Tratamiento integral de la somatización grave en el enfermo médico-quirúrgico. Graciela Hoyos 1 Hernán G. Rincón-Hoyos 2

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1 Revisión de Temas Tratamiento integral de la somatización grave en el enfermo médico-quirúrgico Graciela Hoyos 1 Hernán G. Rincón-Hoyos 2 Durante décadas, los síntomas asociados a la somatización han representado, para el médico de cualquier especialidad, un reto difícil de abordar, debido a que su etiología involucra de manera predominante la esfera de lo mental, tanto de manera consciente como inconsciente, lo que afecta de forma directa el funcionamiento del cuerpo e influye, en muchas ocasiones, en la adecuada evolución de la enfermedad médico-quirúrgica (EMQ). En el tratamiento integral de la somatización ha sido útil incluir la psicoterapia, en un intento por reestablecer la conexión mente-cuerpo (psique-soma), enormemente disociada en esta población (1). Definición de somatización La somatización es un síndrome que se caracteriza por la presencia de síntomas y signos que no corresponden al daño estructural. Se presenta con gran frecuencia en personas que asisten a diferentes especialidades médicas. Debe conceptualizarse como un proceso en el cual hay una tendencia a comunicar, a través de síntomas y quejas somáticas no explicadas médicamente, problemas de tipo personal o interpersonal que generan estrés y dificultad en su apropiada regulación. Múltiples factores etiológicos se han descrito como participantes en el proceso de somatización, entre ellos, patofisiológicos genéticos, del desarrollo ontogenético (incluido trauma), caracterológicos, psicodinámicos y socioculturales (2). Como proceso, la somatización se caracteriza por que el cuerpo (soma) es usado para propósitos psicológicos o para la búsqueda de una ganancia personal a través de la producción de un síntoma o conjunto de síntomas, los cuales sirven a más de una función que incluye los conflictos intrapsíquicos, las relaciones interpersonales y los problemas ambientales o sociales. Es importante hacer hincapié en que la somatización es, en primera instancia, una forma de defensa psicológica; por lo tanto, su funcionamiento es completamente inconsciente para la persona que la padece, y no debe ser confundida con la simulación de un síntoma o enfermedad (3). Algunos usos psicológicos, inconscientes, de la somatización incluyen: El desplazamiento de una emoción o afecto hacia un síntoma físico. El uso de un síntoma físico con la intención de comunicar de manera simbólica una idea o una emoción. El alivio de la culpa a través del dolor o la preocupación por el síntoma somático. 1 M.A. Psicóloga clínica, Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, mghoyos@telesat.com.co 2 Médico psiquiatra, especialista en Psiquiatría de Interconsulta-Enlace (medicina psicosomática), Fundación clínica Valle del Lili, Cali. 8

2 Algunas formas de ganancia personal incluyen: La capacidad para manipular las relaciones interpersonales y lograr mayor atención a través de ellas. La intención de obtener un alivio de las responsabilidades y los deberes. La ganancia económica en el caso de las compensaciones monetarias por discapacidad. La combinación de los factores mencionados puede dar lugar a que la somatización se desarrolle de manera clínicamente significativa, en especial cuando se asocia con una disfunción social y ocupacional importante o cuando el paciente utiliza de manera excesiva los servicios médicos. Como se mencionó, el paciente somatizador tiene la tendencia a concentrarse en el síntoma físico y elude la importancia del síntoma emocional o psicológico, hasta el punto de atribuir el síntoma psicológico al estrés que le produce el físico, es decir, estoy triste o preocupado porque estoy enfermo, en lugar de me enfermé por estar triste o preocupado. La dificultad para el reconocimiento e identificación de la esfera emocional descrita como parte del proceso de somatización fue definida por Sifneos (4) bajo el nombre de alexitimia. En la medida en que existe la dificultad para el reconocimiento y la identificación del contenido emocional de las experiencias, en especial las frustrantes, el paciente se ve en dificultad para lograr una apropiada regulación de las emociones y, por consiguiente, hay mayor posibilidad de usar la defensa somática. Esta condición entorpece al paciente su mejoría efectiva y lo lleva a establecer comportamientos demandantes de atención hacia sus médicos y personas cercanas. En este sentido, es frecuente el deterioro de las relaciones interpersonales. Clasificación y diagnóstico de la somatización Según la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), de la Asociación Americana de Psiquiatría (5), dentro de la categoría para trastorno somatomorfo se encuentra el trastorno de somatización, acompañado por el trastorno conversivo, el dolor psicógeno, la hipocondriasis y el trastorno dismórfico corporal. Según este Manual, los criterios para trastorno de somatización son: a. Historia de quejas físicas de inicio anterior a los treinta años de edad y que han producido disfunción significativa en las áreas social, ocupacional u otra. b. Presencia de los siguientes síntomas durante el curso de la condición: Cuatro síntomas dolorosos en diferentes lugares (por ejemplo, cabeza, abdomen, espalda, articulaciones, extremidades, pecho, recto, cólicos menstruales, durante el acto sexual y durante la micción). Dos síntomas digestivos diferentes al dolor (por ejemplo: náusea, vómito, diarrea, intolerancia a muchas comidas). Un síntoma sexual diferente al dolor (por ejemplo: indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, ciclo menstrual irregular, sangrado menstrual excesivo). Un síntoma seudoneurológico diferente al dolor (por ejemplo, dificultad en la coordinación y el balance, debilidad, dificultad en tragar, afonía, retención urinaria, 9

