J.: Neurosurgery 29: 743,1991
Hiperventilación? CBF pre- hiperventilación CBF con hiperventilación Skippen et al. (1997) Critical Care Medicine, 25
orma: Recomendación actual Hiperventilacion n ausencia de hipertensión endocraneana, la HV (PCO2 < 25) crónica y rolongada debe ser evitada luego de un TEC. uia: ebe evitarse el uso de HV profiláctica (PCO2 < 35) durante las rimeras 24 hs del TEC, debido a que puede comprometerse la perfusión erebral debido a que el FSC se encuentra reducido en ese momento. pciones: a HV puede ser necesaria, por corto período, ante deterioro neurológico gudo o cuando la HEC es refractaria a otros tratamientos. n ese caso se recomienda monitorizar la SjO 2, DayO 2, PbtO 2 y FSC para dentificar la isquemia cerebral, sobre todo con PCO2 < 30. Guidelines of Brain Trauma Foundation J Neurotrauma. 2000 Jun-Jul;17(6-7):597-627
Uso de PEEP? NO!!!: presion intratoracica / drenaje venoso / PIC Ropper A. Neurology. 1982;32:1288 1293. Rosner M. J Neurosurg. 1995;83:949 962. SI!!!: Mejora oxigenacion Disminuye daño pulmonar No afecta la PIC ni la PPC Huynh T. et al:j Trauma. 2002;53:488 493.
Como iniciamos la ventilacion mecanica? Conclusiones: Modo: A/C por volumen / SIMV / PS / APRV? Volumen corriente: 8-10 ml/kg Frecuencia Respiratoria: 12-16 Resp. por minuto FIO2: Inicio 100% PEEP: 5 cmh 2 0 PaO 2 > 100 mmhg PaCO 2 entre 35-40 mmhg
Muchas Gracias