Crisis Isquémicas Transitorias. Dr. Claudio Sacks Pinchevsky Universidad de Valparaíso Chile

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1 Crisis Isquémicas Transitorias Dr. Claudio Sacks Pinchevsky Universidad de Valparaíso Chile

2 Generalidades Aproximadamente 15% de los ACV son precedidos por TIAs. Dado que los síntomas revierten completamente, es importante su reconocimiento para iniciar tratamiento y corregir factores de riesgo, y así evitar la ocurrencia de un ACV.

3 Riesgo de recurrencia OCSP: Estudio prospectivo, comunitario. 209 pacientes Revisión riesgo de recurrencia Lovett JK, Dennis MS, Warlow CP, Rothwell PM. Stroke 2003;34:e138-e142.

4 Riesgo de recurrencia Riesgo estimado de sufrir un ACV a 7 y 30 días: 8.6 y 12% para la primera TIA. 2.4 y 4.9% para los pacientes vistos por GP 1.9 y 4.4% para los pacientes vistos por NL Oxvasc: 8% a los 7 días 13% a 30 días 17% a 90 días

5 Pacientes vistos en Urgencia 10 a 20 % de los pacientes sufrirán un ACV en 90 días. 50% de ellos tendrán un ACV entre 24 y 48 horas. Johnstone SC. JAMA 2000;284:2901-6

6 Aumentan riesgo Edad avanzada Diabetes mellitus Síntomas de más de 10 minutos de duración Déficit motor y/o trastornos de lenguaje. Johnstone SC. JAMA 2000;284:2901-6

7 Definición Síndrome clínico caracterizado por una pérdida aguda y focal de la función cerebral o monoocular, cuyos síntomas duran menos de 24 horas y que se debe a una irrigación cerebral u ocular inadecuada resultante de trombosis o embolías secundarias a patología arterial, cardíaca o hematológica.» Warlow y Hankey, 1994

8 IMPORTANTE SINDROME SINTOMAS DEFICITARIOS FOCALES ETIOLOGIA

9 Anamnesis El diagnóstico de una TIA no se hace en el laboratorio ni en la sala de rayos sino junto a la cama del enfermo.» Kaplan et al 1986.

10 Forma de presentación de TIA Parestesias Disartria* Disfasia Ataxia* Vértigo* Hemianopsia homónima Diplopia* Debilidad bilateral exts Disfagia* Sme alterno Síntoma Debilidad, pesadez o torpeza Ceguera monoocular trans % pacientes (n=184)

11 Edad Porcentaje de pacientes Porcentaje Hombres Mujeres < >85 Edad (años)

12 Duración 60 Porcentaje de TIAs Amaurosis Fugax (n=34) TIA cerebral (n=167) 0 < >720 Duración TIA más largo (min)

13 EXAMEN NEUROLOGICO Signos neurológicos focales pero sin repercusiones funcionales (asimetría de reflejos o respuestas plantares extensoras) pueden encontrarse hasta en el 5 % de los pacientes» Hankey et al 1991

14 IMAGENOLOGIA: TAC Hasta en el 25 % de los pacientes pueden encontrarse imágenes sugerentes de isquemia en zonas relacionadas al déficit Awad et al 1986, Dennis et al 1990, Hankey y Warlow 1994.

15 Imagenología: : RNM 31 a 39% de pacientes con TIA presentan anormalidades en RNM contrastada Kimura K. J Neurol Sci 2000;173:103-8

16 IMAGENOLOGIA DWI 7 estudios 288 pacientes 49% pacientes(35 a 67) con anormalidades en DWI. Probabilidad de positividad aumenta con duración de síntomas. Kidwell CS. Stroke 2003;34:2995-8

17 Correlación duración-dwi Inatomi Y, Kimura K, Uchino M. Neurology 2004;62: pacs con TIA (clasif( tradicional), 67 años promedio, 68% hombres, hasta 14 días post TIA. DWI anormal: 44% Síntomas de más de 30 minutos de duración y la existencia de síntomas corticales se correlacionaron independientemente con anormalidades en DWI.

18 CONSIDERAR Los hallazgos del TAC y/o de la RNM NO deberían cambiar el diagnóstico de TIA por el de infarto.

19 Dudosos: Sólo asociados a otras Vértigo Tinitus Disfagia Disartria Diplopia Ataxia manifestaciones

20 Que no es una TIA: Síntomas Debilidad Generalizada Light Headness Black outs (incluye síncopes y presíncopes) Incontinencia Confusión

21 Que no es una TIA: Entidades OCSP: 512 pacientes referidos 52 Migraña 48 Sincope 46 TIAs posibles 45 Funny Turn 33 Vértigo aislado 29 Epilepsia 17 AGT 14 Ceguera bilateral 4 Diplopia 3 Drop attacks 2 Meningiomas 24 Miscelaneos 184 TIAs incidentes 11 TIAs prevalentes Dennis M et al in Warlow CP Stroke, 2 edición, 2000.

