Cada niño necesita tener la oportunidad de desarrollarse saludablemente.

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1 Spanish Fayette Elementary Cada niño necesita tener la oportunidad de desarrollarse saludablemente. A través de la asociación con Well Child, su distrito escolar ofrece servicios de salud a las escuelas. Well Child ha realizado exámenes de salud preventiva en las escuelas por más de 10 años y ha ayudado a los padres a identificar muchos problemas de salud ocultos que necesitaban atención médica. Este paquete incluye formularios de consentimiento para dos tipos de exámenes: Un examen de salud físico y Un examen minucioso de la vista. Todos los estudiantes de primaria que necesiten lentes tendrán un segundo par que da Well Child, sin costo alguno para usted o la escuela, el cual se mantendrá en la escuela. Well Child está comprometido a mejorar la salud de los niños y decenas de miles de padres han aprovechado de estos servicios. Well Child le mandará un cobro a los siguientes seguros médicos: United Health Care Community Plan, Tenn-Care Select, Blue Care, CoverKids, Amerigroup, Cigna y Aetna. Estos servicios son sin costo alguno para usted, la escuela o el distrito. Nosotros le mandaremos los resultados médicos obtenidos y le informaremos detalladamente acerca de cualquier recomendación para que su hijo(a) tenga una evaluación adicional de salud si es necesario. Por favor, complete los formularios siguientes (incluyendo la firma de los consentimientos) y regréselos a la escuela. El compromiso más grande de una comunidad es la salud y la educación de sus hijos. Si no hacemos ambos no lograremos ninguno. Revista de Salud Escolar

2 Page 1 of 4 CONSENTIMIENTO/REGISTRO Es muy importante que conteste cada pregunta Nombre de la escuela Grado Sección Maestro(a) NOMBRE DEL NIÑO- Escriba por favor Apellido, Nombre Inicial del Segundo nombre NUMERO DE SEGURO SOCIAL DIRECCION RAZA: Negro o Afroamericano Blanco Hispano Asiático Otra CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL SEXO Masculino Femenino EDAD FECHA DE NACIMIENTO (Mm/dd/yyyy) / / NOMBRE DEL DOCTOR O DE LA CLÍNICA DEL NIÑO(A): Nombre del Seguro (Por favor encierre uno): United Health Plan, Tenn-Care Select, Blue Care, Amerigroup Tenn-Care Member ID: CoverKids, Cigna, Aetna, Sin seguro médico, otro: Well Child le cobrará a su seguro medico u organización de seguro por este examen Seguro Privado: Nombre: # de póliza: # de grupo: Nombre del primer beneficiario: Fecha de nacimiento: INFORMACION DEL PADRE O GUARDIAN *NOMBRE DEL PADRE O GUARDIAN RELACION CON EL NIÑO(A) *TELEFONO DE LA CASA TELEFONO DEL TRABAJO *TELEFONO CELULAR ( ) - ( ) - ( ) - Doy mi consentimiento para recibir notificaciones por mensaje de texto Correo Electrónico: Para recibir los resultados del examen PRIMER IDIOMA QUE SE HABLA EN LA CASA *AMIGO/FAMILIAR QUE PODEMOS CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA Y DAR INFORMACION MEDICA Nombre Relación Teléfono ( ) Nombre Relación Teléfono ( ) Un examen de Well Child es igual a uno en la oficina de su doctor e incluye los siguientes procedimientos: 1. Escuchar el corazón y los pulmones. 2. Sentir y escuchar el estómago. 3. Checar la espalda por escoliosis (curvatura de la columna) 4. Examinar la piel por problemas como sarpullidos o infecciones. 