Hernán Prat M. Cam pus Norte,QWURGXFFLyQ

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2 +,3(57(16,Ï1$57(5,$/ Hernán Prat M. Cam pus Norte,QWURGXFFLyQ La Hipertensión arterial (HTA), es una condición patológica caracterizada, en su form a m ás visible, por un alza y m antención de las cifras de presión arterial sobre valores considerados norm ales. Sin em bargo, form a parte de un síndrom e que aparte del alza de la presión arterial, tiene alteraciones com o resistencia insulínica, dislipidem ia y trom bogénesis que aum entan el riesgo cardiovascular. De hecho se considera la HTA com o un factor de riesgo cardiovascular y, en la m edida que sus cifras son m ás altas y m antenidas en el tiem po, m ayor es el daño cardiovascular (CV) que produce. Respecto a las cifras consideradas norm ales, estas han variado en el tiem po (hasta hace algunos años atrás, países europeos com o el Reino Unido consideraba norm ales cifras de 160/ 95), pero paulatinam ente han ido dism inuyendo de acuerdo a: - el daño CV que se produce sobre ciertas cifras de presión arterial - la asociación con otros factores de riesgo cardiovascular. Adem ás, las cifras obtenidas son parte de un continuo com o ocurre con varios parám etros biológicos, por lo que cifras arbitrarias pueden no reflejar las condiciones cardiovasculares en que se encuentran ciertos pacientes. Diversos estudios han m ostrado que cifras inferiores a 140 m m Hg de presión sistólica y 90 m m Hg de presión diastólica obtenidas en varias tom as, idealm ente con equipos certificados y tom adas en condiciones estándar, tienen una repercusión patológica m enor que las cifras obtenidas sobre esos valores. Se sabe que el daño com ienza con cifras superiores a 110/ 75 m m Hg. Com o se dijo antes, esto debe relacionarse con el riesgo CV global y no guiarse solo por las cifras. Para m ayor ahondam iento, debe decirse que las cifras de presión arterial obtenidas tanto en norm otensos com o en hipertensos tienen una gran variabilidad durante las 24 horas del día, llegando en ocasiones a tener variaciones m ás de 50 m m Hg. Todo esto hace poco preciso el diagnosticar y dar un pronóstico con las tom as aisladas de presión arterial. Debe tenerse en cuenta que el alza de presión puede ser perm anente o interm itente y que adem ás tiene condiciones predisponentes com o la edad, obesidad, la herencia, el tabaquism o y el estrés (laboral, em ocional etc) (SLGHPLRORJtD De acuerdo al estudio de Ezzati (1) la hipertensión arterial es la principal causa de la m ortalidad m undial (ver cuadro), se asocia estrecham ente con el tabaquism o y la hipercolesterolem ia que tam bién son factores de riesgo CV, lo que im plica que debiera hacerse program as de prevención en conjunto para dism inuir la m ortalidad m undial. 2

3 Global Mortality 2000: Principal Causes GH& IJ:0')- 1)1,=LK,$3.< <M(,$3. P GH& IJ:QP:,1J-.< "+.,$1;- RH8,=.,$+[2.,& RH8< GH& I):VU#/97 WO:4 <M& 8 * P"X& Y)& " 4!Z- P 1J:1J !#" "%$%& ')("+*,')-.0/21)$+"3*,- & " "%: 1;(< *,8,= <;>"1 "3*,-?@?A B@C,DA E@E@E@F La prevalencia de HTA aum enta según edad. Los estudios en diversas partes avalan esta afirm ación. En nuestro país la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del 2003 m uestra lo m ism o que estudios extranjeros (ver cuadro). Esta encuesta tam bién m uestra que la prevalencia difiere según nivel educacional, urbanización y posiblem ente otras variables. Da una cifra de 33.7% nacional aún cuando su metodología difiere de otro tipo de estudios. El estudio de Fasce (2), en la 8 región del país, m uestra un aum ento de la prevalencia de18.6% en 1988 a 21.7% en el año 2004 con poblaciones com parables. El m ayor problem a para lograr dism inuir el im pacto sanitario que produce la hipertensión arterial, es el desconocim iento de ser hipertenso y tam bién la poca adherencia al tratam iento y norm alización de las cifras. En la ya m encionada ENS, 3

