Hallazgos radiológicos de las hernias internas.

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1 Hallazgos radiológicos de las hernias internas. Poster No.: S-0582 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: P. Redondo Buil, N. Sanchez Rubio, E. Álvarez Hornia, L Raposo Rodríguez, G. Anes, J. Calvo Blanco ; Oviedo/ES, 2 Bilbao/ES Keywords: Abdomen, TC, Aplicaciones informáticas-detección, diagnóstico, Hernia DOI: /seram2012/S-0582 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 32

2 Objetivo docente Describir los tipos principales de hernias internas y los signos radiológicos que orientan a su diagnóstico correcto haciendo especial énfasis en los hallazgos en la TC. Page 2 of 32

3 Revisión del tema Las hernias internas son protusiones de vísceras a través defectos del peritoneo o del mesenterio, hacia compartimentos abdominales. Estas aperturas herniarias pueden ser secundarias a traumatismos, cambios postquirúrgicos o inflamatorios pero también pero pueden ser congénitas, ya sean por un aumento del diámetro orificios naturales como el Hiato de Winslow o que se traten de orificios anormales causados por alteraciones en la rotación intestinal. Aunque la incidencia de las hernias internas es menor de 1%, estas representan un 6 % de las obstrucciones de intestino delgado, que si no se tratan pueden llegar a causar una mortalidad de más del 50%, cuando presentan signos de estrangulación. Además tenemos que señalar que la incidencia de la obstrucción intestinal causada por este tipo de hernias ha aumentado respecto a la década pasada. Este fenómeno se debe a la mayor frecuencia en la realización de cirugía bariátrica y de los transplantes hepáticos. El diagnóstico preoperatorio es difícil, ya que pueden presentase con una amplia variedad de síntomas clínicos, ya sea en forma de dolor abdominal inespecífico o pueden llegar a causar una obstrucción abdominal aguda.. Normalmente son silentes y fáciles de reducir, pero la mayoría de ellas causan disconfort, dolor periumbilical y episodios recurrentes de obstrucción intestinal. Solamente son clínicamente evidentes cuando están incarceradas y está complicación se produce a través de una obstrucción previa. En el siguiente gráfico podemos clasificar las distintas hernias internas que fue descrita por Welch, basada en la distribución topográfica que tienen en la cavidad abdominal. Figura 1 Los estudios de imagen juegan un papel muy importante en el diagnóstico de las hernias internas, debido a la dificultad en el diagnóstico clínico. Antes los estudios gastrointestinales con contraste oral, se basaban en analizar la disposición atípica de las asas distendidas o encapsuladas, el apelotonamiento de las asas de intestino delgado dentro de un saco herniario así como de la evidencia de una obstrucción con un segmento dilatado. Pero ahora, la TC se ha convertido en la técnica de imagen de primera línea debido a su accesibilidad, rapidez y que permite realizar reconstrucciones multiplanares. Además el CT nos da información adicional sobre los vasos que suelen presentar una localización anómala y suelen estar ingurgitados. Page 3 of 32