3 alucinaciones, pérdida o aumento de la sensibilidad táctil, visión borrosa, ceguera, sordera, convulsiones, amnesia, pérdida de conciencia sin desmayo). c. Cualquiera de los dos siguientes: Después de una apropiada investigación ninguno de los síntomas del criterio b son explicados por una condición médica o por el efecto directo de una sustancia. Cuando existe una condición médica general, las quejas físicas o la discapacidad social y ocupacional son excesivas y no corresponden a la expectativa según la historia de evolución, el examen físico o los resultados de laboratorio. d. Los síntomas no son intencionalmente producidos o fingidos. Debido a la complejidad del proceso inherente a la somatización, en la actualidad, el concepto se encuentra en proceso de discusión para su apropiada clasificación diagnóstica. Se ha encontrado que no todos los pacientes que experimentan un proceso de somatización son diagnosticables con un trastorno somatomorfo (2) y, más aún, es frecuente encontrar el proceso de somatización que acompaña transitoriamente a algún otro diagnóstico del eje I del DSM-IV, como depresión y ansiedad. En este sentido, se ha propuesto recientemente que el diagnóstico de somatización se incluya en el eje III (6). Evaluación y tratamiento integral Hay un acuerdo generalizado entre los profesionales que trabajan en medicina psicosomática frente al apropiado tratamiento de los pacientes que experimentan un proceso de somatización. La intervención debe ser integral y de carácter interdisciplinario. Adicionalmente al manejo médico especializado, con la finalidad de controlar intensidad y frecuencia de la queja somática se debe identificar y tratar la comorbilidad psiquiátrica. Al tiempo, se deben evaluar las características de las sensaciones somáticas (componente experiencial), las creencias asociadas con dichas sensaciones (componente cognitivo), la capacidad para identificar y regular las emociones (componente emocional) y las acciones (componente comportamental) (2). Los factores productores de estrés o estresores también deben identificarse como factores de riesgo asociados: 10

4 entre ellos, los ambientales, los laborales, los familiares, los sociales, los escolares, los de personalidad, los traumáticos y los propios de la enfermedad. Una vez se ha evaluado apropiadamente al paciente y se ha diagnosticado con un síndrome o proceso de somatización, es preciso iniciar el tratamiento teniendo en cuenta los siguientes principios como parte del acuerdo entre el equipo de profesionales tratantes: Explicación médica y psicológica de los síntomas, manifestándole al paciente el reconocimiento que se hace de su queja y evitando descalificaciones como usted no tiene nada, es psicológico. Suspensión de la medicación innecesaria. Intervención sobre el ambiente (trabajo, hogar) cuando éste refuerce los síntomas. Intervención sobre los trastornos de ánimo y ansiedad a través de psicofarmacoterapia o psicoterapia. Evitación de confrontar al paciente prematuramente y permitir que en la medida en que mejora reconozca las características del síndrome. Establecimiento de un cronograma regular de consultas médicas mensuales y con los mismos médicos. Se debe evitar que las consultas sean motivadas por la exacerbación de los síntomas. Reconocimiento de las emociones (rabia o frustración) negativas que el paciente produce en el profesional tratante. Evitar reaccionar a ellas impulsivamente, y si son muy fuertes, remitirlo temporal o permanentemente. Al haber claridad sobre estos principios de la intervención, se determinan para cada caso las intervenciones que más lo beneficiarían según sus características particulares. Entre ellas: Evaluación médico-quirúrgica especializada. Evaluación psiquiátrica-medicina psicosomática. Tratamiento farmacológico. Psicoterapia cognitiva y/o psicodinámica (individual/grupal). Psicoterapia conductual (relajación, biofeedback, hipnosis). Psicoterapia de pareja y familia. Terapia ocupacional salud mental (hábitos, actividades de la vida diaria y motivaciones). Rehabilitación física (fisioterapia/terapia ocupacional: adaptaciones, ferulaje). Medicina del dolor. Finalmente, es importante resaltar que en el manejo apropiado de los trastornos de somatización, los profesionales tratantes siempre deben tener claro el objetivo de su intervención: controlar los síntomas y restablecer en el mayor grado posible la calidad de vida y la funcionalidad del paciente. Debe evitarse crear falsas expectativas de curación total. Tanto las expectativas del paciente como las del equipo de profesionales tratantes deben ser ajustadas a la realidad y al objetivo planteado. 11

5 Reconocimiento Uno de los autores (HR), durante la preparación de este artículo, se encontraba en calidad de In-Country Fellow del Centro de Entrenamiento Internacional Fogarty en la Universidad de Miami. Fogarty Grant #2 D43 TW Bibliografía 1. Hogan C. Psychosomatics, psychoanalysis and inflammatory disease of the colon. Connecticut: International Universities Press; Abbey S. Somatization and somatoform disorders. In: Levenson J. Texbook of psychosomatic medicine. Washington: American Psychiatric Press; Ford C. The somatizing disorders: illness as a way of life. New York: Elsevier Biomedical; Sifneos P. Short term psychotherapy and emotional crisis. Cambridge: Harvard University Press Inc.; American psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV). 4th ed. Washington: American psychiatric Association; Mayou R, Kirmayer LJ, Simon G, Kroenke K, Sharpe M. Somatoform disorders: time for a new approach in DSM-V. Am J Psychiatry. 2005;162(5):