FIEBRE Y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
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- José María Bustos Sandoval
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1 FIEBRE Y FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Cristina Ruiz Bayón R1 Medicina Interna Hospital de León 18 de octubre de 2010
2 Fiebre: definición Elevación n de la temperatura corporal + elevación n del punto de ajuste hipotalámico Hiperpirexia: fiebre >41,5 ºC C (hemorragias SNC, infecciones graves) Fiebre hipotalámica (traumatismos, hemorragias, tumores locales o alteración funcional del hipotálamo) (hipotermia)
3 Fiebre vs. hipertermia Servicio de Medicina Interna Incremento no controlado de la temperatura corporal. NO cambia el termostato NO participan moléculas pirógenas Los antipiréticos ticos NO disminuyen el incremento térmico
4 Causas de síndrome s de hipertermia Servicio de Medicina Interna Golpe de calor (siriasis) Hipertermia inducida por drogas y fármacos f (IMAO, tricíclicos, clicos, salicilatos ) Sd. maligno por neurolépticos (rigidez muscular cérea, efectos adversos extrapiramidales ) Hipertermia maligna (anestésicos sicos por inhalación, n, succinilcolina) Endocrinopatías as (tirotoxicosis, feocromocitoma) Lesiones del SNC (hemorragia cerebral, status epiléptico, ptico, lesión n del hipotálamo)
5 Pirógenos (toxinas, microorganismos, mediadores de la inflamación, reacciones inmunitarias) Patogenia Monocitos y macrófagos, células de endotelio y otras Citocinas pirógenas IL1, IL6, TNF, IFN Circulación Servicio de Medicina Interna FIEBRE AMPc PGE2 Conservación y producción del calor Endotelio del hipotálamo Incremento del punto preestablecido de termorregulación Cronología de los hechos necesarios para producir fiebre. Figura 17-1 Harrison Principios de Medicina Interna 17ª ed.
6 Patrones febriles Periodo febril que se resuelve por crisis: (enfermedades infecciosas agudas como endotoxemia y bacteriemia (tifoidea, paludismo) Escalofríos intensos Incremento rápido de la temperatura Meseta del aumento de la temperatura (desaparecen pirógenos exógenos) Diaforesis Hipotermia Periodo febril que se resuelve por lisis: (en enfermedades infecciosas crónicas como la Brucelosis y el cáncer) Elevación paulatina de la temperatura sin escalofríos Meseta prolongada sin mayores variaciones Descenso lento sin sudoración hasta llegar a la temperatura normal.
7 Tipos de fiebre Fiebre Continua: las variaciones diarias, máxima y mínima, no llegan a 1 C. Ej. fiebre tifoidea no tratada, tifo o endocarditis infecciosa. Fiebre Intermitente: crisis con periodos febriles breves intercalados con periodos breves de apirexia e incluso hipotermia. Variación de la temperatura es mayor a 1 C. Ej. infecciones piógenas, linfomas y tuberculosis miliar. Si se presenta cada tres días-terciana y es cuarternaria-cada 4 días (Paludismo), cada 5 díasquintana (Rickettsia). Fiebre Remitente: la temperatura disminuye cada día, generalmente por las mañanas pero sin retornar a lo normal. Variaciones mayores a 1 C. Es el tipo más frecuencia aunque no es característico de enfermedad alguna. Fiebre Recurrente: periodos de fiebre continua con periodos largos (meses) de apirexia y con variaciones no son mayores a 1 C. Ej. Brucelosis y Poliomielitis. Fiebre de Pel-Ebstei. Nocturna o vespertina. Su duración es de 3 a 10 días seguida de un periodo de apirexia de duración similar. Suele acompañarse de aumento en el tamaño de ganglios.ej. enfermedad de Hodking y Brucelosis, neoplasias.