4 solo el 60% de las personas en quienes se detectó hipertensión conocían su condición, de ellos el 36% (o sea un 21.6% del total) estaba en tratam iento farm acológico y entre éstos, sólo el 33% ( un 11.8% del total) estaba norm otenso. Los estudios NHANES en EE UU por casi 20 años, m uestran la distribución en la población de hipertensos de cuantos tenían conocim iento de su condición (aware) se trataban (treated) y estaban controlados (controlled) (ver cuadro). Estos estudios m uestran que al m enos un 30% de los hipertensos no saben que lo son, por lo que debe apoyarse a program as poblacionales que incentiven la tom a de la presión arterial, com o insistir a los m édicos (especialm ente pediatras) que controlen la presión a sus pacientes. Com o se dijo al inicio, la hipertensión arterial es un factor de riesgo que se sum a a otros para el pronóstico cardiovascular. El estudio I NTERHEART (3) m uestra com o se potencia el riesgo cardiovascular (prim er infarto) asociándose la hipertensión con tabaquism o, dislipidem ia, diabetes, obesidad, factores psicosociales y otros.(ver cuadro) 4

5 «ž INTERHEART: Impacto de factores de riesgo multiple sobre riesgo CV Odds ratio for 1st MI (99% CI) Smk = smoking DM = diabetes HTN = hypertension Obes = obesity Smk (1) DM (2) HTA (3) Ps = psychosocial factors Note: odds ratio plotted on a doubling scale HTA con 3 FR ApoB All 4 All 4 ApoA1 + Obes (4) All 4 + Ps All risk factors Yusuf S et al. \X]_^X`_a%b. 2004;364: Esta situación ha hecho plantear a las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología a elaborar guías considerando, para evaluar el riesgo cardiovascular del paciente, no solo las cifras de presión arterial sino tam bién la presencia de factores de riesgo asociados, com o en la siguiente tabla: (VWUDWLILFDFLyQGHO5LHVJR9DVFXODUSDUD ³ƒ@ ˆ ˆ ž ³ƒ ³ƒ@ ˆ ˆ «± ± ² ² H³ƒ@ ³ƒ@, µ Ž µ XŽ X 0ˆ# š; œ ˆ ˆ M ˆ O M ˆ Œ@ ˆ Œ@ ˆ ˆ œ Œ@ œ )Œ œœ ž œœ ŸžX ž žx œœ Ÿ œœ ƒ ˆ ƒ@ ƒ 3 ˆ Œ, ˆ ƒ ˆ )ˆ ˆ ƒ Ĥ MŒ Œ, ª Œ œœ ŸžX«žX«œŒ Ÿ œœ Ÿ ƒ ˆ ƒ@ ƒ 3 ˆ Œ, ˆ ƒ ˆ Œ Ž ˆ ƒœ š¼ž œœ Ÿž% œ Œ žx žx œœ Ÿ œ Œ Ÿ ƒ ˆ Œ, ˆ ƒ ˆ Mˆ ˆ ƒ ˆ Œ Ž ˆ ƒ Ĥ ;Š ƒœ š9 œœ ŸžX¹ œœ Ÿž¹ žxº žº œ Œ»ž œœ»žx ž žx ƒ ˆ )ˆ ˆ ƒ ˆ )ˆ ˆ ƒ ˆ Œ Ž «œ Œ œœ žx ž œœ œ Œ ž žx ž žx ƒ ˆ Œ Ž ˆ 5LHVJRDEVROXWRDxDGLGR DxDGLGR GHSDGHFHUFRPSOLFDFLRQHVYDVFXODUHVHQDxRV! c dxemf c dg hji jj k l%m k lxm jj n l3o n lo p_q p%q e rs e r_s l_tu lt_u ln l_no o v w vw wxyv z{ w x3yv z{ }~ X LOD: Lesión de órgano diana (o blanco) Las guías norteam ericanas del 7 Joint Nacional Com m ittee (2003) solo establecen la clasificación según cifras de presión lo que no parece suficiente. Se espera para el 2010 nuevas guías (JNC 8). 5

