ATENCIÓN ORGANIZADA DEL INFARTO CEREBRAL AGUDO Dr. Juan Manuel Calleja Castillo Instituto Nacional de Neurología Director.- Centro de Ictus, Centro Médico ABC European Master in Stroke Neurology
Lo que es cierto Existen 3 (tres) tratamientos efectivos para el infarto cerebral: La trombolisis intravenosa La terapia endovascular El tratamiento dentro de un sistema de atención organizado
Medidas específicas (Trombolisis/TEV/etc) Unidades de ictus Red de ictus
Tiempo es cerebro pero también es probabilidad de mejora 90 mins NNT=4 to 5 90 min - 3 h NNT=9 3-4.5 h NNT=1 4 Thrombolysis: Number of Patients Needed to Treat (NNT) to Achieve Excellent Recovery (mrs 0-1) Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703.
rt-pa Effects are Time Dependent Numbers needed to treat (NNT) to reach a modified Rankin score of 0-1 5 Odds ratio estimated by model 95% CI for estimated odds ratio 4 NNT 4-5 NNT 9 NNT 14 3 2 0 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 OTT (min) OTT, time from stroke onset to start of treatment (and not from hospital arrival time) Wahlgren et al. Lancet 2008;372:1303-1309. Lees et al. Lancet 2010;375:1695-1703.
Y la TEV? En pacientes no seleccionados por imagen el tiempo a tratamiento sigue siendo el factor más importante En pacientes seleccionado por imagen es uno de los factores más importantes
Retriever Stents Solitaire, Trevo, etc
ESTUDIOS DE TEV CON STENTRIEVERS ESTUDIO TIEMPO DISPOSITIVO SELECCIÓN EDAD N MR CLEAN 6H MIXTO OCLUSION, NIHSS>2 CUALQ 500 THRACE 4H (TPA) MIXTO NIH 10-25 <80 480 THERAPY <8H PENUMBRA NIHSS>7, TROMBO >8MM <85 692 REVASCAT <12H SOLITAIRE ACI/ACM, NIH>6 <80 690 ESCAPE <12H MIXTO ACI/M1, NIH>6 CUALQ 500 PISTE <6H STENTRIEVER ACI,M1,M2 NIH>6 SWIFT-PRIME <6H(TPA) SOLITAIRE ACI/M1,NIH 8-30, MISMATCH CUALQ 800 <85 833 EXTEND-1A <6H (TPA) SOLITAIRE ACI/MI,M2 CUALQ 100
TODOS LOS ESTUDIOS EFECTO DRAMÁTICO Pero para cuántos pacientes?
PACIENTES CON ICTUS ISQUEMICO PACIENTES CANDIDATOS A TPA PACIENTES CANDIDATOS A TEV
Beneficio poblacional de los tratamientos Intervención NNT para prevenir un pt con discapacidad % elegible (población con ictus) Pacientes beneficiados* por 1000 TEV 9.4 6% 6 TBL IV 9 15% 22 Stroke Units 10 100% 100 *Pero es un gran beneficio: mrs<2 (Diapositiva hurtada a Stephen Davis, Presidente WSO)
Qué es? Tres componentes: Educación a la población (FAST/DALE) Entrenamiento y reorganización de los sistemas prehospitalarios Cuidado hospitalario: Unidades /Centros de stroke
Conceptos Stroke unit (Unidad de ictus, UTAC, CICA, ETC) Unidad hospitalaria o camas asignadas a la atención de pacientes con IC agudo Ventajas: Personal definido, organización física para la logística Desventajas: Extraordinariamente caro
Concepto Stroke Center Todas las áreas del hospital que tengan contacto con los pacientes siguen los mismos protocolos de tratamiento, conocen su función en la cadena de atención, responden adecuadamente Desventaja: personal numeroso y rotatorio, coordinación entre servicios Ventaja: gratis (gran costo en esfuerzo)
80 s: Crisis existencial en el tratamiento del IC
60s" Sistema de rehabilitación en EVC 70s" «Stroke ICU»" «Stroke units» 80s" Crítica al sistema de atención en EVC 90s" Estudios Aleatorizados y Revisiones Sistemáticas de Efectividad
ES ÚTIL? Puede la reorganización de los servicios de atención a la Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) producir mejorías tangibles y medibles para los pacientes y los sistemas de salud?
Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke" Stroke Unit Trialists' Collaboration" BMJ 1997; 314 : 1151 (Published 19 April 1997) "
RIESGO DE MUERTE BMJ 1997;314:1151 1997 by British Medical Journal Publishing Group
MUERTE O REQUERIMIENTO DE CUIDADO INSTITUCIONAL BMJ 1997;314:1151 1997 by British Medical Journal Publishing Group
Porqué se da este beneficio?
Frequency of intervention use in stroke units and conventional care Govan, L. et al. Stroke 2007;38:2536-2540 Hay medidas que se realiza más frecuentemente en una SU (Pero en realidad es una intervención compleja ) Copyright 2007 American Heart Association
UNIDAD DE STROKE ES MEJOR QUE UN STROKE TEAM
A FIN DE CUENTAS: SOBREVIDA ACUMULADA Indredavik, B. et al. Stroke 1999;30:1524-1527 Copyright 1999 American Heart Association
A FIN DE CUENTAS: MENOR DISCAPACIDAD Y EGRESO MAS TEMPRANO Stroke Vol 25, No 4 April 1994
Cochrane library, 2013
La atención organizada del IC SI ES EFECTIVA Disminuye muerte Disminuye discapacidad Disminuye necesidad de cuidad institucional Aumenta porcentaje de trombolísis y acorta el tiempo a su administración ES COSTO EFECTIVA
Bottom Line Los pacientes tratados en una unidad de ictus se mueren menos, se dan de alta más rápido y con menos discapacidad que los manejados en una unidad general Esto beneficia a TODOS los pacientes con EVC no solo a los que tienen IC y llegan en ventana Asegura una atención homogenea y rápida Aumenta el número y mejora la selección de pacientes sometidos a tratamiento de reperfusión.
REDES DE ICTUS Y LA CADENA DE TRATAMIENTO
COMUNIDAD SERVICIOS DE EMERGENCIA REHABILITACIÓN URGENCIAS CENTRO DE ICTUS
Estudio RENAMEVASC: Tiempo de llegada 15% 6% 18% 47% 22% 10% 9% 19%
El taxi fue el transporte que predominó en el IC, HIP y en los ICT. Los pacientes que llegaron en ambulancia tenían frecuentemente diagnóstico de HSA
Medidas específicas (Trombolisis) Unidades de ictus Red de ictus
REDES DE ICTUS
50% de la población tiene acceso a Atención Organizada del IC
Stroke/Telestroke Networks
Modelo Helsinki Coordinación Prenotificación Paso directo a TAC Logística intrahospitalaria
Colaboraciones y registros internacionales
International Journal of Stroke, Vol 8, October 2013, 106 111
EN QUE CONSISTE?