5. Valorar etapas de desarrollo por medio de la observación. Un proveedor certificado conducirá el examen detrás de una cortina privada. Durante el examen se le alzará la ropa pero no se le quitará. CONSENTIMIENTO DEL PADRE/GUARDIAN Y CONOCIMIENTO Nota de prácticas de privacidad está disponible en Mi hijo(a) tiene permiso de recibir el examen físico anual proporcionado por la Compañía Well Child. He sido informado de las notas de privacidad de Well Child. Doy permiso a Well Child para que los resultados de los exámenes me los traiga mi hijo(a) a casa en un sobre cerrado y también que se manden a la compañía de seguros con el fin de procesar la solicitud de pago y recibir el pago de los beneficios médicos prestados. Para propósitos de tratamiento y referido, yo autorizo que los manden al Departamento de salud, a la escuela y al doctor de mi hijo(a). Doy permiso al distrito escolar para entregar el registro de vacunación (tarjeta de vacunas) de mi hijo(a) al personal de Well Child para que sean revisados. Este consentimiento y autorización es válido hasta que sea anulado por mí. *Fecha: *Firma del padre/guardián X

3 Page 2 of 4 HISTORIA Nombre del niño(a): Núm. de seguro social: 1. Medicamento actual: Mencione todo; medicinas prescriptas y de gabinete: NO MEDICAMENTO: 2. Ejercicio / Eliminación: Responda Si con una Come su hijo(a) carne? El apetito de su hijo(a) es? Bueno: Promedio: Selectivo: Los desechos intestinales son: Normal: Diarrea: # días Dura: # días Cuántos días a la semana hace su hijo(a) ejercicio más de 30 minutos? 0 3 días: 4 días+: 3. Historial de salud de su hijo(a) Ha tenido su hijo(a) alguna de las siguientes? Responda Si con una NO A TODO Cáncer- Tipo: Soplo en el corazón Tubos en los oídos Acné/Prob. en la piel Varicela Prob. en el hígado Ataques ADHD/ADD Diabetes/Azúcar Paperas Células falciformes- Rasgo Anemia Infección en los oídos Hernia en el ombligo Enfermedad de las células falciformes Asma Eczema Desmayado haciendo ejercicio: Congestión nasal Autismo Dolores de cabeza Problemas de tiroides Bronquitis Otros: 4 a Asma, si contestó Si arriba: Cuántas veces ha estado su hijo(a) hospitalizado o en la sala de emergencias por un ataque de asma en los últimos 6 meses? 5 b Asma, si contestó Si arriba: Que tan seguido necesita su hijo(a) usar el inhalador para ayudarle a respirar por falta de oxigeno? Por semana Por Mes Por año 5. Niñas: Comenzado su periodo: Mes Año Tiene sangrado abundante? 6. Han operado u hospitalizado a su hijo(a)? Responda Si con una : Si respondió Si, explique y de fechas: 7. Vacunas Están al corriente? Si: No: No se: 8. Historial de Desarrollo: Responda Si con una : NO A TODOS LOS RETRASOS DE DESARROLLO: Nació su hijo(a) prematuro?: Tuvo su hijo(a) retraso en?: i. Aprendizaje ii. Caminar iii. Hablar Está su hijo(a) en tratamiento por retraso en?: i. Aprendizaje ii. Caminar iii. Hablar 9. Historial Familiar: Responda Si con una : NO A TODO EL HISTORIAL MEDICO FAMILIAR: Asma/Enfermedad en los pulmones Alta presión arterial Enfermedad mental Diabetes/Azúcar Alto Colesterol Ataque fulminante Problemas en el corazón: Enfermedad del hígado Células falciformes: 10. Historial Social/Socioeconómico Responda Si con una Número de niños en casa? Fuma alguien en la casa? Tiene alarma de fuego? Usa su hijo(a) el cinturón de seguridad? Es madre/padre soltero? Tiene problemas en la escuela?

