Preguntas 1. El nombre correcto de la crisis hiperglucemica deberia ser: A. Coma hiperglucemico hiperosmolar B. Estado hiperglucémico hiperosmolar no cetósico C. Estado hiperglucémico hiperosmolar D. Cualquiera de las anteriores.
Preguntas 2. Cuál es la principal causa desencadenante del EHH? A. Falta de aplicación de insulina y/o toma de hipoglucemiantes B. Infecciones C. Administración de glucocorticoides D. Enfermedades metabólicas.
Preguntas 3. El EHH se presenta únicamente en pacientes diabéticos tipo 2? A. Verdadero B. Falso.
Estado hipeglúcemico hiperosmolar Dimas Felipe Herrera Rendón Médico Internista Endocrinólogo Miembro de número de ACE Pontificia Universidad Javeriana 2016
Epidemiología Primera descripción en 1957. Incidencia: < 1 caso 1000 personas año < 1% de todas las hospitalizaciones relacionadas con diabetes. Mortalidad entre 5-16% (10 veces más alta que para CAD) Más frecuente en DM tipo 2. 1/3 de casos asociado a cetoacidosis diabética. Mayor predominancia en adultos mayores y levemente mujeres. Manifestación inicial de diabetes: 7-17% DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677 695 NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY Published online 19 Feb 2016 Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 629 648 Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 725 751 Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 437 452
Factores desencadenantes 30-60% de las causas desencadenantes. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 45, No. 5, pp. 797 805, 2013 Hyperosmolar Hyperglycemic State. Emerg med clin n am 23 (2005) 629 648
Fisiopatología Cetoacidosis Diabética Hiperglucemia Acidosis Cetonemia Cetonuria Estado Hiperosmolar Hiperglucémico Hiperglucemia Deshidratación Hiperosmolaridad Alt. sensorio The Journal of Emergency Medicine, Vol. 45, No. 5, pp. 797 805, 2013 Diabetic Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677 695
Deficiencia relativa de insulina Aumento de hormonas Contrareguladoras. Aumento de proteólisis Disminución de Síntesis proteíca Ausencia o mínima cetogénesis Resistencia periférica insulina Gluconeogénesis Aumento de Glicogenólisis Hiperosmolaridad Hiperglucemia Glucosuria ( diuresis osmótica) Deshidratación Alteración hidroelectrolítica
Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677 695 Manifestaciones clínicas:
Manifestaciones Clínicas Alteración del estado de conciencia: Somnolencia Irritabilidad Letargia 15% convulsiones < 20% coma. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 629 648 Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677 695 Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 437 452 Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 725 751
Alteraciones bioquímicas Laboratorio Estado Hiperosmolar Hiperglucémico Déficit de agua ( ml/kg) 100-200 ( 10-12 L) Sodio ( meq/kg) 5-13 ( 350-910) Potasio ( meq/kg) 5-15 (350-1050) Cloro ( meq/kg) 3-7 (210-490) Fosforo ( meq/kg) 1-2 ( 70-140) Magnesio ( meq/kg) 1-2 ( 70-140) Calcio ( meq/kg) 2 (140) Creatinina ( mg/dl) > 1.3 Nitrogeno Ureico ( mg/dl) > 60 Leucocitos Leucocitosis ( hasta 25.000) Amilasa, LDH, transaminasas Elevadas. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 629 648
Criterios diagnósticos: Parámetros Rango normal Estado hiperosmolar hiperglucémico Glucemia plasmatica, mg/dl 100-140 > 600 ph arterial 7.35-7.45 >7.30 Bicarbonato serico, meq/l 15-18 >15 Osmolaridad efectiva, mmol/kg 275-295 >320 Anión gap mmol/l <10 Variable Cetonemia Negativa Negativa o baja Cetonuria Negativa Negativa o trazas FORMULAS: Déficit de agua: (0.6) x (peso Kg) x (1 [sodio corregido/140] Sodio sérico corregido: Na serico (meq/l) + (1.6mEq/L por cada 100 mg/dl de glucosa >100 mg/dl Anión Gap: (sodio serico) (Cloro + HCO3) DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677 695 NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY Published online 19 Feb 2016 Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 629 648 Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 437 452
Tratamiento
Liquidos endovenosos Administrar 15-20cc/Kg/h ó 1000 a 1500cc/h con SSN 0.9% durante 1-2h Glucemia plasmática 300 mg/dl Evaluar estado de hidratación Evaluar sodio sérico corregido Normal ó Alto 250-500 cc/h SSN 0.45% estado de hidratación Bajo 250-500 cc/h SSN 0.9% estado de hidratación Cambiar DAD 5% en SSN 0.45% 150-250cc/h hasta resolución de hiperosmolaridad DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY Published online 19 Feb 2016
Insulina Via IV Via Sc Bolo 0.1 u/kg Infusión 0.14 u/kg Bolo 0.2 u/kg Infusion 0.1 u/kg/h Infusion 0.2 u/kg cada 2 h. Glucometrias cada 1-2 horas Glucemia: 250-300 mg/dl: Infusión insulina: 0.05 u/kg/h Resolución de hiperosmolaridad Mejoría estado de conciencia Inicio de insulina Sc cuando este alerta y tolere VO DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY Published online 19 Feb 2016
Potasio Si K < 3.3 mmol/l: Si K > 5 mmol/l: Si K < 5 mmol/l: Suspender infusion insulina Administrar 10-20 meq/h hasta K >3.3 mmol/l No administrar K K serico cada 2 h Administrar 20-40 meq/l Mantener K entre 4-5 mmol/l DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009 NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY Published online 19 Feb 2016
LEV Insulina Potasio Administrar 500-1000 cc SSN 0.9% durante 1-2h Evaluar sodio serico corregido Via IV Bolo 0.1 u/kg Via Sc Bolo 0.2 u/kg Si K < 3.3 mmol/l: Suspender infusion insulina Administrar 10-20 meq/h hasta K >3.3 mol/l Alto Bajo Infusion 0.1 u/kg/h Infusion 0.2 u/kg cada 2 h. Si K > 5 mmol/l: No administrar K K serico cada 2 h 250-500 cc SSN 0.45% estado de hidratación 250-500cc SSN 0.9% estado de hidratación Glucemia plasmática 250 mg/dl Glucometrias cada 1-2 horas Glucemia: 250 mg/dl: Infusion insulina: 0.05 u/kg/h Resolucion de hiperosmolaridad y mejoria estado de conciencia Si K < 5 mmol/l: Administrar 20-40 meq/l Mantener K entre 4-5 mmol/l Cambiar DAD 5% en SSN 0.45% hasta resolución de hiperosmolaridad Inicio de insulina Sc cuando este alerta y tolere VO
Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 677 695 NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY Published online 19 Feb 2016 Resolución del estado hiperosmolar hiperglucémico Osmolaridad serica efectiva: < 310 mmol/kg Glucemia plasmatica: < 250 mg/dl Estado de conciencia: alerta. Egreso: DM previa: reanudar igual esquema basal bolo. DM de novo: inicio de insulinoterapia dosis de 0.5-0.7 u/kg/dia.
Gracias