Fisiologia de la hiponatremia Hiponatremias: una guia diagnostica Sandra Iragorri DCH,MRCP, FRCPCH Muy poca sal Mucha agua Peso o? Tension arterial o? Conceptos basicos Balance de liquidos: (+) o (-) La [Na] en la orina o la FeNa La osmolalidad de la orina Conceptos basicos: Prioridades del rińon La funcion primaria del rińon es mantener el volumen intravascular La siguiente funcion es mantener la electroneutralidad Por ultimo mantener la concentracion serica de iones individuales [ U.Na] [U.Na] refleja la perfusion renal irrespectivo de la concentracion serica de sodio UNa < 20 meq/l: perfusion renal UNa > 20 meq/l: la perfusion renal es N o hay un problema con la reabsorbcion tubular Normalmente FeNa 0.8-1% FeNa <0.8% perfusion renal FeNa > 1% la perfusion renal es N o hay un problema con la reabsorbcion tubular Si el resto de la informacion: HC, peso, y TA sugieren una perfusion renal, pero el UNa esta algo no cuadra Perfusion renal baja con [U.Na] Si la funcion primaria del rinon es mantener el oceano interno, esta situacion es anatema Hay un defecto tubular Congenito: Bartter/ Gitelman Adquirido: necrosis tubular aguda Hay un problema con la Aldosterona o su accion Deficiencia /resistencia Pseudohipoaldosteronismo tipo 1 (E NaC ) Hay algo que esta manteniendo el sodio en el lumen 1
Osmolaridad Urinaria = UOsms La osmolaridad urinaria refleja la reabsorbcion exclusiva de agua a nivel del tubo colector distal en respuesta a la ADH El rango de concentracion urinaria es de 200-1200 miliosmoles Los dos estimulos fisiologicos de la secrecion de ADH son del volumen intravascular de la osmolidad serica Cuando la ADH esta activa a nivel distal la Uosms es >1.5-2 veces la osmolalidad serica. Irrespectivo del volumen urinario ADH: Secrecion apropiada Vs inapropiada Conocemos los 2 estimulos fisiologicos Hipovolemia Hiperosmolalidad S[Na] Sabemos como identificar si ADH esta actuando a nivel distal de la nefrona: Uosm 1.5-2x la S Osms Si ADH esta activa y ninguno de los 2 estimulos fisiologicos esta presente, estamos en presencia de SIADH secrecion inapropiada de hormona antidiuretica Primer Caso Bebe de14 meses 4 dias de fiebre vomito y diarrea Menos orina Perdida documentada de peso de 1.2 kg Na 127 K 3 Cl 100 Bicarb 16 Bun 43 Creat 0.5 Osms: 273 Laboratorios Na+: <10 meq/l OSM: 800 Preguntas primer caso Cual es el diagnostico? Tiene este paciente mas vomito o mas diarrea? Hay ADH? Apropiada o no Esta el rinon respondiendo bien? 2
Segundo caso El mismo bebe del caso anterior Se implemento rehidratacion oral, pero el vomito y diarrea persistieron, regresa 12 horas mas tarde El peso esta 05 kg por debajo del anterior, esta taquicardico, hipotenso,e hiporeactivo Laboratorios segundo caso Na125 K 6 Cl 96 Bicarb 12 BUN 50 Creat 1.4 Osms 277 UNa 60 U Osms 250 Preguntas segundo caso [UNa] sugiere una perfusion renal adecuada. Es adecuada? Cual es el diagnostico? Aparente Acidosis metabolica, de que tipo? Pista: con brecha anionica o sin brecha Explique [UNa] y Uosms Niňo de 5 aňos Tercer caso Edema periorbital, abdomen protuberante Ha ganado cerca de dos kilos en una semana Reciente infeccion respiratoria Disminucion de la miccion TA: 92/54 3
Laboratorios tercer caso Na125 K 4.8 Cl 90 Bicarb 16 BUN 40 Creat 0.9 Osms 270 UNa 10 U Osms 600 Preguntas tercer caso Diagnostico? Si solo tienen UN laboratorio para confirmar el diagnostico cual seria? Como vamos a corregir la hiponatremia? Tercer caso sequela En hipoalbuminemia 3 de los 5 mecanismos que en el Riňon favorecen la eliminacion de agua libre se ven afectados la absorbcion proximal de Na y H 2 O (70-75%) la entrega de Na al ThALH (segmento dilucional) La hipovolemia relativa estimula la secrecion de ADH Joven de 17 aňos Aspirante a modelo Cuarto caso Perdida documentada de peso: 2kg en la ultima semana Vive con sus padres y su abuela Siempre se ha sentido gorda Laboratorios cuarto caso Na127 K 2.8 Cl 90 Bicarb 32 BUN 30 Creat 0.7 Osms 270 UNa 77 U Osms 280 Preguntas cuarto caso Cual es el diagnostico diferencial? Que podemos medir en la orina para hacer un diagnostico definitivo 4
i i i i 05/05/2012 Quinto caso Joven muchacho de14 aňos con LLA Recibe quimioterapia con: Vincristina, Cytoxan, y Decadron Ha recibido liquidos IV por 3 dias a razon de 1 y ½ Mantenimiento: con solucion salina 0.45% No tiene edema, ni TA Ha ganado peso 1.2 kg desde su admision hace 5 dias Website casa de Nariňo Laboratorios quinto caso Na127 K 3.0 Cl 98 Bicarb 22 BUN 5 Creat 0.5 Osms 260 UNa 67 U Osms 800 Preguntas quinto caso Cual es el diagnostico? Es el cambio a solucion salina normal la forma de resolver el problema? Serum sodium meq/l Urine osmolarity mosm/kg H20 Urinary sodium meq/day Urine volume L / day 150 140 130 1000 500 200 100 3 2 ADH (vasopressin) Restriccion H 2 0 Sexto caso Joven adolecente de 15 aňos Poliuria Polidipsia Perdida de peso Escaso de la frecuencia respiratoria 1 Body weight kg 58 54 2 4 6 8 10 12 5
Laboratorios sexto caso Na128 K 5.9 Cl 98 Bicarb 10 BUN 35 Creat 0.9 Osms 295 UNa 67 U Osms 600 Preguntas sexto caso Cual es el diagnostico? Cual es el mecanismo que esta generando la poliuria y la presencia de Na en la orina? Peso U Na U OSM Peso Hipoalbuminemia Nefrosis/Cirrosis AGN Expansion IV aguda Intoxicacion de H2O AKI con ATN Sepsis, Shock, Nefrotoxicos <10 >500 Deshidratacion/ quemaduras Fibrosis quistica >10 <300 <10 <300 Diabetes Insipidus >50 <=300 Insuficiencia Adrenal Barter /Gitelman Nefritis Intersitial, enfermedades quisticas Obstruccion Urinaria Non-Physiologic ADH >50 >500 DKA Osmotic Diuretics Agradecimientos A los organizadores del congreso y a mis inspiradores fellows Esta charla nacio del esfuerzo y colaboracion de muchos miembros del servicio de Nefrologia pediatrica en Yale 2002-2008 y muy particularmente gracias a su lider Dr N.J.Siegel 6