4 Page 3 of 4 CUESTIONARIO DE EVALUACION DE RIESGO Nombre del niño(a): Tuberculosis: Una respuesta SI o NO SE puede resultar en un referido para ver a su doctor o el Departamento de Salud para una revisión más profunda. 1 Ha estado su hijo(a) en contacto con una persona con tuberculosis? 2 Tiene su hijo(a) sida o está considerado en riesgo de infección de sida? 3 Está su hijo(a) en contacto con personas: infectadas de sida, vagabundos, del acilo de ancianos, institucionalizados, drogadictos o trabajadores de granja? 4 Tiene su hijo(a) baja las defensas del sistema inmunológico debido a una enfermedad o porque está en tratamiento por alguna enfermedad? 5 Nació su hijo(a) en Asia, África, o latino América, es refugiado o inmigrante? 6 Ha tenido su hijo(a) una reacción anormal en la piel (enrojecimiento o hinchazón) al recibir un examen de tuberculosis en la piel? 7 Ha tenido su hijo(a) Tuberculosis? Si No No se Plomo SOLO para niños de 12 meses hasta 5 años. Una respuesta Si o No se podría resultar en un referido para ver a su doctor o el Departamento de Salud para una revisión más profunda. 8 Vive su hijo(a) o visita una casa/apartamento construido antes de 1950? 9 Vive su hijo(a) o visita una casa construida antes de 1978 con reciente remodelación o en construcción? 10 Ha su hijo(a) alguna vez comido pintura, crayones o tierra? Alergias: Responda Si con una : NO A TODAS LAS ALERGIAS: Medicina Amoxicilina Penicilina Otros: Comida Cacahuates Mariscos Otros: Ambiente Tierra/Polvo Césped/Polen Otros: LISTA DE SINTOMAS PEDIATRICOS 17 (PSC-17) La salud emocional y física van en conjunto en los niños. Como los padres son los primeros en darse cuenta si hay un problema de comportamiento, emocional o de aprendizaje, usted puede ayudar a su hijo(a) a obtener el mejor cuidado posible contestando las siguientes preguntas. Por favor indique lo que mejor describe a su hijo(a). Por favor marque lo que mejor describa a su hijo(a): 1 Nervioso, incapaz de estar quieto 2 Se siente triste, infeliz 3 Sueña despierto 4 Se niega a compartir 5 No comprende los sentimientos de otras personas 6 Se siente desesperanzado 7 Tiene problemas para concentrarse 8 Pelea con otros niños 9 Se muestra enojado consigo mismo 10 Culpa a otros por sus problemas 11 Parece divertirse menos 12 No obedece las reglas 13 Es incansable 14 Molesta a otros 15 Se preocupa mucho 16 Toma cosas que no le pertenecen 17 Se distrae fácilmente Comentarios: Totales Nunca (0) A veces (1) Seguido (2) Está su hijo(a) en tratamiento por problemas de comportamiento? Si No

5 Page 4 of 4 WELL CHILD Encuesta de servicios de salud Querido Padre/Guardián: POR FAVOR COMPLETE SOLO SI SU HIJO(A) RECIBIO UN EXAMEN ANUAL POR MEDIO DE WELL CHILD EL AÑO PASADO 1. PREGUNTAS DE LA ENCUESTA Si No No se Es la primera vez que usa los servicios de Well Child para recibir un examen de salud anual? 2. Está satisfecho con los servicios que recibió de Well Child? 3. Ha notado mejoras en su hijo(a) después de haber recibido los servicios de Well Child? Si su respuesta a la pregunta 3 es "Si", En qué áreas ha visto mejores? Asistencia Logros Comportamiento Salud Otros 4. Le gustaría compartir con Well Child una historia del examen de salud que recibió su hijo(a)? 5. Hay algún cambio o sugerencia que quiera compartir con Well Child sobre los exámenes que hacemos? Si su respuesta a la pregunta 5 es Si, por favor díganos cómo podemos mejorar nuestro servicio: 6. Cuál es la cosa más valiosa que ha aprendido de la participación de su hijo(a) en el examen anual conducido por Well Child? 7. Conoce de los servicios de Optometría que ofrecemos en las escuelas? 8. Conoce de las Clínicas regionales de SCS que tenemos en algunas escuelas? 9. Estaría a favor de tener servicios de dentista dentro de la escuela? Gracias por tomarse el tiempo para completar esta encuesta tan importante. Valoramos nuestra relación con nuestras familias y esperamos continuar sirviendo a su hijo(a) o hijos en el futuro.

