HIPERTENSIÓN ARTERIAL EXISTE UNA TERAPIA STANDARD? DR RODRIGO SEBIK GUEDE CARDIOLOGO - HOSPITAL C VAN BUREN
Pero existen una serie de ASOCIACIONES STANDARD
Recomendación 6 En la población general de pacientes hipertensos incluyendo aquellos con diabetes, se recomienda iniciar la terapia farmacológica con un diurético tiazídico, antagonista del calcio, IECA o ARA.
Original Contribution December 18, 2002, JAMA. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)
Los diuréticos tiazidicos constituyen un pilar fundamental en el manejo de pacientes hipertensos y debieran considerarse como terapia de primera linea no solo por los costos sino por su efectividad. Los alfabloqueadores no debieran considerarse dentro de los fármacos de primera linea.
El panel no recomienda el uso de betabloqueadores como primera elección.
Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol Lancet. 2002;359(9311):995-1003.
LIFE: Study Design Patients with hypertension (blood pressure 160-200/ 95-115 mm Hg) and left ventricular hypertrophy Losartan Angiotensin II antagonist Dose titrated to BP <140/90 mm Hg (n=4,605) Atenolol Beta-blocker Dose titrated to BP <140/90 mm Hg (n=4,588) Followed for >4 years - Mean follow-up 4.8 years www. Clinical trial results.org Cardiovascular death, MI, stroke
LIFE: Primary Composite Endpoint Composite of CV Death / MI / Stroke 15% 10% 11.0% P=0.021 Adjusted Hazard Ratio = 0.87 12.8% 5% Rate 23.8/1,000 patient yrs Rate 27.9/1,000 patient yrs 0% n=508 n=588 Losartan Atenolol www. Clinical trial results.org
LIFE: Individual Endpoint Results 8% 6% Cardiovascular Death 4.4% P=0.206 Adjusted HR 0.89 5.1% 8% 6% Myocardial Infarction P=0.491 Adjusted HR 1.07 4.3% 4.1% 8% 6% 5.0% Stroke P=0.001 Adjusted HR 0.75 6.7% 4% 4% 4% 2% 2% 2% 0% 0% 0% Losartan Atenolol Losartan Atenolol Losartan Atenolol www. Clinical trial results.org
LIFE: New-onset diabetes 10% P=0.001 8% 6% 5.2% Adjusted Hazard Ratio = 0.75 7.0% 4% Rate 13.0/1,000 patient yrs Rate 17.4/1,000 patient yrs 2% 0% n=241 n=319 Losartan Atenolol www. Clinical trial results.org
Interpretación Losartan previene más morbimortalidad cardiovascular que atenolol para una similar reducción de presión arterial y es mejor tolerado.
No existen estudios clínicos randomizados en pacientes hipertensos ( sin otras enf CV ) que permitan recomendar como fármacos de primera linea a : Carvedilol Nebivolol Espironolactona Hidralazina Furosemida
IECA O ARA II
Pacientes con enfermedad vascular demostrada ( enf coronaria, ACV previos, enf vasc periférica) y diabéticos de alto riesgo.
Conclusiones ( ONTARGET ) No hay estudios dirigidos que comparen IECA vs ARA II en pacientes hipertensos ( sin otras importantes comorbilidades ) Los IECA y ARA II otorgan similar protección cardiovascular. No es recomendable la terapia combinada ( IECA+ARA II ) por mayor riesgo de hipotensión, sincope e insuficiencia renal.
Recomendación 8 En hipertensos mayores de 18 años portadores de enfermedad renal crónica se recomienda iniciar terapia con IECA o ARA II, independiente si son diabéticos o no.
Recomendación 9 El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es el control de las cifras tensionales. Si al mes de terapia no se ha logrado el control efectivo de la HTA se debe añadir un segundo fármaco y finalmente un tercero. De no controlarse la HTA con tres fármacos incluidos un diurético, derivar a especialista.
Conclusiones Se recomienda elegir un diuretico tiazídico como primera opción en pacientes sin falla renal, incluyendo diabéticos. En caso de tener falla renal crónica, iniciar terapia con un IECA o un ARA II. Al mes de la terapia si no se logran los objetivos terapéuticos se debe adicionar un segundo fármaco ( IECA, Antagonista Calcio, ARA II ) Los betabloqueadores y alfabloqueadores no son en general de primera linea pero pueden ser considerados como segunda o tercera opción.