REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS O HIGGINS

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1 Página: 1 de 8 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS O HIGGINS Contrarreferencia del paciente con Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: 1. Dr. Sergio Zamorano Ortiz, Urgencia HRR 2. Dr. Patricio Ligh Gutiérrez, Urgencia H. Rengo. 3. Alejandro Alvear E. y Maribel Macías Alcívar, Enfermeros Supervisores Urgencia, HRR y H. Rengo 4. EU. Álvaro Guzmán Rojas 5. EU. Boris Moreno Barrera 1. Dr. Carlos Herrera Soto CIRA RESOLUCIÓN Nº /09/ DE Octubre 2011 Firmas Firma Firma Unidad de Emergencias y Atención Prehospitalaria[Escribir texto] Página 1

2 Página: 2 de 8 OBJETIVO GENERAL: Evaluar el proceso de referencia y contra referencia en los distintos niveles de la red de urgencia del Servicio de Salud (SSO), fortaleciendo el trabajo en Red a través de la coordinación de los distintos componentes de la red de Urgencia. OBJETIVO ESPECIFICO: Establecer el conjunto de acciones a seguir en el proceso de referencia y contra referencia de pacientes con sospecha de ACV, en la red de urgencia del SSO. ALCANCE: Debe ser conocido y aplicado por todo el personal de salud involucrado en el manejo de adultos con sospecha de ACV o Crisis Isquémica Transitoria (CIT) en cualquier punto del proceso de atención incluyendo: Médicos especialistas y no especialistas de Sistema de Atención Primaria de Urgencia (SAPU), Servicio de Urgencia Rural (SUR), Sistema de Atención Medica de Urgencia (SAMU) y sistemas de rescates, unidades de emergencia hospitalaria (UEH), unidades de paciente critico (UCI/UTI), servicios de medicina, geriatría, neurología, neurocirugía y rehabilitación. Enfermeras(o) del SAPU, SUR, SAMU, sistemas de rescate, UEH, UCI /UTI, servicios de medicina, geriatría, neurología, neurocirugía y rehabilitación. Técnico paramédico del SAPU, SUR, SAMU, sistemas de rescate, UEH, UCI /UTI, servicios de medicina, geriatría, neurología, neurocirugía y rehabilitación. Administradores y responsables de implementar las políticas y programas de salud a nivel local. DEFINICIONES: Red de Urgencia: Conjunto de estructuras compuestas por varios grupos de unidades asistenciales del servicio de salud, dedicadas a la atención de Emergencias y/o urgencias, que tienen uno o más tipos de relaciones entre sí, con el propósito de entregar una atención oportuna y eficaz de acuerdo a estándares de equidad y calidad en el acceso. Está estructurada por diferentes componentes: SUR, SAPU, SAMU, UEH, UTI/UCI. Motivo de Consulta: Razón por la cual el paciente es llevado o concurre a una Unidad de Emergencia. Consulta Integral de Urgencia: Tipificada según la complejidad como una prestación integral en una Unidad de Emergencia, que involucra la admisión categorización, atención (tratamiento estabilización/reanimación, formulación de hipótesis diagnostica, tratamiento inicial) y Egreso. Unidad de Emergencias y Atención Prehospitalaria[Escribir texto] Página 2

3 Página: 3 de 8 DAU (Dato de Atención de Urgencia) / Ficha Electrónica / Boletín de Atención: Se constituye en un documento verificador de las acciones generadas durante la Atención Clínica. Es un Instrumento de registro, cuya responsabilidad recae exclusivamente en el equipo de salud. Es un soporte estructurado para consignar toda la información del paciente (signos y observaciones clínicas significativas del estado de salud, actividades médicas y de enfermería realizadas). Solicitud de Interconsulta (SIC): Documento que contiene los datos mínimos requeridos, según esta guía, que acompaña al paciente dentro de la red. Conjunto mínimo de datos: Datos Obligatorios para llenar una Interconsulta de Referencia: Categorización, Nombre del paciente, Edad, Fecha de nacimiento, patología previa, Anamnesis Breve, Examen físico y de laboratorio básico relevante, hipótesis diagnostica, tratamiento recibido, expresamente que solicita, nombre de quien deriva, teléfono de quien deriva, hora de salida del móvil. Accidente Cerebro Vascular (ACV): Síndrome clínico que se produce por la interrupción de la irrigación de una región del cerebro causando un deterioro neurológico. Accidente Cerebro Vascular isquémico (ACV) agudo o reciente: Síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos focales que se desarrollan rápidamente, y en ocasiones también, pérdida global de la función cerebral (pacientes comatosos), que duran más de 24 horas o que conducen a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular por obstrucción u oclusión arterial. Esta definición enfatiza el carácter focal que, la mayoría de las veces tiene el ACV, particularmente cuando se trata de uno de naturaleza isquémica. ACV no reciente: Síndrome clínico de similares características a lo descrito para el ACV isquémico agudo cuyo inicio se produce 14 días antes de la evaluación. Crisis Isquémica Transitoria (CIT) aguda o reciente: Síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos focales que se desarrollan rápidamente, y en ocasiones, pérdida global de la función cerebral (en pacientes comatosos), que duran menos de 24 horas, sin otra causa aparente más que un origen vascular por obstrucción u oclusión arterial. En definición enfatiza el carácter focal que, la mayoría de las veces tiene el ACV, particularmente cuando se trata de uno de naturaleza isquémica. CIT no reciente: Síndrome clínico de similares características a las descritas anteriormente para CIT. Las personas que sufren un ACV isquémico agudo son heterogéneas. Pueden evolucionar con un cuadro leve, moderado o severo; algunos son jóvenes y otros muy viejos; algunos con alto riesgo de edema cerebral y otros con alto riesgo cardiovascular. Algunos pacientes tienen riesgo de neumonía aspirativa y otros de hipoventilación. Algunos requieren hospitalización en unidades de cuidados intensivos o unidades coronarias, otros en cuidados intermedios y otros que requieren menor complejidad de atención. La persona que presenta un cuadro clínico compatible con un ACV debe ser atendida, en forma urgente, en un establecimiento de salud en el que se cuente con la posibilidad de acceder a una evaluación por neurólogo y a un estudio de imágenes Unidad de Emergencias y Atención Prehospitalaria[Escribir texto] Página 3