6 Page 1 of 2 Well Child proporciona servicios de la vista y lentes a los estudiantes en las escuelas. Si su hijo(a) necesita servicios de la vista, o ha fallado su revisión de la vista de la escuela, es elegible para recibir un examen minucioso de la vista o de renovar su prescripción de lentes en su escuela. El cobro del examen se envía a su seguro medico y no habrá ningún gasto de su bolsillo. Well Child proporcionará dos pares de lentes para cada estudiante. Un par, que puede ser cubierto por su plan de salud, es para el uso diario para llevar a casa. Se proporcionará un SEGUNDO PAR de lentes, sin costo para usted y se mantendrá en la escuela. Por favor, complete los formularios adjuntos y devuélvalos a la escuela de su hijo(a). Nombre del niño(a): Apellido del niño(a): Fecha de nacimiento: Nombre de la escuela: Numero de teléfono: - - AUTORIZACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE LA VISTA Y SU TRATAMIENTO Yo autorizo la realización de exámenes de optometría, tratamientos y / o referencias de los doctores de Well Child. Reconozco que cualquier información obtenida de este examen puede ser usada para fines educativos, con la condición de que las identidades individuales, los derechos y libertades sean protegidos. También otorgo permiso para mandar información a mi compañía de seguros con el fin de procesar las solicitudes de pago y recibir el pago de los beneficios médicos de los servicios prestados. Si desea este servicio para su hijo(a), por favor complete la información de abajo y la siguiente página del historial médico. Dilatación de la pupila se hace usando gotas para los ojos para hacer la pupila más grande para ayudar a los médicos a examinar la salud del ojo interno. La dilatación puede causar cierta sensibilidad a la luz y visión borrosa leve por un máximo de 2 horas. Para asegurarme que la salud de los ojos de mi hijo(a) es normal: Autorizo la dilatación de la pupila Voy a programar la dilatación de la pupila en una fecha posterior Firma del padre/ Guardián: X Fecha: Por favor llame a Well Child si tiene preguntas o si desea estar presente durante el examen

7 Page 2 of 2 SALUD DE LA VISTA Y QUESTIONARIO DE HISTORIAL MEDICO Nombre del niño(a): Es tu primer examen de la vista? Si No Fecha del último examen de la vista: Doctor: HISTORIAL DE SALUD DE LA VISTA DE SU HIJO(A) HISTORIAL MEDICO DE SU HIJO(A) Glaucoma Si No Células falciformes Si No Cataratas Si No Cambio de peso brusco Si No Herida en el ojo Si No Diabetes Si No Enfermedad de la retina Si No Alta presión arterial/hipertenso Si No Perdida de la vista/ Ciego Si No Bronquitis Si No Ambliopía / Estrabismo Si No Congestión nasal Si No Bizco/ Parpado caído Si No Asma Si No Infección en el ojo Si No Diarrea/Estreñimiento Si No Ojo reseco Si No Problemas genitales, del riñón, de la vejiga Si No Dificultad para leer Si No Artritis, dolor en articulaciones/ músculos Si No Vista borrosa Si No Problemas en la piel Si No Visión doble Si No Dolores de cabeza, migraña, ataques Si No Enrojecimiento de los ojos Si No Problemas mentales/ emocionales Si No Comezón en los ojos Si No Problemas de tiroides/ otras glándulas Si No Siente algo dentro de los ojos Si No Anemia, problemas de sangrado Si No Exceso de agua y lagrimeo Si No Diabetes Si No Orzuelo o chalazión Si No Otros: Ojos cansados Si No HISTORIAL FAMILIAR MEDICO Y DE LA VISTA Relumbrar o sensibilidad a la luz Si No Glaucoma Si No Inseguro Flashes/ cosas flotantes en la vista Si No Cataratas Si No Inseguro Dolor en los ojos Si No Enfermedad de la retina Si No