6 Respecto a clasificación de los grupos según presión arterial las guías europeas, com o se ve en el cuadro anterior, las dividen en 5: norm al, norm al alta, hipertensión etapas 1,2 y 3. Según el JNC 7 son 4 etapas: norm al, prehipertensión, hipertensión etapas 1 y 2. cuadro: The JNC VII Report ½X¾ M¾#ÀÁ%ÁXÂ Ã À%ÄÅMÆ,Ç_È ÉOÊ3Ë ) Esta clasificaciones tiene por objetivo definir conductas terapéuticas y se entiende que los hipertensos pueden variar de clase según respuesta al tratam iento, lo que im plica que no se puede encasillar a perm anencia a un individuo en particular. Respecto a Riesgo Cardiovascular total se debe precisar lo siguiente: -Factores de riesgo dism etabólico y daño subclínico de órganos son com unes en pacientes hipertensos. - Todos los hipertensos deben ser clasificados no solo en los grados de hipertensión sino por su total riesgo cardiovascular que resulta de la coexistencia de diferentes factores de riesgo, daño de órganos y enferm edades. - La decisión de terapia farm acológica y otras estrategias de tratam iento (com binación de fárm acos, estatinas etc.) dependerán del nivel inicial de riesgo. - Hay diversos m étodos para evaluar el riesgo CV total (con ventajas y lim itaciones). - El riesgo total se refiere a la posibilidad de hacer un evento cardiovascular a 10 años. Com o tiene una fuerte dependencia de la edad, el riesgo en jóvenes puede ser subestim ado aun en presencia de altas cifras de PA u otros factores que pueden llevarlos a daño cardiovascular rápidam ente. Por esto, es im portante el concepto de riesgo añadido que da la tabla Europea. 0RQLWRUHR$PEXODWRULRGH3UHVLyQ$UWHULDO0$3$ 6

7 Dada la variabilidad de las cifras de presión y la necesidad de precisarlas m ejor junto al el riesgo cardiovascular, surgió esta técnica que perm ite hacer m uchas tom as de presión arterial en las 24 hr, con lo cual aum enta la certeza, se observa su variabilidad y perm ite evaluarlas durante el sueño. Las indicaciones son las siguientes: - Hipertensión del delantal blanco - Hipertensión episódica. - Resistencia a m edicación antihipertensiva - Síntom as hipotensivos en pacientes con m edicam entos antihipertensivos - Evaluación de la m edicación en hipertensos de alto riesgo cardiovascular - Disfunción autonóm ica - Medición de la presión arterial nocturna. Las cifras obtenidas por los m onitores de presión son al m enos 5 m m Hg m enores que los obtenidos con el m étodo convencional, razón por la cual la Am erican Heart Association (AHA) ha dado la siguiente clasificación para los valores obtenidos: &ODVLILFDFLyQGHODVSUHVLRQHVGHOD0$3$ VHJ~QOD$+$HQPP+J 2SWLPR1RUPDO $QRUPDO 3URPHGLRKU! 'LXUQR 1RFWXUQR!! Ì,Í ÎÏ ÐÑ3Í Ò ÓŸÔ@ÕHÖ ÚÛOÍ Ñ ÎÜÙ Ø 3Í ÝÒÚ Þß ß àá@ââ âã à ä åæç è é èâ æ Hay otras indicaciones para esta técnica, sobre todo hipertensos con alto riesgo tanto cardiovascular, cerebrovascular com o renal. El registro perm ite precisar la caída nocturna de la presión o dip. Se considera norm al una caída nocturna (o etapa de sueño) de la presión arterial m edia entre 10-20%. La ausencia de ésta im plica un riesgo m ayor y da pronóstico. Así m ism o perm ite evaluar la hipertensión de delantal blanco inducida ante el m édico o personal de salud, com o la enm ascarada en que, al contrario, aparece en ausencia de éstos y puede dar una falsa seguridad de que está bien controlada. Los pacientes bien controlados, que puedan autom edirse la presión con equipos certificados y que no presenten daño de órganos blanco de la hipertensión, no necesitan usar esta técnica, a no ser que aparezca alguna com plicación o nuevo hecho que lo justifique. +LSHUWHQVLyQ$UWHULDO\(PEDUD]R 7

