CASO 7. Introducción. Caso clínico

Transcripción

1 CASO 7 Síndrome Nefrótico y Deterioro de la Función Renal en paciente con Infección por el Virus de la Hepatitis C Jorge E. Rojas-Rivera 1, Pablo Cannata 2, Carlos Alcocer 1, Gabriella Rosselló 1, Raquel Alegre 1, Antonio Barat 2, Aurora Astudillo 3, Alberto Ortíz1, Jesús Egido 1 1 Servicio de Nefrología e Hipertensión Arterial, 2 Servicio de Anatomía Patológica IIS Fundación Jiménez Díaz. Madrid. 3 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo Correspondencia: Jorge E. Rojas-Rivera JERojas@fjd.es Introducción El compromiso renal asociado a la infección por el virus de la hepatitis C (VHC), se caracteriza generalmente por crioglobulinemia mixta y patrón histológico de glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP). Más infrecuentemente, puede presentarse en ausencia de crioglobulinemia. Clínicamente, cursa con proteinuria en grado variable, incluyendo síndrome nefrótico, microhematuria y deterioro de la función renal. En casos más graves, se comporta como una vasculitis, con manifestaciones sistémicas, glomerulonefritis rápidamente progresiva, presencia histológica de semilunas y depósitos de crioglobulinas (1). Otras enfermedades glomerulares más raras, descritas en el contexto de una infección por VHC, son glomerulonefritis membranosa, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulopatía fibrilar y microangiopatía trombótica. Presentamos el caso de un paciente con infección por VHC, con mala tolerancia y mala respuesta al tratamiento antiviral previo con rivabirina e interferón, que desarrolló síndrome nefrótico, hipertensión mal controlada y deterioro progresivo de la función renal. 36 Caso clínico Varón de 49 años, en seguimiento por Digestivo desde 2001, debido a una infección crónica por VHC, con función hepática estable y derivado a Nefrología en febrero de 2012, por deterioro de la función renal, peor control de la HTA y descompensación hidrópica. Antecedentes de interés: HTA en tratamiento con amlodipino y aldactone, hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina, porfiria cutánea tarda, hepatopatía crónica por VHC genotipo 4, tratado con peg-inteferónα+rivabirina durante 13 semanas en 2004, con mala respuesta, mala tolerancia y aumento de ferritina que requirió sangrías periódicas, por lo que se suspendió la medicación en septiembre de El paciente rechazó nuevo tratamiento para VHC. En diciembre de 2011, desarrolló descompensación hidrópica, 36 deterioro de la función renal (creatinina de 1.5 a 2.3 mg/dl, proteinuria 100 mg/dl en tira reactiva, microhematuria, edema generalizado y peor control de la HTA). En la 1ª consulta de Nefrología: TA: 150-