4 Página: 4 de 8 (TC de cerebro sin contraste), que permita confirmar el diagnóstico, precisar la localización del daño, el pronóstico y establecer un plan de tratamiento inicial. Toda persona con sospecha de ACV debe ser trasladada lo antes posible, sin demora. Signos y Síntomas más Frecuentes del ACV. Alteración del sensorio Desde enlentecimiento, hasta la ausencia de la respuesta a estímulos. Asimetría Facial Perdida de la Fuerza Alteración sensitiva Trastorno del lenguaje del habla De un segmento corporal, debilidad o torpeza, pesadez, falta de coordinación, paralasis unilateral, equilibrio deficiente, torpeza o dificultad para caminar. De parestesia a sensibilidad a sensibilidad normal, hasta entumecimiento unilateral. Puede presentar problemas del habla y a la comprensión de habla y al compresión del lenguaje (Afasia), o problemas en la emisión de sonidos o lenguajes farfullados (Disartria) Trastornos visuales Perdida visual monocular o binocular, pérdida parcial del campo visual, visión doble fotofobia Cefalea Suele ser intensa de comienzo súbito y puede estar asociada a disminución del nivel de conciencia Dolor facial o vertical Vértigo Hipoacusia Sensación de giro o rotación que permanece en reposo. Unilateral Nauseas o vómitos DESCRIPCIÓN DEL PROCESO: Cualquier paciente que ingresa a una Unidad Asistencial que forme parte de la Red de Urgencia del SSO, será admitido y se le confeccionará un DAU. El motivo de consulta más frecuente es asociado a ACV es compromiso de conciencia, pero pueden existir otros (signos y síntomas de ACV) por lo que este no es excluyente. Toda persona con sospecha de ACV debe ser trasladada a una unidad asistencial de la Red de Urgencia. El paciente debe ser Clasificado según Protocolo de Categorización (C1 a C5). Recibirá la Atención Integral de Urgencia, propia de cualquier nivel de complejidad, que involucra necesariamente: Admisión, Categorización, Atención (Evaluación Inicial, Estabilización, Reanimación, Formulación de Hipótesis Diagnostica, Tratamiento inicial, Observación) y Egreso. Una vez planteada la Hipótesis diagnostica y de trabajo de ACV, se constituye la Sospecha Diagnostica Garantizada la que debe ser descartada por el Centro de Salud que cuente con Tomografía Axial Computada de Cerebro (TAC) y Neurólogo y/o Neurocirujano. En este caso es solo aplicable al Hospital Regional Rancagua (HRR).Las garantías de oportunidad establecen un máximo de 72 horas para esta función, por lo que lo Prioritario Unidad de Emergencias y Atención Prehospitalaria[Escribir texto] Página 4