8 FIEBRE DE ORIGEN Servicio de Medicina Interna Fiebre en estudio DESCONOCIDO Fiebre de origen incierto Fiebre de origen desconocido
9 FOD: definición Temperatura > 38,3ºC C medida en varias ocasiones Duración n >3 semanas No se llega al diagónstico a pesar de una semana con el enfermo hospitalizado
10 FOD - Anamnesis - Exploración n físicaf - Hemograma - Bioquímica (incluidas transaminasas y bilirrubina) - Elemental y sedimento de orina - Radiografía a de tóraxt - Otras pruebas si hay signos o síntomas s orientativos
11 FOD clásica FOD: clasificación FOD nosocomial FOD neutropénica nica FOD que acompaña a a la infección n por VIH
12 FOD clásica 3 visitas ambulatorias 3 días d en el hospital una semana de estudio ambulatorio inteligente y cruento
13 FOD clásica Causas: - Infecciones: tuberculosis extrapulmonar, sd. mononucleósidos prolongados (VEB, CMV, VIH), abscesos, osteomielitis, endocarditis infecciosa, enfs. micóticas, paludismo, leishmaniosis visceral. VIAJES INTERNACIONALES!!! - Tumores (linfomas( linfomas ) - Enfermedades vasculíticas o reumáticas: polimialgia reumática, arteritis de la temporal, enf. de Still, lupus. - Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, enf Crohn, hepatitis - Fármacos (antimicrobianos, cardiovasculares, antineoplásicos, SNC) - Simuladas - Diversas: TEP, fiebre mediterránea familiar
14 FOD clásica: diagnóstico Servicio de Medicina Interna 1ª etapa 2ª etapa 3ª etapa 4ª etapa
15 Farreras, Valentí P.; Rozman, C. Medicina Interna. Vol. II. 14va. Edición. Ediciones Harcourt, S.A.; Madrid, España; 2000
16 Farreras, Valentí P.; Rozman, C. Medicina Interna. Vol. II. 14va. Edición. Ediciones Harcourt, S.A.; Madrid, España; 2000
17 Farreras, Valentí P.; Rozman, C. Medicina Interna. Vol. II. 14va. Edición. Ediciones Harcourt, S.A.; Madrid, España; 2000
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19 FOD nosocomial Criterios diagnósticos: Fiebre de 38.3 C C o superior determinada en varias ocasiones en un paciente hospitalizado en una unidad de agudos. La infección n no está presente ni en periodo de incubación n a su ingreso. No se he establecido el diagnóstico después s de 3 días d de estudio, que debe incluir la incubación n de los cultivos durante al menos 2 días. d Causas: Tromboflebitis sépticas Colitis por Clostridium difficile Fiebre medicamentosa.
20 Criterios diagnósticos: -Causas: Servicio de Medicina Interna Fod neutropénica nica Fiebre de 38.3 oc o superior determinada en varias ocasiones. Menos de 500 neutrófilos/m l (o en riesgo de disminución n por debajo de este nivel en 1 ó 2 días). No se ha realizado el diagnóstico después s de tres días de estudio, que debe incluir la incubación n de cultivos durante al menos 2 días. d Bacteriemia Infecciones fúngicasf Candidiasis hepatoesplánica ( si no revierte sin
21 FOD en el VIH Criterios diagnósticos: Fiebre de 38.3 C C o superior determinada en varias ocasiones. Serología a positiva frente al VIH. Fiebre de más m s de cuatro semanas de duración n en el paciente ambulatorio y superior a 3 días d si el paciente se encuentra hospitalizado. Ausencia de diagnóstico etiológico después s de 3 días d de hospitalización n a pesar de las investigaciones apropiadas, incluyendo al menos 2 días d de incubación n de los cultivos. - Causas: Infecciones oportunistas sobreagregadas TB pulmonar y extrapulmonar Leishmaniasis visceral Micobacteriosis atípicas Enfermedad de Hodgkin
22 FOD: pronóstico y tratamiento Servicio de Medicina Interna Observación n y exploración n ininterrumpidas Evitar tratamiento empírico a ciegas Si inestabilidad de ctes. vitales o neutropenia:ej. tto. empírico con fluoroquinolona + piperacilina Si viajes, cirrosis, asplenia, inmunosupresores: tto. empírico con antiinfecciosos Si PPD + o tratorno granulomatoso con anergia: isoniacida + rifampicina (+3ª F) 6 semanas Glucocorticoides o AINEs: sólo s si se ha descartado infección n y se considera que hay una enfermedad inflamatoria debilitante o peligrosa
23 Bibliografía Charles A. Dinarello, Reuven Proat. Fiebre e hipertermia. Harrison Principios de Medicina Interna. 17ª ed. Jeffrey A. Gelfand, Michael V. Callahan. Fiebre de origen desconocido. David H Bor, MD.. Approach to the adult with fever of unknown origin. Uptodate Farreras, Valentí P.; Rozman, C. Medicina Interna. Vol. II. 14va. Edición. Ediciones Harcourt, S.A.; Madrid, España; 2000 Guyton, Arthur C.; Hall, John E. Tratado de fisiología médica. 10ma. Edición, Ediciones McGraw-Hill Interamericana Editores, México 2001, Págs Lozano De León n F; Léon L EM; GómezG mez-mateos JM et al. Fiebre de origen desconocido. Actitudes diagnósticas EN: Medicine 7ª 7 ed
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