4 En el siguiente cuadro diferenciamos las principales hernias internas según la frecuencia con la que se presentan en la cavidad abdominal. Fig 2. Así, lo que pretendemos es analizar los hallazgos radiológicos de las distintas hernias internas, a través de casos que se han presentado en nuestro hospital. 1. HERNIAS PARADUODENALES: Constituye la hernia interna más frecuente llegando a alcanzar un 53% de incidencia. Aproximadamente las tres cuartas partes de estas se localizan en el lado izquierdo y predominan en los hombres con una relación 3:1. 1. IZQUIERDAS. Se produce cuando asas de intestino delgado prolapsan a través de la fosa de LANDZERT S, que es una apertura que se encuentra en el 2 % de la población y que es resultado de un fallo en la fusión de la hoja parietal y visceral del mesenterio. La fosa de LANDZERT S, se localiza en la unión duodeno yeyunal, la cual es un punto de fusión entre el mesocolon transverso, el mesocolon descendente y el mesenterio de las asas de intestino delgado, estando la vena mesentérica superior y la arteria cólica izquierda lateral a dicha fosa. Fig 3. Clínicamente estos pacientes presenta dolor postprandial de naturaleza crónica, que puede ser relatada desde la adolescencia del paciente. En las radiografías o en los estudios realizados con contraste oral estas hernias se presentan como una masa de asas de intestino delgado, generalmente yeyuno, en el cuadrante superior izquierdo y dispuestas lateralmente a la porción ascendente del duodeno. Además estas asas pueden tener efecto masa produciendo un desplazamiento de la pared posterior del estómago y produciendo un descenso de la parte más distal de colon transverso. Las características en el CT son similares, visualizando asas dilatadas próximas a la unión duodeno yeyunal entre el estómago y el páncreas y a la izquierda del ligamento de TREITZ: además no es infrecuente localizarlas detrás de la cola del páncreas desplazando la vena mesentérica inferior hacía la izquierda o también entre el colon transverso y la glándula adrenal izquierda. Page 4 of 32

5 En el caso que podamos visualizar los vasos podemos fijarnos en algún hallazgo que nos puede ayudar a realizar el diagnóstico. Uno de los más típicos es ver una ingurgitación de la vasculatura que nutre las asas de intestino delgado apreciando un cambio de calibre justo a la entrada del saco herniario. Además si identificamos la arteria cólica izquierda y la vena mesentérica en situación anteromedial al saco herniario, también nos puede ser de ayuda. 2.DERECHAS: Las hernias de localización derecha tienen una incidencia de aproximadamente un 13% y se producen cuando existe una protusión de asas de intestino delgado a través de la fosa de WALDEYER. la cual se encuentra detrás de la arteria mesentérica superior e inferior a la tercera porción del duodeno. FIG 4. Este tipo de hernias ocurre más frecuentemente en caso de que no se haya producido rotación del intestino delgado o que se trate de una rotación incompleta del colon. Clínicamente son muy semejantes a las hernias de localización izquierda ya que se presentan como episodios de dolor abdominal de curso crónico. En los estudios realizados con bario se puede ver una colección de asas de intestino delgado encapsuladas localizadas por fuera e inferior a la tercera porción del duodeno, en la mitad derecha del mesocolon derecho o detrás del mesocolon ascendente. En el scanner los hallazgos también son muy similares, visualizando asas de intestino delgado dilatadas, llenas de líquido, a veces encapsuladas y que se localizan detrás de la arteria mesentérica superior y debajo de la tercera porción duodenal. Algunos de los hallazgos vasculares incluyen ramas yeyunales de la arteria y de la vena mesentérica superior que giran posteriormente y a la derecha del vaso principal para nutrir a la asas herniarias. Otro de los hallazgos vasculares que podemos encontrar es la presencia de una arteria mesentérica superior, arteria ileocólica y vena cólica derecha en el margen anterior del saco herniario. FIG 5 y HERNIAS PERICECALES: Las hernias pericecales son una rara variedad de hernias internas que representan hasta un 13% de éstas. Page 5 of 32