2 VI REUNIÓN DEL GRUPO DE ENFERMEDADES GLOMERULARES DE LA SEN (GLOSEN) VI 165/ mmhg, FC: 64 lpm. Edema 2+/4+ en MMII, no lesiones vasculíticas en piel, no adenopatías. Exploración cardiaca y respiratoria normales. En febrero 2012: Cr mg/dl, ClCr ml/min, proteinuria 15.2 g/24 horas, albúmina sérica g/dl, colesterol total 252 mg/dl y se confirma microhematuria. Pruebas complementarias Eco-Doppler Renal normal. Perfil glomerular/autoinmunidad: ANA, Anti-DNAds, C3/C4, IgM/IgE/IgA, ANCAs, Anticuerpos antifosfolípidos, crioglobulinas, anti-mbg y factor reumatoide negativos. IgG disminuida, CEA normal, AFP aumentada. Cadenas ligeras: kappa y lambda aumentadas en sangre y orina (ratio normal). Inmunofenotipo normal. Serología para VHB y VIH negativos. Carga viral VHC > copias/ml. Ecocardiografía: Esclerosis valvular Ao leve, FE 60%. Pro-BNP aumentado, Troponina I normal. Aspirado de médula ósea sin evidencia de monoclonalidad. Bx grasa abdominal negativa para amiloide. Biopsia renal La biopsia corresponde a corteza y unión corticomedular, mostrando la arquitectura general distorsionada. Se identifican 31 glomérulos por plano de corte, 8 completamente esclerosados y otros 4 en vías de esclerosis. Los glomérulos restantes muestran ocupación del mesangio por un material acelular amorfo y eosinófilo, PAS+ y plata metenamina-, que en ocasiones se extiende a paredes de capilares periféricos obliterando sus luces (Figuras 1-3). Dicho material es discretamente positivo (1+) para rojo Congo, ausente de dicroísmo bajo luz polarizada y negativo para amiloide AA. El compartimento tubulointersticial muestra focos parcheados de atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltrado linfocítico. En los vasos se observa una discreta hiperplasia parietal sin identificarse depósito alguno del material hallado en los glomérulos. La IFD mostró fijación tosca y granular en topografías mesangial y periférica (más intensa) para IgG y C3, lambda (2+) e IgM (1+, distribución focal). El posterior estudio ultraestructural reveló que el material identificado en la MO correspondía a depósito de fibrillas rectilíneas, sin ramificaciones y dispuestas al azar, con diámetros que oscilan entre nm (media 19 nm) localizadas en mesangio y paredes capilares (Figura 4). Diagnóstico clínicopatológico: Síndrome Nefrótico con Deterioro de la función renal e HTA de difícil control, debido a Glomerulopatía Fibrilar asociada al VHC. Evolución y tratamiento post-biopsia renal (Figura 5) Con furosemida, tiazidas, IECAs, ARA II, espironolactona, Doxazosina y calcioantagonista, la TA bajó de / a /60-80 mmhg y la proteinuria de g/24h a 7-9 g/24h. La creatinina sérica subió hasta mg/dl. Digestivo decidió que no tenía criterios para tratamiento antiviral y ante el deterioro progresivo de la función renal y la proteinuria nefrótica persistente, se inició tratamiento inmunosupresor con esteroides (1 mg/kg/día por 1 mes y descenso progresivo) y rituximab 2 dosis de 1 g IV c/15 días. La tolerancia fue adecuada, excepto mialgias inconstantes. A las 5 semanas desde la 2º infusión de RTX, presentó un cuadro de disnea marcada, sin fiebre, evidenciándose hipoxemia importante que precisó oxigenoterapia a flujo alto e ingreso en UCI. Los estudios microbiológicos fueron negativos y los de imágenes revelaron pulmones con un patrón C A S O 7 37