Tipos de Stroke Center Hospital listo para atender IC (TAC/trombolísis) Primario Todos los componentes básicos Integral Imagen avanzada Terapia endovascular Neurocirugía
FUENTES Y GUÍAS: IC AGUDO
UNIDADES/ CENTROS DE STROKE BRAIN ATTACK COALITION. 2000;283:3102-3109
UNIDADES/ CENTROS DE STROKE
Redes de Stroke
Centro de Infarto Cerebral Agudo 3 funciones principales: 1) Colaboración y organización entre sus elementos 2) Aproximación organizada y estandarizada 3) Identificación de medidas de desenlace para retroalimentarse
Componentes Equipo interesado en EVC Protocolos pre-escritos y pre-establecidos Medidas generales Metas de calidad específicas Trombolisis Registro de casos y desenlaces Espacio físico
En que consiste? Meta: asegurar atención optima de cada paciente Basado en evidencias Multidisciplinario, colaborativo, integral Guías y protocolos de tratamiento Educación continua Evaluación y mejora continua Heart and Stroke Foundation Ontario
EVITAR COMPLICACIONES Y RECURRENCIA Medidas de calidad supervisadas Protocolos de tratamiento Indicaciones preescritas Coordinación entre servicios Stroke teams ENFASIS: Tratamiento agudo Prevención secundaria Broncoaspiración TVP Rehabilitación
METAS DE EVALUACIÓN CANDIDATOS A TROMBÓLISIS Puerta a evaluación médica 10 min. Puerta a TC terminada 25 min. Puerta TC interpretada 45 min. Puerta a inicio de Tx. 60 min. Acceso a Neurólogo Vascular 15 min. Acceso a Neurocirujano 2 hrs. Admisión a UTI 3 hrs.
Indicadores médicos JCI STK- 1. Profilaxis de TVP. Heparina de bajo peso molecular (en dosis profilácmca) en las primeras 48hr de la llegada del paciente. STK- 2. Terapia anmagregante al egreso del paciente. ASA/clopidogrel en las indicaciones de egreso del paciente. STK- 3.Terapia anmcoagulante a pacientes con FA. Heparina de bajo peso molecular (en dosis terapéumca) o anmcoagulantes orales al egreso del paciente. STK- 4. Terapia trombolímca con rtpa. Uso de rtpa en pacientes con EVC isq. que se encuentren en ventana terapéumca.
Indicadores médicos JCI STK- 5. Terapia anmagregante para el final del segundo DEIH. ASA/clopidogrel al final del segundo DEIH. STK- 6. EstaMnas al egreso del paciente. EstaMnas en las indicaciones de egreso del paciente. STK- 8. Educación al paciente. Entregar y documentar en el expediente clínico que el paciente recibió educación de AC. STK- 10. Evaluación por médico en rehabilitación. Todo paciente con AC Mene que ser evaluado por el servicio de rehabilitación.
PROGRAMA DE ICTUS CM ABC
Proceso Atención Primaria: Servicio Urgencias Enfermería Realiza Evaluación Inicial Evalúa Escala Cincinna2 Seguridad 2.AcAva Código Ictus Vocea Código Ictus 3. Recibe alerta código Ictus Menor a 60 minutos Recepción y Caja Agiliza ingreso del paciente Contacta a Médico Tratante (Rol Neurología) Médico Adscrito Realiza Evaluación Inicial 1. Evaluación Inicial y Escalas PosiAvas a Ictus Camillero Paciente Ingresa a Urgencias Trombólisis Quirúrgico Otro 3. 3. Determinan Abordaje TerapéuAco Médico Neurólogo Acude a urgencias Radiología e Imagen Laboratorio Asegura a disponibilidad de equipo necesarios Agiliza la generación de resultados e interpretación de estudios
Volumen Egresos 8% 17% TROMBOLISIS 2014: 17%
% Conversión Ictus Isquémico a Hemorrágico HEMORRAGIA POST-TROMBOLISIS 2014: 3%
Tiempo Puerta Aguja MEJOR Acumulado 2014 67.9 minutos Mejor ANUAL 2013: 94 minutos META 2014: <60 minutos FUENTE: Base Datos Información Estratégica / Base Datos Centro Neurológico Revisión documentación clínica de casos ictus
Los trenes que se nos han ido Trombolisis Unidades de ictus Centros de Ictus Primarios Centro se Ictus Integrales Redes de Ictus
TRAMPAS El gobierno lo tiene que hacer (No lo va a hacer) Otros hospitales deben hacerlo antes que el nuestro (Que te importa?) Así siempre hemos tratado a los pacientes
GRACIAS