8 Durante el em barazo norm al, la presión arterial es significativam ente m enor que en el resto de las m ujeres de las m ism as edades. No es infrecuente encontrar PA. con valores de 90/ 60 m m Hg. En el prim er trim estre cifras de PA diastólicas > de 80 m m Hg, hacen diagnóstico de HTA; posteriorm ente valores > de 85 m m Hg harán ese diagnóstico. En general la presión diastólica igual ó m ayor de 90 m m Hg, sirve en form a sim ple y práctica para definir esta entidad patológica. No existen, sin em bargo, tablas con valores de presión para las sem anas o trim estres del em barazo usando la técnica corriente de m edición de la PA. Si las hay cuando se usa el MAPA, que pueden consultarse (4). No es la intención de este capítulo referirse a la fisiopatología, clínica y tratam iento de este tipo de hipertensión, el que será tratado en el capítulo de Obstetricia. &RQVHFXHQFLDVFOtQLFDVGHODKLSHUWHQVLyQ La hipertensión produce daño cardiovascular por 2 m ecanism os: 1.- Por acción directa sobre los órganos de choque. Hipertrofia ventricular izquierda I nsuficiencia cardiaca Hem orragia intracerebral y subaracnoídea I nfartos lacunares Encefalopatía hipertensiva Nefroesclerosis (benigna o m aligna) 'isección de la aorta Retinopatía hipertensiva grado I I I o I V 2.- Por com plicaciones secundarias a la aterom atosis. * Cardiopatía coronaria * Accidente vascular cerebral trom bótico * Crisis isquém ica cerebral transitoria (TI A) * Aterom atosis aórtica * Estenosis de arteria renal aterom atosa * Enferm edad arterial oclusiva de extrem idades inferiores * Ateroem bolism o * Em bolia de colesterol (retina, riñón) +LSHUWHQVLyQHQHODGXOWRPD\RU$0 Consideraciones clinicas En el A.M. el control adecuado de los factores de riesgo cardiovascular es beneficioso en igual o m ayor m edida que en los m ás jóvenes. -Enel año 2025 los A.M.representaran el 12% de la población chilena -El A.M. tiene dism inución de la sensibilidad gustativa por la lengua y aum enta el consum o de sal. Esm as frecuent e la pseudohipert ensión. -Lasensibilidad de baroreceptores es m enor (frecuente es la hipotensión postural). -Larigidez arterial es m ayor y da presiones diferenciales de gran m agnitud.(utilidad de ciertos fárm acos) El tratam iento farm acológico (ver capítulo correspondiente) del adulto m ayor debe tener las siguientes cosideraciones: Monodosis bajas y titulando en form a paulatina ( en especial los diuréticos) - Calcioantagonistas de larga duración (am lodipino o felodipino) - Preferir betabloqueadores con acción vasodilatadora y siem pre a dosis bajas (carve-dilol, celiprolol) 8

9 - I nhibidores ECA y A.R.A.I I inicialm ente a m itad de dosis (precaución con alza de creatinina o BUN) %LEOLRJUDItD 1.- Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, et al. Selected m ajor risk factors and global and regional burden of disease. Com parative Risk Assessm ent Collaborating Group. Lancet. 2002; 360: Fasce E, Cam pos I, I báñez P, et al. Trends in prevalence, awareness, treatm ent and control of hypertension in urban com m unities in Chile. J Hypertens. 2007; 25 (9): Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al.effect of potentially m odifiable risk factors associated with m yocardial infarction in 52 countries (the I NTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364(9438): Prat H, Valdés G, Rom án O et al. Actualización de las recom endaciones sobre el uso de la m onitorización am bulatoria de presión arterial. Docum ento de consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión. Rev Méd Chile 2009; 137: