SITUACIÓN ACTUAL DEL CONTROL DE LOS FRCV EN ANDALUCÍA

SITUACIÓN ACTUAL DEL CONTROL DE LOS FRCV EN ANDALUCÍA Lisardo García Matarín Médico de familia. Doctor en Medicina Director de la UGC Puebla de Vícar (Almería) Cádiz, 21 de Octubre de 2010

Guión Introducción Epidemiológica de la morbimortalidad CV en España y Andalucía. Situación actual de conocimiento y control de los FRCV. Estudio DRECA y DISENTAND Atención Primaria y Prevención primaria de los FRCV en Andalucia. Conclusiones

MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES EHJ 2008:29;1316

Porcentaje de mortalidad según causas. Ambos sexos. España 2008. Mort. Total 386.324 p. Instituto Nacional de Estadística. www.ine.es. Marzo, 2010

Evolución de la mortalidad por ECV en España 1976-2006 Enfermedades del sistema circulatorio. Tasas de mortalidad ajustadas por edad Enf. Sistema circulatorio Enf. Cerebrovascular Enf. Isqué corazón ICC Actualización del informe SEA 2007

Evolución de la mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio en España y Andalucía 1997-2007 380 Tasas de mortalidad por Enfermedades del aparato Circulatorio por sexo 350 320 290 260 230 200 España varones España mujeres Andalucía varones Andalucía mujeres 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Cortesía de JM Mayoral

Incidencia ECV (Altas hospitalarias) La tasa ajustada en hombres duplica la tasa de las mujeres.

BALANCE = INGRESOS - SALIDAS INGRESOS SALIDAS SALIDAS

II. SITUACIÓN DE LAS CARDIOPATÍAS EN ANDALUCÍA: ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO. MORTALIDAD HU SE CA

HOMBRES 45 a 64 años Atlas Interactivo de Mortalidad de Andalucia (AIMA). Ricardo Ocaña-Riola et al. Rev Esp Salud Publica 2008; 82: 379-394.

HOMBRES 45 a 64 años

HOMBRES 45 a 64 años HOMBRES 45 a 64 años Atlas Interactivo de Mortalidad de Andalucia (AIMA). Ricardo Ocaña-Riola et al. Rev Esp Salud Publica 2008; 82: 379-394.

Distribución global de la mortalidad atribuible a 20 factores de riesgo seleccionados importantes Mortalidad atribuible (millones) Presión arterial elevada Tabaquismo Colesterol alto Peso insuficiente Infecciones Bajo consumo de frutas y vegetales IMC alto Inactividad física Consumo de alcohol Inseguridad de aguas, saneamiento, higiene Humo de combustibles sólidos en interiores Deficiencia de hierro Polución del aire urbano Deficiencia de zinc Deficiencia de vitamina A Prácticas inseguras de inyección Contaminantes del entorno laboral Accidentes laborales Exposición al plomo Estupefacientes Países en desarrollo con alta mortalidad Países en desarrollo con baja mortalidad Países desarrollados 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Ezzati y col. OMS Lancet 2002;360:1347-1360 Mortalidad atribuible en millones (Total 55,9 millones)

La aterosclerosis como proceso multifactorial Factores NO Modificables FRCV emergentes: Edad Fibrinogeno, Homocisteina PCR, PAI-1, ILK Factores Modificables Colesterol Sexo Genética Raza A. Familiares DISFUNCION ENDOTELIAL ATEROGÉNESIS Tabaco Diabetes HTA

Agregación de factores de riesgo HTA n=2.092 78,9% 673 306 122 DM2 n=993 37,4% 428 685 137 298 HC n=1.548 58,4% Alvarez-Sala LA, Suárez C et al. Med Clin (Barc) 2005;124:406-10

INTERHEART: Riesgo de Eventos CV (IAM) en pacientes con hipertensión y factores de riesgo asociados (Casos-controles n=30.000) 512 IAM= Infarto de miocardio PS=psicosocial 256 Odds Ratio (99% IC) 128 64 32 16 8 4 2 HTA HTA + 3 FR Incremento >20 veces desde 1.9 (HTA sólo) hasta 42.3 Factores de Riesgo Risk Ratio 1 Tabaco (1) 2.9 (2.6-3.2) Diabetes (2) 2.4 (2.1-2.7) HTA (3) Lipidos (4) 1+2+3 Todos los 4 1.9 3.3 13.0 42.3 68.5 (1.7-2.1) (2.8-3.8) (10.7-15.8) (53.0-88.6) (33.2-54.0). Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-952. + Obes + PS Todos 182.9 (132.6-252.2) 333.7 (230.2-483.9)

Efectos combinados de la TAS y los lípidos sobre la mortalidad por EC en hombres: Estudio MRFIT Incremento >11 veces n=202.619 Neaton et al. Arch Intern Med 1992; 152: 56-64.

Estudio ERVAN: Distribución del grado de riesgo de los pacientes hipertensos andaluces (n=700) 20 % 10 5 15 Riesgo de referencia 0% Riesgo bajo 18.5% Riesgo moderado 17.6% Riesgo alto 32.2% Riesgo muy alto 31.01% Sin FRCV 1 ó 2 FRCV 3 FRCV; SM ó DM 0 63.2% ECV Estudio ERVAN: Grupo Albaida. pendiente de publicación

Síndrome metabólico según NCEP-ATP II Estudio ERVAN 5% n=(123) 43,1 56,9 2%-4% n=(165) 47,9 52,1 Presencia Ausencia Tabla SCORE calibrada para España < 2% n=(284) 48,9 51,1 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 Porcentage de pacientes (%) El 56,9% de los pacientes con un SCORE 5% presentaban síndrome metabólico Estudio ERVAN: pendiente de publicación

PA con valores controlados según SCORE 5% n=(123) 11,4 La Paleta de Colores 88,6 2%-4% n=(165) R: 41 G: 153 B: 38 32,7 R: 138 G: 67,3 0 B: 77 Control No control < 2% n=(284) 46,8 53,2 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 Porcentage de pacientes (%) Estudio ERVAN: pendiente de publicación

Parámetros que deben cumplir la población sana sin ECV (población general) 0 3 5 140 5 3 0 0 NO FUMAR 3 Caminar 3 km diarios o 30 de AF moderada 5 Porciones de fruta o verdura cada día 140 PA mas baja de 140 mm Hg. 5 Colesterol total <5 mmol/l (193 mg/dl) 3 LDL-col <3 mmol/l (116 mg/dl) 0 Evitar sobrepeso y diabetes J Hypertens 2007; 25: 1.105-1.187

7 medidas simples de vida sana For the 2020 impact goal American Heart Association Defines 'Ideal' Cardiovascular Health, Sets New Goal to Focus On Improving Health Factors and Lifestyle Behaviors -20% AMI -20% STROKE 1. No fumar o haberlo abandonado hace mas de 1 año. 2. IMC <25 kg/m2 3. Actividad física al menos 150 min (intensidad moderada) ó 75 min (fuerte intensidad) por semana 4. Colesterol total de menos de 200 mg/dl; 5. Tensión arterial debajo de 120/80 mmhg; 6. Glucosa basal <100 mg/dl. 7. Cuatro a cinco de los componentes claves de una dieta sana de la AHA http://multivu.prnewswire.com/mnr/americanheart/41977/ http://mylifecheck.heart.org/multitab.aspx?navid=3&culturecode=en-us

http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/portal/index

Peculiaridades de las Enfermedades CV. Prevención primaria de los FRCV Alta morbi-mortalidad De causa multifactorial Larga evolución. Enfermedades crónicas Son silentes durante largos periodos, pero detectables (escasa sintomatología clínica). Suelen asociarse en un mismo paciente con incremento exponencial de la morbimortalidad. Son reversibles: actuando sobre los FRCV se puede disminuir la morbimortalidad C-V Están pobremente controlados en nuestra población (varios motivos).

Estudio DRECA-2 (Evolución del Riesgo Cardiovascular en Población Andaluza: 1992-2007). O B J E T I V O Analizar la evolución temporal y la tendencia de los factores de riesgo cardiovascular mayores en una cohorte de población andaluza de 5 a 59 años, durante el periodo 1.992-2.007 planteamiento y priorización de las estrategias de prevención cardiovascular de una manera más eficiente, coherente y realista

Estudio DRECA-2 (Evolución del Riesgo Cardiovascular en Población Andaluza: 1992-2007). Prevalencia global de Factores de Riesgo (20-59 años) 1992 2007

Estudio DRECA-2 (Evolución del Riesgo Cardiovascular en Población Andaluza: 1992-2007). Mujeres 20-29 años Mujeres 30-44 años I.M.C. Mujeres 45-59 MUJERES 15.2%

Estudio DRECA-2 (Evolución del Riesgo Cardiovascular en Población Andaluza: 1992-2007). Hombres 20-29 años Hombres 30-44 años I.M.C. HOMBRES Hombres, 45-59 15.2%

Estudio DRECA-2 (Evolución del Riesgo Cardiovascular en Población Andaluza: 1992-2007). Nª de FRCV Mayores

Estudio DRECA-2 (Evolución del Riesgo Cardiovascular en Población Andaluza: 1992-2007). Conocimiento del diagnóstico de FRCV 1992 2007

Conclusiones del estudio DRECA 2 Existe una menor carga poblacional de FR. El grado de conocimiento (detección) de los FR mayores, ha mejorado, sobre todo: HTA y dislipemia En la población adulta andaluza (20-59 años), el perfil global de riesgo no ha empeorado en los últimos 15 años. Mejoría en HTA y dislipemia en ambos sexos y todas edades. La prevalencia de tabaquismo ha disminuido en hombres, pero se ha incrementado en mujeres de 30 años. Cierta estabilidad en la DM tipo II Empeoramiento del sobrepeso en ambos sexos >30 años.

ESTUDIO DISHETAND Grupo de trabajo CV-HTA-SAMFYC OBJETIVO Evaluar el diagnóstico, seguimiento y control de la Hipertensión Arterial (HTA) en la población atendida en los centros de salud (CS) de Andalucía, a partir de los indicadores de evaluación propuestos en las Guías de Hipertensión Arterial vigentes SUJETOS: 2.100 pacientes VARIABLES: Provincia; Fecha de nacimiento; Sexo Tomas realizadas para llegar a diagnóstico de HTA Cribado de DM: HBA1 Cribado Hipercolesterolemia:CT; HDL; Trigliceridos; LDL

Guión Introducción Epidemiológica de la morbimortalidad CV en España y Andalucía. Situación actual de conocimiento y control de los FRCV. Estudio DRECA y DISENTAND Atención Primaria y Prevención primaria de los FRCV en Andalucía. Conclusiones

QUIEN TIENE QUE HACER PREVENCIÓN VASCULAR? ALTA PREVALENCIA DE LOS FRV (combinación). LA PUERTA DE ENTRADA AL SSPA ES LA ATENCIÓN PRIMARIA. IDENTIFICACIÓN Y CONFIRMACIÓN DE PERSONAS CON FRV ESTRATEGIA DE CARÁCTER OPORTUNISTA ATENCIÓN PRIMARIA LUGAR IDÓNEO PARA REALIZAR LA MAYOR PARTE DE ACTIVIDADES PREVENCIÓN ACCESIBILIDAD. MULTIPLES CONTACTOS. SEGUIMIENTO ASISTENCIAL

Estratificación de pacientes en la enfermedad aterosclerótica Síntomas agudos en un territorio/s Síntomas crónicos en un territorio/s Enf. ATERO CRÓNICA Enf. ATERO SUBCLÍNICA Grupos de ALTO RIESGO Población de BAJO RIESGO Prevención 1ª Prevención 2ª

Estrategias operativas y de organización en AP para abordar con solvencia el diagnostico y control de los FRCV 1. Guía clínica clara de RIESGO VASCULAR adaptada a las necesidades de muestra Comunidad Autónoma y a nuestro medio (AP). 2. Herramientas informáticas de ayuda al diagnostico y al control de los pacientes con FRCV 3. Mayor peso de los objetivos de detección y control en los Contrato-Programa de la UGC 4. Tiempo ( dejar de hacer )

Proceso RIESGO VASCULAR PROCESO PREVENCIÓN DEL RIESGO VASCULAR PICA Plan Integral de Atención a las Cardiopatías de Andalucía 2005-2009 JUNTA DE ANDALUCÍA Consejería de Salud

Tabla SCORE calibrada para España Sans S, Fitzgerald AP, Royo D, Conroy R, Graham I. Calibración de la tabla SCORE de RC para España. Rev Esp Cardiol. 2007;60:476-85

Cribado de FRV. Hipertensión Recomendaciones PAPPS 2007 HTA Años 14 40 80 1 toma aislada 1 toma / 4-5 años 1 toma / 2 años Si cifras 130-139/85-89 mmhg, se hará al menos una vez al año. Criterio: PA > 140/90 mmhg Si la 1ª toma es 140/90 mmhg medir la PA por lo menos en 3 ocasiones separadas por dos semana. En cada visita se tomará la PA como mínimo 2 veces, separadas entre sí más de 1 min. Maiques A et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares PAPPS 2007. Aten Primaria. 2007;39(Supl 3):15-26

Diabetes y prediabetes. Cribado de FRV. Recomendaciones ADA 2009 Años En ausencia de los criterios anteriores 1 30 45 determinación > 45 años cada 3 años 80 En todo adultos con IMC 25, y tener algún FR adicional Inactividad física Familiar 1º grado con diabetes Miembros de una etnia de alto riesgo (latinos, indios americanos, etc Madres que han tenido hijos 4 Kg o fueron diagnosticadas de DMG HTA 140/90mmHg. Ó en trat para HTA. HDL<35 mg/dl o TG>250 mg/dl Mujeres con S. ovario poliquístico GBA o IHC en análisis previos Cifras 130-139/85-89 mmhg, Resistencia a la insulina (obesidad mórbida, acantosis nigricans) Historia en ECV ADA. Standards of medical care in diabetes 2009. Diabetes Care, 2009; 32:S13-S61

Cribado de FRV. SOBREPESO OBESIDAD. Recomendaciones PAPPS 2007 14 Años 20 35 40 60 75 Criterio: Sobrepeso: 25-29.9 IMC Obesidad: > 30 Registrar el peso al menos cada 4 años a partir de los 20 a. con medición de talla Consenso SEEDO 2007. Med Clin. 2007;128(5):184-96.

Cribado de FRV. Tabaquismo Recomendaciones PAPPS 2007 Años 12 14 20 35 40 60 75 Hombres Mujeres Al menos cada 2 años a partir de los 12 a. tambien en exfumadores A >40 a. que nunca hayan fumado no es necesario volver a interrogar Criterio: Se considera fumador a toda persona que fuma regularmente cualquier cantidad de tabaco (cigarrillos, puros o pipa) en la actualidad, o que exfumador <1 años. Se considera ex fumador a la persona que, habiendo sido fumador, lleva al menos un año sin fumar. Se considera no fumador a la persona que nunca ha fumado regularmente al menos durante un mes. Maiques A et al. Recomendaciones preventivas CV. PAPPS 2007. Aten Primaria. 2007;39(Supl 3):15-26

Cribado de FRV. Dislipemia Recomendaciones PAPPS 2007 Años 20 35 45 75 Hombres Al menos 1 determ. 1 Determinación cada 5 ó 6 años 1 Determ. Mujeres Al menos 1 determ. Criterio: Hipercolesterolemia límite 200-249 mg/dl Hipercolesterolemia definida: >250 mg/dl Perfil lipídico completo, que incluya: - Colesterol total (CT) - Colesterol-HDL (HDLc) - Triglicéridos (TG) - Colesterol-LDL (LDLc) Maiques A et al. Recomendaciones preventivas CV. PAPPS 2007. Aten Primaria. 2007;39(Supl 3):15-26

Principales recomendaciones de distintos consensos Indicación FARMACO CEIPC (1) 4º EJTF (2) NICE (RU) CLASIF. RIESGO SCORE SCORE Framingham, JBS Inicio anti-hta RCV >5% PA >130/85 PA>160/100 RCV >5% PA >130/85 PA>160/100 RCV >20% PA >140/90 PA>160/100 Inicio estatinas AMBIGUO SCORE >5% LDL >115 (Anciano >10%) RCV >20% (1)Lobos JM. Et al CEIPC Rev Esp Salud Pública 2008; 82: 518-616 (2) Rev Esp Cardiol 2008; 61:e1-e49 (3) Cooper. Et al. Clinical Guidelines. Royal College GP 2007

Falta toma TA, Peso, talla, pulso, PC, GB, Lípidos, ECG ojo

Estado control FRCV cupo por facultativo Pacientes con HTA por facultativo Pacientes con HTA y PA <140/90 Pacientes con DM por facultativo Pacientes con DM por facultativo Y HBA1<7 Estado paciente HVI cupo por facultativo Pacientes con FA: AO y PA <140/<90 por facultativo Pacientes con HVI y PA <140/<90 por facultativo Estado paciente LIPIDOS cupo por facultativo Pacientes Pacientes con HVI y PA <140/<90 y que están en tratamiento con IECA o ARAS por facultativo Pacientes con CT, TG, HDL y LDL, realizado Pacientes con CT<200;TG<150; HDL>45;LDL<130 ó 100 por facultativo

100% 90% 80% 70% 60% 50% 90% PESO DE LA PREVENCIÓN VASCULAR EN EL CONTRATO- PROGRAMA SAS AP-2010 RESTO OBJETIVOS 40% 30% 20% 10% 0% 7% 2,% 2% 0.1% DIABETES PITA C. DIETETICO HTA 11.1%

DEJAR DE HACER Cómo trabajar menos y tener mejores resultados? Estrategias imaginativas para añadir valor a la actividad asistencial reduciendo la carga de trabajo. Cómo convertir un contexto de amenaza en una fuente de oportunidades. Gutiérrez Sequera J.L. (1), Narbona Rodríguez F.J. (2)

Manejo del Riesgo CV global CONCLUSIONES 1. La enfermedad CV produce una enorme carga de morbimortalidad y gasto sanitario en la población que atendemos. 2. Tenemos que abordar al paciente con una visión global de su riesgo (diagnosticar y tratar). 3. En la población andaluza no ha empeorado el perfil de riesgo vascular en los últimos 15 años (estudio DRECA). 4. Intervención precoz, beneficio duradero! 5. Tenemos que realizar grandes cambios en el paradigma de nuestra organización sanitaria para prevenir con éxito la enfermedad CV

Un optimista ve una oportunidad en toda dificultad, un pesimista ve una dificultad en toda oportunidad Sir Winston Churchill Lo difícil no es adoptar nuevas ideas, sino ser capaz de desterrar el lastre de las antiguas John M. Keynnes Muchas gracias por vuestra atención