3 intersticial bilateral, sin derrame pleural. La broncoscopia y el lavado bronquio-alveolar no evidenciaron sangrado. Recibió cobertura antibiótica de amplio espectro y continuó con corticoterapia. Fue dado de alta de la UCI a los 10 días, con el diagnóstico de Insuficiencia Respiratoria, probablemente por Neumonitis asociada a RTX. La creatinina sérica aumentó a 4-6 mg/dl, por lo que inició hemodiálisis intermitente. Discusión La glomerulopatía fibrilar es una enfermedad glomerular rara, caracterizada ultraestructuralmente por el depósito de fibrillas de nm de diámetro dispuestas al azar en mesangio y capilares periféricos., La IFD muestra una característica positividad intensa para IgG policlonal y C3 en casi todos los casos. En menor medida se observa positividad para IgM, C1q e IgA. Kappa y lambda suelen coexpresarse. El patrón histológico más frecuente es una GN mesangial, pero también se puede presentar como GNMP, glomeruloesclerosis, patrón membranoso puro, proliferación endocapilar o con semilunas (2-6). La etiología es desconocida y se considera una enfermedad glomerular primaria, aunque un tercio de los casos puede asociarse a diabetes mellitus, malignidad (carcinomas), hepatitis C, LES, artritis reumatoide, tiroiditis o vasculitis (6-7). Por definición la glomerulopatía fibrilar es rojo Congo negativa. En nuestro caso, la leve positividad para rojo Congo, a pesar de la ausencia de dicroísmoplantean el dignóstico diferencial con amiloidosis. Dos hallazgos nos orientan más a glomerulopatía fibrilar que a amiloidosis: el patrón de IFD y la limitación exclusiva a los glomérulos, sin evidencia de depósito en otros compartimentos. La confirmación diagnóstica mediante microscopia electrónica no deja lugar a duda. Este paciente tiene como antecedente importante una infección por VHC no tratada satisfactoriamente y con carga viral detectable. Clínicamente, la glomerulopatía fibrilar debuta en la 5º década, con proteinuria nefrótica (50%), microhematuria y grado variable de deterioro de la función renal. El 60% son hipertensos (4-5). El pronóstico de la glomerulopatía fibrilar es malo, con remisión de la proteinuria post-inmunosupresión en <10%. La mitad de los pacientes progresan a enfermedad renal terminal en menos de dos años (7). Los tratamientos publicados para la glomerulopatía fibrilar son anecdóticos, por la rareza de la enfermedad y comprenden esteroides, sólos o asociados a ciclofosfamida y más recientemente a RTX (8). Nuestro paciente recibió corticoides asociado a RTX, con mala respuesta en los dos meses siguientes, desarrollando insuficiencia respiratoria como potencial complicación del RTX. El curso fue similar al de los casos publicados. El 40-50% de los casos recidivan después del trasplante renal (9-10). Figura 1 Figura Figura 3 Figura 4

4 VI REUNIÓN DEL GRUPO DE ENFERMEDADES GLOMERULARES DE LA SEN (GLOSEN) VI Figura 5 Figura 1: Proliferación mesangial con afectación de capilares periféricos (HE, x200) Figura 2: Expansión del mesangio por un material PAS+ (PAS, x200) Figura 3: El material depositado en mesangio sustituye a la matriz mesangial tornando estas áreas plata metenamina negativas (PMET, x200) Figura 4: Depósito de fibrillas rectilíneas, dispuestas al azar, de diversas longitudes y con diámetros que oscilaron entre los nm (ME, x15.000; recuadro x ) Figura 5: Evolución de los parámetros renales Bibliografía Meyers CM, Seef LB, Stehman-Breen CO, Hoofnagle JH. Hepatitis C and renal disease: An update. Am J Kidney Dis 2003; 42: Rosenmann E, Eliakim M. Nephrotic syndrome associated with amyloid-like glomerular deposits. Nephron 1977; 18: Nasr SH, Valeri AM, Cornell, LD, Fidler ME, Sethi S, Leung S, Fervenza F. Fbrillary glomerulonephritis: a report of 66 cases from a single institution. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6: Fogo A, Qureshi N, Horn RG. Morphologic and clinical features of fibrillary versus immunotactoid glomerulopathy. Am J Kidney Dis 1993; 22: Bridoux F, Hugue V, Coldefy O, et al. Fibrillary glomerulonephritis and immunotactoid (microtubular) glomerulopathy are associated with distinct immunologic features. Kidney Int 2002; 62: Rosenstonck JL, Markowitz GS, Valeri AM, et al. Fibrillary and immunotactoid glomerulonephritis: Distinct entities with different clinical and pathological features. Kidney Int 2003; 63: Iskandar SS, Falk RJ, Jennette JC. Clinical and pathological features of fibrillary glomerulopathies. Kidney Int 1992; 42: C A S O 7 39

5 Collins M, Navaneethan SD, Chung et al. Rituximab treatment of fibrillary glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 2008; 52: Pronovost PH, Brady HR, Gunning ME, et al. Clinical features, predictors of disease progression and results of renal transplantation in fibrillary immunotactoid glomerulopathy. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: Samaniego M, Nadasdy GM, Laszik Z, et al. Outcome of renal transplantation in fibrillary glomerulonephritis. Clin Nephrol 2001; 55: