Solución al problema y aproximación al diagnóstico en la obstrucción intestinal

Solución al problema y aproximación al diagnóstico en la obstrucción intestinal Poster no.: S-1507 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 1 L. Renza Lozada, R. Carreño Gonzalez, G. Quintana Sanchez, 3 3 M. Requena Santos, M. D. Sánchez Molinero, E. L. Navarro 2 1 2 3 Sanchis ; Málaga/ES, Malaga/ES, málaga/es Palabras clave: Abdomen, TC DOI: 10.1594/seram2012/S-1507 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

Objetivo docente Hacer una revisión de la obstrucción intestinal, mencionando algunos datos epidemiológicos, su clínica y su etiología. Describir la Rx simple de abdomen como primer estudio de imagen a realizar, con las proyecciones que se deben utilizar y los hallazgos en cada una de ellas. Enumerar las indicaciones de la tomografía computarizada (TC), así como la técnica que se debe utilizar para realizar el estudio. Mencionar los hallazgos radiológicos más característicos en la TC de cada patología. Revisión del tema Generalidades La obstrucción intestinal es una patología frecuente en la práctica clínica; representa una de las principales causas de abdomen agudo y cerca del 20% de los ingresos por patología abdominal quirúrgica. El diagnóstico se basa en la anamnesis, la clínica y las pruebas de imagen. La clínica predominante es dolor abdominal, distensión, vómitos, y ausencia de deposiciones; estas manifestaciones son más agudas cuanto más alto es el nivel de obstrucción. La localización de la obstrucción en el intestino delgado es de 4 a 5 veces mas frecuente que en el colon. Mediante las pruebas de imagen se busca descartar o confirmar la obstrucción y en caso que exista obstrucción, determinar la localización, la causa, el grado de obstrucción y detectar signos de complicaciones. La prueba de imagen inicial es la radiografía de abdomen; la cual se debe realizar en decúbito supino. (fig. 1) Si ésta es sugestiva de obstrucción, no es necesario realizar otras proyecciones. Los hallazgos sugestivos de obstrucción son la distensión intestinal con gas o liquido y la ausencia de gas distal; si la obstrucción es incompleta o lleva poco tiempo de evolución, puede haber algo de gas en el intestino distal, aunque en menor cantidad. Página 2 de 26

La Proyección en bipedestación, no debe realizarse de forma rutinaria, sin haber visto la Rx en decúbito supino; se reserva para casos dudosos, cuando la Rx en decúbito no es diagnóstica y permiten observar la existencia de niveles hidroaereos. (Fig. 2) En las obstrucciones leves, no diagnosticadas por Rx, se pueden realizar otros estudios de imagen como la ecografía, el estudio intestinal con bario o la TC. La TC es la técnica de elección actualmente, ya que es un estudio no invasivo, presenta amplia disponibilidad en nuestro medio y aporta información sobre la etiología o la existencia de complicaciones. (fig. 3 y 4) Indicaciones de TC Sospecha de oclusión aguda de alto grado; tiene alta sensibilidad (90-94%) y especificidad (96%) para su diagnóstico Pacientes con clínica obstructiva que tengan antecedente de neoplasia, o exista una masa palpable (descartando una hernia externa), enfermedad inflamatoria intestinal o sepsis. Sospecha de complicaciones como la obstrucción en asa cerrada, estrangulación o isquemia intestinal. Cuando existan dudas entre íleo obstructivo o íleo paralitico En obstrucción de colon si se sospecha absceso, diverticulitis, o si hay antecedente de cáncer de colon Técnica Se debe realizar el estudio obteniendo imágenes desde las bases pulmonares hasta la sínfisis del pubis. Previamente se administra contraste intravenoso (120ml); generalmente una única adquisición en fase portal (60-70seg) es suficiente para realizar el diagnóstico. No es necesaria la administración de contraste oral ya que las asas intestinales se encuentran distendidas y rellenas de líquido (lo que supone un contraste natural), se retrasa innecesariamente el estudio y puede suponer una molestia para el paciente, que no tolerará el contraste y presentará vómitos. Es de especial utilidad realizar reconstrucciones multiplanares con reconstrucciones MPR y 3D ya que puede mejorar la sensibilidad y especificidad. Hallazgos Página 3 de 26

