Soporte Vital Extracorpóreo en Falla Respiratoria Aguda. Dr. Rodrigo Díaz

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Dr. Rodrigo Díaz variables confundentes, que son muy difíciles de controlar como: diferencias en el quehacer entre distintos centros ECMO, curva de aprendizaje con la técnica en cada uno de los hospitales (que toma entre 10 a 20 pacientes), cambios en el manejo durante el tiempo, comorbilidades, factores pronósticos anexos a la gravedad del enfermo al minuto de entrar o no en ECMO, etc. En 1979 el Instituto Nacional de Salud de EEUU auspició un estudio de ECMO VA para SDRA [12]. Las técnicas utilizadas en el ECMO y en la VM fueron totalmente distintas de lo que se hace hoy en día, sin embargo, este estudio (que mostró un 10% de sobrevida en ambas ramas) impactó negativa y fuertemente al desarrollo del ECMO en SDRA durante décadas. En 1994, Morris y col realizaron un ensayo clínico con ECCO2R en una serie de 40 pacientes con SDRA [13], que fueron aleatorizados a ECCO2R o VM en un único centro. Los autores no encontraron diferencias significativas en la sobrevida, 33% vs 42%, respectivamente. El uso de ECCO2R y no ECMO, la poca experiencia previa con la técnica, ventilaciones no protectoras y un promedio de 6,8 días de VM previo a entrar a ECMO hacen difícil de aplicar estas conclusiones. Estudios observacionales posteriores han mostrado sobrevidas que sugieren una impacto positivo más contundente del ECMO en SDRA (Tabla 1). Tabla 1. Publicaciones de ECMO en SDRA adulto realizados en los últimos 30 años. 203 Artículo Año nº pacientes Sobrevida (%) Zapol [12] 1979 42 10% Gatinoni [14] 1986 43 49% Peek [15] 1997 50 66% Lewandowski [16] 1997 49 55% Mols [17] 2000 62 55% Linden [18] 2000 15 76% Hemmila [11] 2004 252 52% Brogan [19] 2009 1473 50% CESAR [20] 2009 180 63% ANZ ECMO [21] 2009 68 71% El estudio CESAR [20] (Conventional Ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory Failure) es hasta la fecha el único estudio aleatorizado realizado con la tecnología actual utilizada en el ECMO. Se estudiaron 180 pacientes con falla respiratoria severa (Score de Murray > 3.0 o ph < 7.20) y potencialmente

Soporte Vital Extracorpóreo en Falla Respiratoria Aguda 204 reversible, asignados a tratamiento convencional en centros escogidos (sin reglar el tipo de ventilación mecánica recibida) o como intención de tratamiento al centro ECMO (Leicester, UK) donde eran ventilados protectoramente y si no respondían iban a ECMO (75% de los asignados). El 63% (57/90) de los pacientes en la rama ECMO sobrevivieron a los 6 meses sin minusvalía, comparado con 47% (41/87) de los tratados convencionalmente (RR:0,69 ; 95% CI: 0,05 0,97, p=0,03). Uno de los aspectos más criticados de este trabajo es que se compara un centro que concentra gran cantidad de patología grave y que maneja la VM con un protocolo establecido versus la rama de tratamiento convencional en que no se logra protocolizar el manejo y además es multicéntrico (entrando por lo tanto en el resultado la variable del centro donde se manejo convencionalmente como un sesgo más). Así también, otro punto muy objetado es el hecho de que un 25% de los pacientes en la rama ECMO no fueron soportados con la técnica. Actualmente se está llevando a cabo en Francia el ensayo EOLIA (ECMO to rescue Lung Injury in severe ARDS) [22], que intenta evitar los problemas metodológicos del CESAR. Está diseñado para ver la efectividad del ECMO VV tempranamente en el SDRA con control estricto de la VM en el grupo control, iniciación del ECMO en centro de referencia y posterior traslado a centro ECMO y uso de ECMO en todos los pacientes asignados a esa rama de tratamiento. Finalmente, en uno de los estudios observacionales más interesantes se estudió el efecto del tratamiento con ECMO (intención de tratamiento: 69 pacientes de 80 referidos a ECMO) en una población con una causa común (virus influenza A/H1N1), utilizando una base de datos prospectiva (Swine Flu Triage study) de pacientes críticos con A/H1N1 en los 4 centros del Reino Unido en el Invierno de 2009 y 2010, los que fueron comparados con pacientes con la misma patología y que cumplían los mismos criterios de gravedad tratados en unidades de intensivo con medianas de VM y resultados comparables [23]. El control de las variables confundentes se hizo con distintos tipos de emparejamiento: individual, pareo general y propensity score matching. Tabla 2. Resultado en mortalidad de ECMO vs Convencional con distintos emparejamientos. Matching Mortalidad ECMO Mortalidad No ECMO RR [95% CI]; P Individual 23,7 % 52,5% 0,45 [0.26-0.79]; P=0.006 Índice de propensión 24,0 % 46,7 % 0.51 [0.31-0.81]; P=0.008