6 La fosa pericecal está localizada detrás del ciego y del colon ascendente, y está limitado por los pliegues perietocecal e ileocecal.. Se han descrito muchos subtipos( ileocólica, retrocecal, ileocecal y paracecal) pero son las hernias pericecales las más frecuentes. Estas consisten en una protusión del ileon terminal a través de un defecto en el mesenterio y acaban localizándose en la gotiera paracólica derecha.fig 7 Los síntomas son vagos e inespecíficos y están en relación con la incarceración y su posible reducción espontánea. La mayoría se manifiesta como obstrucción intestinal indistinguible de otras causas y es una posibilidad para tener en cuenta en todo paciente sin antecedentes quirúrgicos ni hernias de la pared abdominal. Otras veces se presentan como obstrucción parcial autolimitada o con episodios recurrentes de dolor abdominal inespecífico intermitente, de predominio en la fosa ilíaca derecha, y puede palparse una masa de asas dilatadas. En estos casos, el diagnóstico diferencial incluiría enfermedad inflamatoria intestinal, procesos apendiculares, diverticulitis y neoplasias de ciego, entre otras. La característica más reseñable de este tipo de hernias es la rápida progression de la estrangulación, que además es muy común y que causa un 75 % de mortalidad. En los estudios de imágen ya sean gastrointestinales o con scanner, podemos identificar: FIG Asas de intestino Delgado dilatadas, llenas de líquido, que se localizan entre la pared abdominal y el ciego, al que desplazan anteromedialmente. Los vasos mesentéricos se encuentran ingurgitados, elongados y convergen hacia el saco HERNIAS INTERNAS RELACIONADAS CON CIRUGÍA BARIÁTRICA. Las hernias internas son la causa más frecuente de obstrucción de estos pacientes en el seguimiento a largo plazo y pueden tener un desenlace fatal para el paciente sino son detectadas a tiempo. Sin embargo la obstrucción es tan solo una forma de presentación y hemos observado que, con frecuencia mucho mayor, las hernias internas dan clínica inespecífica de dolor intermitente y solo se diagnóstica cuando aparecen complicaciones como la peritonitis o la perforación. Lo primero que vamos a analizar es la técnica quirúrgica del bypass gástrico para poder entender los hallazgos radiológicos. Page 6 of 32

7 Las partes del tracto gastrointestinal que quedan excluidas cuando se realiza un cirugía bariátrica son el estómago distal, el duodeno y aproximadamente 40 cm de yeyuno proximal. Por una parte se forma el asa aferente o biliopancreática que esta constituida por el estómago excluido, el duodeno y la parte proximal del yeyuno, las cuales se anastomosan al asa eferente. Por otra parte se forma una asa alimenticia la cual se origina al anastomosar el yeyuno con el remanente gástrico. El ascenso del yeyuno se puede realizar de dos formas: antecólica y retrocólica. De esta manera se crean de forma iatrogénica una serie de espacios al realizar esta cirugía: el espacio de Petersen, el espacio transmesocólico ( sólo cuando se realiza la variante retrocólica) y el espacio creado en la anastomosis entero - entérica. FIG Así, podemos decir que existen tres tipos de hernias transmesentericas: A.La primera y la más frecuente en la transmesocólica, que llega a alcanzar una frecuencia de un 3% en los pacientes que se ha realizado un Bypass gástrico., esta se origina cuando un asa protuye al espacio comprendido entre el asa de Y de Roux que sube y el ojal del mesocolon transverso.fig 11 Y 12. B. La segunda ocurre cuando algún asa de intestino delgado protuye en un defecto del mesenterio. C. Y la tercera, llamada hernia de Petersen se describe cuando una asa de intestino delgado protuye al espacio de Petersen. Este espacio esta delimitado por el espacio que hay por debajo del asa Y de Roux que asciende para la anastomosis con el estómago: esta es el asa alimentaria o eferente y este espacio también se llama retro Roux y esta delimitado por el mesenterio del asa de Y Roux y el mesocolon. FIG 13 Y 14. Este tipo de hernias son más difíciles de diagnosticar porque su apariencia y localización son mucho más variables. Esto en parte se debe a la ausencia de un saco que agrupe a las asas herniadas y que pueden ocupar cualquier espacio en la cavidad abdominal, aunque tienden a agruparse en el cuadrante derecho del abdomen. por lo que la flexura hepática suele estar desplazada inferior y medialmente. Uno de los signos que han sido descritos y que nos harían de sospechar que nos encontramos ante la presencia de una hernia interna, es la visualización de asas de Page 7 of 32

8 intestino delgado que se encuentran dilatadas en la periferia de la cavidad abdominal y que producen un desplazamiento del colon medial e inferiormente. Normalmente este tipo de hernias suele producir una obstrucción proximal, pero si se localiza de forma distal se produce una distensión del remante gástrico que sólo se encuentra en el primer mes postoperatorio. Así en las radiografías y en la TC es frecuente observar una distensión gástrica y un apelotonamiento de las asas o una "imagen en stop" en la obstrucción total.. Es frecuente observar una ingurgitación de los vasos o imagen en remolino "whirl sign". 4. HERNIAS A TRAVÉS DEL HIATO DE WINSLOW. El hiato de WINSLOW es una comunicación normal entre el saco menor y la gran cavidad peritoneal. Este orificio es una hendidura de unos 3cm que se encuentra situado en el borde derecho de la transcavidad de los epiplones. Para poder entender estas hernias es necesario realizar un repaso anatómico.fig 15 Anatomía: La transcavidad de los epiplones, el receso omental o el saco menor es un receso peritoneal situado detrás del estómago y limitado por el estómago, el hígado, el páncreas, el epiplon menor, el mesocolon transverso y el ligamento gastroesplénico. En el adulto presenta dos recesos. El receso superior rodea la superficie medial del lóbulo caudado y se extiende hacia la vena cava inferior (VCI) y por el ligamento venoso El receso inferior se sitúa entre el estómago y el bazo y caudalmente entre el estómago y el páncreas. Su límite lateral es el ligamento gastro-esplénico. Este tipo de hernias presentan una incidencia del 8%. Algunos factores predisponentes son tales como el excesivo movimiento de las asas intestinales, la persistencia del mesocolon ascendente y un aumento del hiato de Winslow. Normalmente las asas herniadas están constituidas por asas de yeyuno, siendo el ileon, ciego y colon ascendente mucho más raras aunque si que se ha dado algún caso en la literatura. La característica fundamental consiste en visualizar asas de intestino delgado que Page 8 of 32

9 contienen gas en el centro de la parte superior del estómago entre el hígado y la cámara gástrica. Cuando realizamos un CT es frecuente encontrar alguno de estos hallazgos: FIG Presencia de mesenterio entre la vena cava inferior y la vena porta principal. 2. Asas de intestino delgado que se encuentra agrupadas, dilatadas y llenas de líquido localizadas en la parte alta del abdomen, posteriores al estómago. 3. Es frecuente ver ramas que provienen de las principales arterias entre la vena porta, el ligamento hepatoduodenal y la vena cava. Estos vasos suelen converger hacia el saco herniario y presentan un cambio de calibre a la entrada de este. 4. El ciego y el colon ascendente pueden no encontrarse en su localización habitual y pueden formar parte de la hernia. 5. HERNIAS TRANSOMENTALES. Este tipo de hernias tienen una incidencia aproximada de un 1 a 4% de las hernias internas. Frecuentemente la herniación se produce a través del epiplon mayor estando el orificio herniario cerca de su borde libre. La causa de este defecto herniario no ha sido identificada, pero en la mayoría de las ocasiones se ha sugerido un origen contenido, aunque la inflamación, traumatismos y cambios postquirúrgicos también podrían explicar la fisiopatología de estas hernias. Las asas implicadas en este tipo de hernias suelen ser de delgado, además de ciego y colon sigmoides. Hallazgos radiológicos: 1.Presencia de asas dilatadas, llenas de líquido que presentan una disposición atípica, ya que están localizadas por delante del colon. 2. Los vasos mesentéricos están ingurgitados, alongados y convergen hacía las asas herniarias. Page 9 of 32