5 Página: 5 de 8 es la Estabilización y Manejo Inicial del Paciente, propio de cualquier Unidad de Emergencia. Estabilizado el paciente, el médico tratante se comunicara vía telefónica u otro sistema disponible (Radial) con el Centro de Referencia, es decir, la UEH del HRR, a través de los siguientes números telefónicos: Espacio Físico Red MINSAL Red Publica Cirujano Jefe de Turno EU. Jefe de Turno Sala de Médicos Sala De Observación Medico Jefe de Unidad Pasillo/portería / Dispensario Admisión Box atención Oficina Se presentará el caso, con el conjunto mínimo de datos, debiendo utilizar para ello, el siguiente Protocolo de Comunicación: La comunicación es directa entre el Médico que DERIVA con el MEDICO INTERNISTA 28 AP QUE RECIBIRÁ. Ante situaciones en que no exista medico de turno, será el Enfermero o el Técnico a cargo de la Unidad que Deriva, quien se comunique con el Médico de la unidad que recibe. La citada comunicación se ceñirá a la siguiente secuencia: 1. Llame directamente a su referente. 2. Presente la situación y el caso, aporte el conjunto básico de datos. Asegure que el paciente se encuentra estabilizado y en condiciones de traslado. 3. Reciba Indicaciones y sugerencias, ratifique que se ha AUTORIZADO el traslado. 4. Comprometa al Referente que recibirá la Contra referencia si resulta procedente. 5. Con la autorización del referente, gestione y coordine el traslado. 6. Asegure que el móvil de su UEH, tiene la complejidad que la condición del caso amerita, en su defecto, coordine con SAMU. En el intertanto sostenga, asista y estabilice. Recuerde que EL Derivador es el responsable del paciente hasta su entrega al referente, el traslado forma parte de su atención. Asegure la dotación de móvil. 7. Los pacientes C1 y C2 (previamente estabilizados) deben ser traslados por un móvil SAMU; para esto presente y solicite el requerimiento al Médico Regulador (MR), quien responderá a esta solicitud basado en la demanda regional; con móviles M2 (tripulado por Enfermero/Reanimador) ó M1 (TENS) según los condición clínica que se le presenten. En el caso que los móviles SAMU estén dando cobertura a otros requerimientos de la red y la población de (certificadamente) implemente su ambulancia con la dotación mínima que se requiere para los Transportes Sanitarios de estas características, con un técnico paramédico local. Sólo traslade pacientes C3 que lo ameriten, estabilizados en Ambulancias locales con dotación mínima de TENS. El Camillero o el Chofer, no asegura capacidad de intervención y manejo. Unidad de Emergencias y Atención Prehospitalaria[Escribir texto] Página 5

6 Página: 6 de 8 8. Al llegar a la unidad de referencia, ENTREGUE AL PACIENTE, de acuerdo al Protocolo, en forma personal, al médico o al enfermero de turno, deje constancia escrita en la hoja de atención de traslado de este proceso. 9. Aguarde hasta recibir la primera orientación sobre el destino del paciente, dado que eventualmente el paciente deberá volver al centro de origen en una contra referencia. Si el Paciente es contrarreferido, reciba personalmente al mismo, con todas las indicaciones, deje constancia por escrito de ello en el DAU. En el Centro de Referencia Regional, el paciente será recibido, según protocolo y se procederá a la Confirmación Diagnostica, o al descarte, siendo evaluado por el Neurocirujano de turno, quien evaluara, y dependiendo de las condiciones generales y alternativas terapéuticas que se puedan ofrecer al paciente, éste será hospitalizado en el Hospital Regional Rancagua, o devuelto a la Unidad Asistencial de Urgencia que corresponda; para su manejo general (usar guías clínicas MINSAL) en el establecimiento de origen. Según complejidad, los miembros de la Red de Urgencia deben apoyarse en los hospitales cabecera de Micro área, para lo cual en los horarios disponibles, la unidad de gestión de camas establecerá las coordinaciones necesarias. RESPONSABLES: De la Derivación: El Medico de turno en cualquier UEH o Dispositivo de Salud. Es responsable de la atención inicial, del soporte vital y del cumplimiento de los Protocolos. Del Transporte: El MR SAMU quien asume la responsabilidad de los cuidados médicos durante el transporte, es responsable de trasladar pacientes estables, reguladamente, velando porque se cumplan antes del traslado todos los pasos de soporte, y coordinación requeridos. La UEH Rancagua: De la Recepción, Confirmación diagnostica, Tratamiento, Sostén, Apoyo Vital Avanzado y tratamiento de alta complejidad: El Médico Internista 28 AP y El Neurocirujano de UEH: De la Confirmación Diagnostica y Tratamiento secundario, del Soporte Vital en la UEH Rancagua. De la recepción en Contrarreferencia: El médico y el dispositivo de salud que ejecutó la referencia, unidad de origen del paciente. inicialmente REGISTROS: Corrección Nº Fecha Descripción de la modificación Publicado en Nº Documento Unidad de Emergencias y Atención Prehospitalaria[Escribir texto] Página 6

7 Página: 7 de 8 INDICADORES DE PROCESO Nº de pacientes con sospecha de ACV derivados a la UEH de Rancagua con cumplimiento de protocolo X100 Nº total de pacientes con sospecha de ACV derivados a UEH de Rancagua Formula de Calculo Nº de pacientes ingresados al UEH / Nº tola de pacientes categorizados Umbral de Tipo Responsable cumplimiento vigilancia 90% EU. Supervisores de la unidades pertenecientes a la red de urgencia Periodicidad de control Mensual 8.- REFERENCIAS Guías Clínicas MINSAL, Ataque Cerebro Vascular Isquémico del Adulto Guías Clínicas MINSAL, Hemorragias Subaracnoidea Guías Clínicas MINSAL, Tratamiento de Tumores del Sistema Nervioso Central del Adulto. Guía Clínica MINSAL, Atención de Urgencia del traumatismo cráneo encefálico REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS. Fecha Tipo Aprobación 10.- DISTRIBUCION FLUJOGRAMA. Unidad de Emergencias y Atención Prehospitalaria[Escribir texto] Página 7

8 Página: 8 de 8 Unidad de Emergencias y Atención Prehospitalaria[Escribir texto] Página 8