Se considera obstrucción de intestino delgado un diámetro mayor de 2.5cm y de colon un diámetro mayor de 6cm. (estos valores son convencionales y pueden variar según la revisión) Se debe localizar la zona de transición, con cambio de calibre intestinal; que permite realizar el diagnostico de obstrucción. En el íleo paralitico a diferencia del íleo mecánico, no se identifica cambio de calibre. Cada patología que produce obstrucción intestinal presenta signos característicos; que mencionaremos mas adelante. La gravedad de la obstrucción se establece en función del grado de dilatación de las asas proximales al punto de obstrucción y el grado de colapso y contenido residual distal a la zona de cambio de calibre. Causas de obstruccion intestinal Las principales causas de obstrucción intestinal son: Intestino delgado: adherencias, hernias, neoplasia y enfermedad de Crohn Colon: carcinoma, vólvulo y diverticulitis (tabla 1) Adherencias: es la causa más frecuente de obstrucción en el intestino delgado (50-80%); mucho menos frecuentes en el colon. Aproximadamente el 80% de los pacientes tienen antecedente de cirugía intraabdominal previa, un menor porcentaje puede tener antecedente de peritonitis (15%) y un 5% son idiopáticas. Las adherencias no son visibles en las imágenes radiológicas. Por lo tanto, es un diagnóstico de exclusión si no hay otra causa que pueda ser identificada en el sitio de cambio de calibre. (Fig. 5) Hernias: es la segunda causa de obstrucción de intestino delgado (10%) Las hernias externas son las más frecuentes, se producen en los sitios de debilidad muscular o ligamentosa de la pared abdominal y generalmente se detectan con el examen físico. La TC es de utilidad en pacientes obsesos y en el diagnostico de sus complicaciones. Afectan con mayor frecuencia al intestino delgado. Las hernias internas se producen por defectos adquiridos o congénitos en el mesenterio, a través del cual se puede herniar un asa intestinal, son más frecuentes tras cirugía con reconstrucción en Y de Roux. Página 4 de 26

En la TC se diagnostica al observar la zona de transición a nivel del agujero herniario, agrupamiento de asas, vasos mesentéricos desplazados o ingurgitados y desplazamiento de otros segmentos intestinales, generalmente del colon transverso y la cuarta porción del duodeno. (Fig. 6 y 7) Enfermedad de Crohn: la obstrucción puede ocurrir por segmentos del intestino estenóticos o inflamados o por adherencias causada por intervenciones quirúrgicas anteriores. La obstrucción generalmente es crónica y de bajo grado. Los hallazgos en la TC incluyen el engrosamiento de la pared con realce homogéneo o heterogéneo. (Fig. 8) Invaginación:la invaginación ileocólica es una causa frecuente de abdomen agudo durante la infancia; la mayoría de los casos son idiopáticos. En la edad adulta constituye una causa rara de obstrucción intestinal; las causas incluyen tumores benignos y malignos, divertículo de Meckel y la inflamación. En intestino delgado la mayoría de los casos son secundarios a patología benigna y en colon la mayoría son secundarios a tumores malignos. Es importante diferenciarla de la invaginación transitoria, un hallazgo incidental en la TC que no requiere actuación quirúrgica ya que se reduce espontáneamente. Las características para diferenciarla son la ausencia de síntomas y una longitud menor de 3.5cm. La imagen en TC da una apariencia en diana debido a las múltiples capas de pared intestinal adyacentes y la interposición de grasa mesentérica entre las capas. (Fig. 9) Vólvulo: poco frecuente en el intestino delgado en los adultos. En la TC se observa el signo del remolino, que consiste en que los vasos mesentéricos rotan alrededor del meso torcionado, hacia el cual convergen las asas colapsadas. En el colon representa el 15% de los casos de obstrucción; se produce en segmentos de colon redundantes y móviles; el vólvulo de sigma es el más frecuente. (Fig. 10) Neoplasias: es la causa más frecuente de obstrucción (60%) en el colon, con mayor incidencia en el sigma. En la TC se observa una masa de partes blandas, concéntrica, que engrosa la pared colónica y produce estenosis. En intestino delgado el adenocarcinoma es el que causa obstrucción con más frecuencia; localizado principalmente en el duodeno o intestino proximal. En la TC se observa un engrosamiento mural focal en la zona de transición. (Fig. 11) Diverticulitis: causa frecuente de obstrucción de colon (10%) debido a cambios inflamatorios murales y extrínsecos. Página 5 de 26

Los hallazgos en la TC incluyen engrosamiento mural simétrico y moderado de un segmento largo de colon, con cambios inflamatorios en la grasa pericolónica. Íleo biliar: impactación intestinal de litiasis biliar por fistula colecistoentérica. La forma clásica de presentación incluye neumobilia, obstrucción intestinal y visualización de litiasis ectópica en la zona del cambio de calibre (triada de Rigler). Cuando la impactación ocurre en el duodeno se le llama síndrome de Bouveret. (fig. 12 y 13) Bezoar: su formación se relaciona con antecedente de cirugía gástrica o con dietas ricas en fibra; el tipo conocido como tricobezoar está compuesto por pelo (generalmente en pacientes psiquiátricos). El diagnostico se realiza al observar una masa intraluminal con aire en su interior (semejante al aspecto de las heces) en la zona de transición, con dilatación proximal de asas. (fig. 14) Cuerpo extraño: la impactación suele ocurrir en el esófago, el estomago o el colon. En la TC se observa al nivel de la zona de transición, un cuerpo extraño, que su morfología y densidad dependerá de la naturaleza de éste. (fig. 15). Otras causas: enteritis por radiación( fig. 16), isquemia mesentérica (fig. 17), implante peritoneal (fig. 18). Images for this section: Página 6 de 26

Fig. 1 Página 7 de 26

Fig. 2 Página 8 de 26

Fig. 3: Paciente con clínica de obstrucción intestinal. Rx simple de abdomen sin signos de oclusión. Página 9 de 26

Fig. 4: TC del paciente de la figura 3. Neoplasia estenosante de angulo esplénico de colon. Página 10 de 26

Fig. 5 Página 11 de 26

Fig. 6 Página 12 de 26

Fig. 7 Página 13 de 26

Fig. 8 Página 14 de 26

Fig. 9 Página 15 de 26

Fig. 10 Página 16 de 26

Fig. 11: Varón de 68 años. Neoplasia estenosante de sigma. Página 17 de 26

Fig. 12: Mujer 78 años. Fístula bilio-colica con íleo biliar. Página 18 de 26

Fig. 13 Página 19 de 26

Fig. 14 Página 20 de 26

Fig. 15: Cuerpo extraño (balón de sonda de gastrostomía)causando cuadro oclusivo. Página 21 de 26

Fig. 16 Página 22 de 26

Fig. 17: Varón 37 años. Isquemia mesentérica aguda con perforación y obstrucción intestinal secundaria. Página 23 de 26

Fig. 18: Mujer 75 años. Ca de colon con implante peritoneal paravesical izquierdo. Página 24 de 26

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Conclusiones El diagnostico de la obstrucción intestinal se realiza mediante una historia clínica completa y un adecuado examen físico; apoyado por una prueba de imagen compatible. La Rx simple de abdomen continua siendo la primera prueba de imagen a realizar; aporta información importante y está disponible en todos los centros En algunos casos en útil la realización de TC abdominal para confirmar el diagnóstico, detectar la causa y aportar información para el manejo terapéutico posterior. Página 26 de 26