10 Ejemplo FIG HERNIAS SIGMOIDEAS: Lo primero que tenemos que tener en cuenta es que el mesocolon sigmoideo es una cubierta peritoneal que une el colon sigmoides a la cavidad pélvica, y es en esta unión cuando forma 3 fositas que son posibles focos de hernias internas.fig Intersigmoideas: se produce cuando un asa de intestino, generalmente ileon protuye a la fosa intersigmoidea, que está formada por dos segmentos adyacentes de colon sigmoides y su respectivo mesenterio. Transmesosigmoideas: ocurre cuando un asa de intestino delgado protuye a través de un defecto de ambas capas del mesocolon sigmoides y se coloca posteromedilal al mismo. Intrasigmoidea Este es el tipo mas raro, y consiste en una protusión incompleta, de un asa a través de una de las hojas del mesocolon sigmoides. En el TC se observan asas dilatadas con niveles, que se localizan posterior y lateral al sigma cuando el defecto se encuentra entre el músculo psoas y el colon sigmoides. Pero otras veces estas asas dilatadas se pueden disponer entre asas de colon sigmoides si se trata de una hernia intersigmoidea. Otros signos que podemos ver en el Tc puede ser el desplazamiento anterior del sigma producido por el efecto masa que causan las asas dilatadas, el ingurgitamiento de los vasos mesentéricos y estriación de la grasa regional Page 10 of 32

11 Images for this section: Fig. 1: Dibujo ilustrativo de la distribución topográfica de las hernias internas en la cavidad abdominal. Reviuw of inernal hernias: Radiographic and clinical findings Page 11 of 32

12 Fig. 2: frecuencia de las distintas hernias internas. MEDICAL I MNG MEDIC Review of Internal Hernias: Radiographic and Clinical Findings. AJR:186,MARCH2006. Page 12 of 32

13 Fig. 3: REPRESENTACIÓN ANATÓMICA DE LA HERNIA PARADUODENAL IZQUIERDA. REviuw of inernal hernias: Radiographic and clinical findings.ajr 186;MARCH2006 Page 13 of 32

14 Fig. 4: HERNIA PARADUODENAL IZQUIERDA. REviuw of inernal hernias: Radiographic and clinical findings.ajr 186;MARCH2006 Page 14 of 32

15 Fig. 5: HERNIA PARADUODENAL DERECHA: se observa una dilatación de la cámara gástrica, el marco duodenal y asas de yeyuno próxima, observando un punto de transición por detrás del antro gástrico ( flecha gorda). La arteria y la vena mesentérica están ingurgitadas y se sitúa en el cuello del saco herniario. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES Page 15 of 32

16 Fig. 6: Corte axial donde se identifican ramas yeyunales de la arteria y de la vena mesentérica superior que giran posteriormente y a la derecha del vaso principal para nutrir a la asas herniarias. En el corte sagital la flecha gruesa nos indica el punto de cambio de calibre situado posteriormente al estómago. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES Page 16 of 32

17 Fig. 7: HERNIA PERICECAL. REviuw of inernal hernias: Radiographic and clinical findings.ajr 186;MARCH2006 Page 17 of 32

18 Fig. 8: Racimo de asas de íleon que se encuentran dilatadas y llenas de líquido en la gotiera paracólica derecha ( flecha gorda) que desplaza al ciego y colon ascendente en sentido anteromedial (asterisco). Además podemos ver una ingurgitación de los vasos mesentéricos que se dirigen hacia el saco herniario. ( flecha pequeña). Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES Page 18 of 32

19 Fig. 9: VARIANTES DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA REviuw of inernal hernias: Radiographic and clinical findings.ajr 186;MARCH2006 Page 19 of 32

20 Fig. 10: DETALLE DE LA VARIANTE RETROCÓLICA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA. REviuw of inernal hernias: Radiographic and clinical findings.ajr 186;MARCH2006 Page 20 of 32

21 Fig. 11: Esta es una paciente que fue operada de cirugía bariátrica hace 5 años, que acudió por dolor abdominal. En el corte axial de la derecha podemos observar cambios secundarios a cirugía de bypass gástrico con una dilatación del remanente gástrico ( flecha gorda), que solo se observa en el primer mes después de la cirugía. En el corte axial de la izquierda podemos ver el signo del remolino de los vasos mesentéricos. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES Page 21 of 32

22 Fig. 12: Paciente que acude a urgencias con dolor abdominal, nauseas y vómitos. Se realizó una cirugía bariátrica hace 5 años. Lo primero que se identifica son asas dilatadas en la parte superior del abdomen, con predomino en el cuadrante superior izquierdo. En los dos cortes coronales podemos ver también el giro de los vasos mesentéricos que se dirigen hacia arriba para nutrir las asas herniadas (en sentido antimesentérico). Además podemos identificar los cambios secundarios a cirugía bariátrica. A. el asa alimenticia, que se encuentra llena de contraste, la cual se forma al anastomosar el yeyuno con el remanente gástrico( que contiene también contraste, asterisco rojo). B. Por otro lado también se puede identificar el asa biliopancreática, que tiene forma de C, esta formada por el estómago excluido, duodeno y parte del yeyuno proximal. Se une en su porción distal al asa alimenticia. Discreta dilatación del estómago excluido ( asterisco amarillo), debido a la obstrucción a nivel distal. En la imagen de la izquierda podemos observar con más detalle el reflujo del contraste oral desde el asa alimenticia a la biliopancreática, indicativo de obstrucción distal. A la paciente se le sometió a una laparoscopia en la que se evidenció la presencia de una hernia interna. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES Page 22 of 32

23 Fig. 13: HERNIA DE PETERSEN: Paciente que acude con dolor abdominal, nauseas y vómitos. Cirugía bariátrica hace 1 año Importante dilatación de la cámara gástrica y asas de intestino delgado proximal, que además contienen contraste, hallazgo que nos indica una obstrucción distal en el asa alimenticia. En el corte axial podemos identificar asas de intestino delgado que se localizan en el espacio de Petersen ( entre el mesocolon transverso y el mesenterio del asa alimenticia). Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES Page 23 of 32

24 Fig. 14: Importante dilatación de asas de intestino delgado, que se distribuyen en el cuadrante superior derecho en paciente con cirugía bariátrica. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES Page 24 of 32

25 Fig. 15: HERNIA DE WINSLOW. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES Page 25 of 32

26 Fig. 16: En estos dos cortes axiales vemos asas de intestino delgado( cabeza de flecha gorda) dilatadas y llenas de líquido que se localizan por detrás de la curvatura gástrica, a la izquierda del hígado y por delante del colon. La flecha delgada nos indica el punto de entrada al hiato de Winslow. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES Page 26 of 32

27 Fig. 17: En esos dos cortes coronales podemos ver asas de intestino delgado dilatadas y llenas de líquido en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. En la imagen de la izquierda podemos ver con más detalle las asas dilatadas y los vasos mesenteéricos ingurgitados que se dirigen hacia ellas. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES Page 27 of 32

28 Fig. 18: En el plano axial podemos ver como un grupo de asas de intestino delgado se hernian a través de un ojal y se disponen por delante del colon (flecha roja). Tanto en la imagen axial como en la sagital podemos ver el punto de transición de las asas dilatadas (flecha amarilla). Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES Page 28 of 32

29 Fig. 19: Hernia intersigmoidea Reviuw of inernal hernias: Radiographic and clinical findings.ajr 186;MARCH2006 Page 29 of 32

30 Fig. 20: CORTE AXIAL DODE SE IDENTIFICAN ASAS DE INTESTINO DELGADO EN SITUACIÓN ANÓMALA ( QUE SE SITUAN ENTRE EL COLO SIGMOIDES. Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES Page 30 of 32

31 Fig. 21: EN LOS CORTES COROALES PODEMOS VER LOS MESENTÉRICOS QUE SE DIRIGEN HACÍA LAS ASAS HERNIARIAS. VASOS Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES Page 31 of 32

32 Conclusiones Los distintos tipos de hernias internas suelen ser una enfermedad diagnósticada de urgencias y muchas veces intraoperatoriamente. El tener conocimiento sobre el tema permite su diagnóstico y su tratamient precoz, que son de importancia debido al riesgo de estrangulación a la alta morbilidad asociada a esta situación. Page 32 of 32