Inseguro Usa su hijo(a) lentes? Si No Perdida de la vista/ciego Si No Inseguro Si es Si, Qué tan viejos son sus lentes? Bizco/ Estrabismo Si No Inseguro Meses: Años: Ojo perezoso/ambliopía Si No Inseguro MEDICINA: Enliste toda la medicina incluyendo Alta presión arterial/ Si No Inseguro medicamentos sin receta medica Hipertenso Diabetes Si No Inseguro HISTORIAL DE DESARROLLO DEL NIÑO(A) Nació su hijo(a) prematuro? Si No Inseguro Tuvo la mama o el bebe dificultades y/o problemas durante el embarazo? Si No Inseguro Si su respuesta es Si explique: Tuvo su hijo(a) algún retraso al aprender a (Sentarse, caminar, hablar )? Si No Inseguro Si su respuesta es Si explique: Tiene su hijo(a) problemas en la escuela? (leer, escribiendo cosas del pizarrón, etc.) Si No Inseguro Si su respuesta es Si explique: Esta su hija embarazada o amamantando (solo para estudiantes mayores) Si No Inseguro ALERGIAS DEL NIÑO(A) ( Tiene su hijo(a) alergias?) Alergias a medicina Si No Si su respuesta es Si explique: Alergias al ambiente/ por temporadas Si No Si su respuesta es Si explique: Alergias a la comida u otros: Si No Si su respuesta es Si explique:

8 POR FAVOR SEPARE ESTA PÁGINA Y GUARDELA PARA SUS ARCHIVOS: El examen de salud físico (EPSDT) incluye lo siguiente: 1. Un historial completo, incluyendo una evaluación del desarrollo/ comportamiento. Por favor complete cada una de las formas adjuntas. Si necesita ayuda en como completarlas, por favor llámenos al número gratuito Evaluación del Desarrollo. El proveedor Certificado evaluará el desarrollo normal del habla, el comportamiento y emocional, la memoria, percepciones y la función motriz. 3. Evaluación de la vista y auditivo 4. Un examen completo de pies a cabeza (su hijo(a) se mantendrá vestido, pero se le alzará la ropa durante el examen- vea la pagina dos para una explicación más detallada). 5. Revisión de la vacunas. Los padres deben dar su consentimiento firmado para permitir al personal de Well Child revisar la cartilla de vacunación de su hijo(a). Nos pondremos en contacto con usted si se le necesitan poner vacunas. 6. Laboratorio (análisis de sangre) la sangre se colecta con una pinchazo en el dedo y solo se realiza únicamente: (a) en las edades que se muestran a continuación (b) por petición de los padres / guardianes (c) cuando sea médicamente necesario. Hematocrito (Hierro): Plomo: 5 & 6 años,13 años, y cuando sea medicamente necesario 5 años y menores cuando sea medicamente necesario Glucosa o Hemoglobina A1C (Azúcar): Niños identificados como necesario medicamente Orina: Niños identificados como necesario medicamente El examen minucioso de la vista incluye lo siguiente: 1. Un optometrista con licencia conducirá el examen. 2. Cumple con todos los estándares del examen de la vista anual según las pautas de TennCare. 3. Determinará la agudeza de la vista y la salud del ojo. 4. Los ojos del niño(a) pueden dilatarse basado en el permiso de los padres y la necesidad clínica. 5. Se le prescribirán y darán lentes cuando sea necesario. Se le entregarán en la escuela de su hijo(a) aproximadamente tres semanas después del examen Este examen de Well Child es lo mismo que una visita anual a un pediatra. Tenga en cuenta que los seguros privados / comerciales pagarán solo por uno de estos exámenes por año, por lo que si usted está viendo a su PCP, por favor, continúe haciéndolo. Para más información acerca de las prácticas privadas de Well Child, por favor visite nuestra página web Comuníquese con nosotros al o al si le gustaría estar presente durante los exámenes.