Dr. Rodrigo Díaz General 24,0 % 50,7 % 0.47 [0.31-0.72]; P=0.001 Indicaciones de ECMO El ECMO en falla respiratoria tiene indicación después de haber intentado distintos modos de ventilación, y dependiendo de la experiencia del centro y del equipo médico a cargo del enfermo. Se utiliza en falla refractaria después utilizar las medidas probadamente eficaces (bajo volumen corriente y limitaciones de las 205 presiones del VM, restricción de fluidos y uso de bloqueadores neuromusculares [24-26]. Su objetivo es impedir el deterioro progresivo que acompaña la acidosis y la hipoxemia refractaria (Figura 2). La cuestión es cuándo es el momento exacto, no tener sobreindicación o llegar muy tarde. Figura 2. Rol del ECMO en la falla respiratoria catastrófica. El ECMO/ECLS (línea discontinua) puede interrumpir el proceso de falla de otros sistemas producto de la hipoxemia y la acidosis. Un referente, sin ser absoluto, son las indicaciones del ECMO de acuerdo a los criterios del ELSO (extracoporeal life support organization) [27]. Estas son Guías Generales del ELSO para la selección de pacientes adultos con falla respiratoria para ECMO. A. Criterios de la ELSO para ECMO 1. En la insuficiencia respiratoria hipóxica por cualquier causa (primaria o secundaria). Debe considerarse cuando el riesgo de mortalidad es del 50% o mayor, y está indicada cuando el riesgo de muerte es de 80% o mayor. Un 50% de riesgo de mortalidad puede ser identificado por una PaO2/FiO2 <150

Soporte Vital Extracorpóreo en Falla Respiratoria Aguda con FiO2> 90% y / o puntuación Murray 2-3 (Tabla 3). Un 80% de riesgo de mortalidad puede ser identificado por PaO2/FiO2 <80 con FiO2> 90% y la puntuación de Murray 3-4 (Tabla 3). 2. Retención de CO2 causadas por asma o hipercapnia permisiva con una PaCO2 > 80 o la imposibilidad de alcanzar presiones inspiratorias seguras (Presión Plateau 30 cmh2o). 3. Fistulas broncopleurales graves. B. Contraindicaciones de ECMO No hay contraindicaciones absolutas para ECMO, porque cada paciente debe ser considerado individualmente con respecto a los riesgos y beneficios. Sin embargo, hay condiciones que se sabe que están asociados con un resultado pobre a pesar del ECMO, y se puede considerar contraindicaciones relativas. 1. La ventilación mecánica con valores altos (FiO2> 0,9, P-plat> 30) durante 7 días o más. 206 2. Inmunosupresión farmacológica mayor (recuento absoluto de neutrófilos <400/mm 3 ). 3. Hemorragia del sistema nervioso central reciente o en expansión. C. Consideraciones Específicas 1. Edad: no hay contraindicación específica por edad, pero se debe tener en cuenta que el riesgo se incrementa con la edad. 2. Peso: más de 125 kg puede estar asociado con dificultad técnica en la canulación, y el riesgo de no ser capaz de conseguir un flujo adecuado de sangre basado en el tamaño del paciente. 3. Puente a trasplante de pulmón: tener en cuenta la limitación de donantes. En algunos centros de trasplante se esta evaluando el uso de membrana implantada paracorpórea o canulación única con extubación del paciente y deambulación. Tabla 3. Escala de Murray Parámetro 1 2 3 4 PaO2/FIO2 299-225 224-175 174-100 < 100

Dr. Rodrigo Díaz Rx Tx (cuadrantes) 1 2 3 4 PEEP 6-8 9-11 12-15 15 207 Compliance (ml/cmh20) 79-60 59-40 39-20 < 20

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