22 DD de síntomas neurológicos focales y transitorios Migraña Epilepsia focal Parálisis de Todd Amnesia Global Trans HSD Tumores MAV Hipo e hiperglicemia Hiponatremia Hipercalcemia Neuronitis vestibular Vertigo paroxístico Hiperventilac neurog Crisis de pánico Somatización Conversión

23 AGT Adultos de mediana edad o mayores. Inicio súbito, compromiso de memoria anterógrada y retrógrada, con conservación de identidad. Examen neurológico normal Manifestaciones asociadas: Cefalea Riesgo de recurrencia 3% anual.

24 Epidemiología inteligente Análisis de factores de riesgo. Fuentes embolígenas potenciales, HTA, dislipidemia,, patol carotídea. Evolución y manifestaciones vasculares Riesgo de epilepsia Antecedentes de migraña

25 FACTORES DE RIESGO La distribución de los factores de riesgo en la población de pacientes afectados por crisis isquémicas transitorias es idéntica a la observada en la población que sufre accidentes vasculares isquémicos.

26 CONSIDERAR Cualquier condición capaz de producir una TIA puede, si es lo suficientemente severa o persistente, producir un infarto cerebral. No hay diferencias cualitativas entre las causas de infartos cerebrales y de TIA.

27 IMPORTANTE!!! La definición tradicional de TIA, como un evento de 24 horas de evolución o menos es arbitraria,, y se basa en la presunción de que un déficit de mayor duración generaría cambios isquémicos microscópicos.

28 Menos de un 15% de los pacientes cuyos síntomas duran más de 1 hora, resolverán su cuadro en forma completa antes de 24 horas. Levy DE. Neurology 1988;38:674-7 En NINDS placebo, 2% de los pacientes cuyos sintomas duraron más de 1 hora, o no se mejoraron antes de 3, logró recuperación completa a las 24 horas. Marler JR. Neurology 2000;55:

29 TIA: Nueva Definición TIA Working Group: Episodio breve de disfunción neurológica presumiblemente causado por una isquemia focal, cerebral o retinal,, cuyos síntomas suelen durar menos de 1 hora, sin evidencias de infarto en los estudios imagenológicos. NEJM 2002; 347:

30 Diferencias importantes Definición Actual Basada en un criterio temporal arbitrario Sugiere benignidad de síntomas transitorios Dg en base a tiempo Genera retrasos en intervenciones Diverge de la distinción entre angor e IM Definición propuesta Basada ausencia de end point biologico Sínt.. transitorios pueden producir daño permanente Dg fisiopatologico Promueve abordaje agresivo por equipo de salud Acorde a la distinción entre angina e IM

31 Reconoce que la mayoría de los episodios de más de 30 a 60 minutos causarían infartos cerebrales si son estudiados por DWI. Si DWI es positiva, el evento sería considerados ACV según nueva definición.

32 Factores que predisponen DWI(+) Déficit de más de 30 minutos Signos focales corticales Fact de Riesgo: Hx de ECV, DM, FA. Sensibilidad y especificidad aprox 90%, asociada a manifestacs clínicas. No es conocida aisladamente (sólo DWI (+)).

33 DWI en AICS Falsos Negativos TIAs verdaderos Penumbra isquémica Lesiones pequeñas Imágenes muy tempranas Lesiones troncales Cerebro atrófico Latencia aumentada Falsos Positivos Peristencia de hiperintensidad en lesiones crónicas Lesión isquémica asintomática o no relatada Causas no isquémicas de hiperintensidad

34 Conclusiones Ventajas Mejor correlato clínico-patológico Mas consistencia interna Excluye a pacientes con lesiones isquémicas definitivas Desventajas Criterio dg variable según disponibilidad técnica Dificultad en comparación de cifras Confusión por usar mismo nombre en entidades distintas: AICS?

35 Acute Ischemic Cerebrovascular Syndrome AICS AICS Definitivo: : Inicio agudo de disfunción neurológica, de cualquier severidad, consistente con isquemia focal Y CONFIRMACION imagenológica o de laboratorio de patología vascular isquémica aguda. AICS Probable: : Inicio agudo de disfunción neurológica focal, de cualquier severidad, SIN confirmación imagenológica (exámenes negativos o poco sensibles). Los exámenes han descartado otras etiologías no vasculares. Kidwell, Warach et al. Stroke 2003;34:2995-8

36 AICS Posible: : Disfunción neurológica aguda, de cualquier severidad, compatible con isquemia cereberal focal, sin confirmación laboratorio o de imágenes (examenes( no realizados o examenes sensibles pero negativos). Otras etiologías posibles no han sido descartadas. Síntomas no focales o difíciles de localizar Kidwell, Warach et al. Stroke 2003;34:2995-8

37 Gracias

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