Injerto de conectivo subepitelial para mejorar la estética de implantes

Transcripción

1 Desarrollo de los trabajos que compartieron el Premio (IV Reunión SEPA Joven, en Barcelona Injerto de conectivo subepitelial para mejorar la estética de implantes 168 MAXILLARIS, marzo 2009

2 al Mejor Póster Clínico SEPA Joven-MAXILLARIS 14 y 15 de noviembre de 2008) Dr. José Nart Molina AUTORES Dr. José Nart Molina. Odontólogo. Certificado en Periodoncia e Implantes, Tufts University. Profesor Asociado del Departamento de Periodoncia de la UIC. Práctica privada en exclusiva, Barcelona. Dr. Fabio Mazzocco. Odontólogo. Certificado en Periodoncia e Implantes, Tufts University. Profesor Invitado del Departamento de Periodoncia de la UIC. Práctica privada en exclusiva, Padua (Italia). Dr. Mario Gatti. Odontólogo. Certificado en Prostodoncia, Tufts University. Práctica privada en exclusiva, Boston (EEUU). María Nart Molina. Alumna de 5º curso de Odontología, UIC (Barcelona). Existe cierta cantidad de reabsorción ósea alrededor de los implantes cuando éstos entran en contacto con el medio oral y, por ello, la distancia entre implantes, entre dientes e implantes y el volumen óseo en vestibular de la cabeza de los implantes son fundamentales para el resultado a largo plazo de éstos. Este póster discute, a través de un caso clínico, la posición tridimensional del implante y su influencia en la estética de los tejidos blandos. Caso clínico Nos visita un paciente de 24 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, para mejorar su estética en la zona anterior. Presenta una prótesis fija implantosoportada metal-cerámica en la posición del diente 22. Su historia dental explica que perdió, tras fracturarse, el incisivo lateral superior izquierdo cuando estaba endodonciado. Él tenía 20 años. Su dentista realizó la extracción y, tras tres o cuatro meses de cicatrización, le colocó un implante de 3,75 x 13 mm de conexión interna. Tras el examen clínico se aprecia que: El margen gingival de la restauración del 22 es más apical que el de los dientes adyacentes y que su contralateral 12. El 22 presenta un defecto mucogingival y exposición del muñón metálico en la zona del margen gingival (fig. 1). Fig. 1. MAXILLARIS, marzo

3 La situación tridimensional del implante no sigue los estándares ideales 1, 2, su posición es muy vestibular y apical y su angulación es demasiado vestibular (figs. 2 y 4). Estas circunstancias hacen que el grosor de la encía, y seguramente del hueso, sea mínimo a vestibular del implante, y el margen gingival de la restauración esté muy apical 3, 4 (fig. 3). El objetivo del tratamiento es mejorar la estética de la restauración implantosoportada del 22, corrigiendo la situación de los tejidos blandos, en anchura y altura. Para ello colocamos un injerto de tejido conectivo subepitelial desde palatino, que extendemos a la zona más apical y vestibular al implante 5, 6 : Antes de empezar el tratamiento quirúrgico colocamos un tapón de cierre sobre el implante para eliminar cualquier emergencia del mismo y evitar que el tejido blando se introduzca en su interior (fig. 5). Levantamos un colgajo a espesor total desde mesial del 11 a mesial del 24 sin descargas verticales, evitando posibles cicatrices posoperatorias, y con una incisión palatina en la zona del 22 (fig. 6). Observamos un grosor óseo vestibular mínimo, incluso alguna espira del implante expuesta. Seguidamente, colocamos un injerto de tejido conectivo subepitelial grueso, de 3 mm aproximadamente (20 mm de longitud y 8 mm de anchura), desde palatino que se extiende a la zona más apical y vestibular del implante. Lo estabilizamos con una sutura reabsorbible (Chromic-Gut 5/0) a la parte vestibular del colgajo y también en palatino (fig. 7). Una vez que el injerto se ha estabilizado, avanzamos coronalmente el colgajo y lo liberamos del periostio. Lo suturamos sin tensión con puntos simples y un colchonero horizontal mediante sutura de Vicryl 5/0 (figs. 8 y 9). Fig. 2. Fig. 3a. Fig. 3b. 170 MAXILLARIS, marzo 2009

4 Fig. 4. Fig. 5. Fig. 6. Fig. 7a. Fig. 7b. 172 MAXILLARIS, marzo 2009

5 Fig. 8. Fig. 9. Resultados Después de tres meses de cicatrización, el tejido blando se encuentra en una posición más coronal y la línea mucogingival está bien definida. No se aprecia ninguna cicatriz como consecuencia de la cirugía (fig. 10): Antes de realizar la cirugía, el prostodoncista tomó un registro del implante (mediante un pilar de impresión) para fabricar un pilar angulado sin ninguna emergencia por vestibular (figs. 4 y 11). Así, en el momento de la segunda cirugía, realizada con una incisión circular ligeramente a palatino y el pilar protésico se atornilló (fig. 12). Sobre él se cementó una corona provisional de resina durante seis meses mientras se completaba la cicatrización de los tejidos blandos alrededor del pilar protésico y los dientes adyacentes (fig. 13). Finalmente, seis meses después del inicio del tratamiento, se cementó la corona cerámica definitiva sobre el pilar angulado, consiguiendo armonía y naturalidad en la encía y en la prótesis implantosoportada, además de la satisfacción estética del paciente (fig. 14). 174 MAXILLARIS, marzo 2009

6 Fig. 10. Fig. 11a. Fig. 11b. Fig. 12. MAXILLARIS, marzo

7 Conclusiones La predecibilidad y el éxito en la implantología actual son muy satisfactorios y no discutibles. Sin embargo, pocos estudios valoran la satisfacción del paciente en cuanto a la estética conseguida con los tratamientos de implantes. Los clínicos deben concentrarse en la posición tridimensional del implante para que la situación de los tejidos blandos sea idónea y armoniosa, además de estable en un largo periodo de tiempo. El uso de injertos de tejido conectivo para mejorar defectos de tejido blando alrededor de implantes resulta exitoso o muy predecible. La técnica quirúrgica empleada no compromete la vascularización del colgajo, obtiene un grosor importante de tejido conectivo y permite el avance coronal del colgajo, siendo estos factores fundamentales para conseguir un resultado estético satisfactorio. Fig. 13. Bibliografía Fig Funato A, Salama MA, Ishikawa T, Garber DA, Salama H. Timing, positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: a four-dimensional perspective. Int J Periodontics Restorative Dent Aug;27(4): Belser U, Buser D, Higginbottom F. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding esthetics in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:73-4. Review. 3. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent Apr;25(2): Carrión JB, Barbosa IR. Single implant-supported restorations in the anterior maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent Apr;25(2): Shibli JA, D'avila S, Marcantonio E Jr. Connective tissue graft to correct peri-implant soft tissue margin: A clinical report. J Prosthet Dent Feb;91(2): Silverstein LH, Kurtzman D, Garnick JJ, Trager PS, Waters PK. Connective tissue grafting for improved implant esthetics: clinical technique. Implant Dent Winter;3(4): MAXILLARIS, marzo 2009

8 Tratamiento multidisciplinar en un paciente con periodontitis agresiva: a propósito de un caso 178 MAXILLARIS, marzo 2009

9 Dra. Belén González López AUTORES Dra. Belén González López. Odontóloga. Alumna del Máster de Odontología Integrada de Adultos. Universidad de Barcelona. Dra. Ana Fuertes Armengol. Odontóloga. Alumna del Máster de Odontología Integrada de Adultos. Universidad de Barcelona. Dra. Mariona Gamell Mateu.Odontóloga. Alumna del Máster de Odontología Integrada de Adultos. Universidad de Barcelona. Dr. Jaume Girons Inglés. Odontólogo. Alumno del Máster de Odontología Integrada de Adultos. Universidad de Barcelona. Dr. Carles Subirà Pifarré. Profesor titular. Codirector del Máster de Odontología Integrada de Adultos. Universidad de Barcelona. Introducción La evidencia científica disponible muestra que el tratamiento del paciente con periodontitis leve o moderada es predecible, a largo plazo, si se sigue el protocolo establecido desde 1975 por Lindhe y cols. Dicho protocolo consiste en la remoción mecánica de la placa supra y subgingival, ya sea mediante raspado o cirugía 1. Sin embargo, los pacientes que sufren una periodontitis crónica avanzada o agresiva requieren herramientas terapéuticas coadyuvantes al tratamiento periodontal básico, a fin de controlar la enfermedad. El estudio microbiológico de las bolsas de estos pacientes ha mostrado la presencia de especies particularmente agresivas, algunas de ellas de carácter exógeno 2. Además, en los pacientes que presentan periodontitis agresivas, a menudo debe considerarse la posibilidad de una susceptibilidad aumentada a dicha patología debido a alteraciones de tipo congénito. Ambas condiciones obligan al uso de antibióticos sistémicos con el fin de eliminar bacterias que, debido a su patogenicidad, son resistentes al tratamiento convencional 3. Por otra parte, a menudo se ha considerado al paciente periodontal un paciente de riesgo y poco adecuado para tratamientos complejos, como ortodoncia de adultos o prótesis sobre implantes. Sin embargo, los estudios a largo plazo del mantenimiento del paciente periodontal demuestran que el seguimiento adecuado de los mismos permite considerarlos como pacientes sanos y, por tanto, realizar tratamientos de cualquier tipo con seguridad 4. A continuación se presenta el tratamiento multidisciplinar de un paciente inicialmente diagnosticado con enfermedad periodontal agresiva. MAXILLARIS, marzo

10 Fig. 1. Fotografía clínica inicial y ortopantomografía. Caso clínico Paciente de 34 años de edad, que acudió al Máster de Odontología Integrada de Adultos de la Universidad de Barcelona por sangrado, movilidad dentaria y presencia de espacios interdentales abiertos (fig. 1). La historia clínica no mostraba antecedentes patológicos de interés, indicaba que el paciente estaba muy motivado con mejorar su salud oral y que sus expectativas en cuanto a resultados del tratamiento odontológico eran, en orden de prioridad, restaurar la salud oral, la función y por último la estética. Tras realizar los exámenes clínicos periodontal, radiológico y microbiológico, se le diagnosticó con una enfermedad periodontal agresiva de pronóstico general reservado. En el periodontograma inicial (fig. 2) se observó una pérdida de inserción avanzada generalizada, con un índice de placa y gingival prácticamente del 100% y localizaciones que supuraban espontáneamente en la zona del 11 y del 23. Además, el diagnóstico microbiológico del paciente puso en evidencia que la masa total de bacterias estaba muy por encima de la media y que un porcentaje muy elevado de la misma (85%) pertenecía a la bacteria exógena P. gingivalis. Además, también se pudo detectar A. actinomycetemcomitans, aunque, como es habitual, su proporción con respecto a la masa total era pequeña. Debido a que el paciente respondió bien a las instrucciones de higiene oral y a su grado de motivación, se optó por conservar todos los dientes y realizar tratamiento periodontal básico, seguido de tratamiento quirúrgico en aquellas localizaciones donde las bolsas superasen los 5 mm. Sin embargo, como el resultado de las pruebas diagnósticas indicaba la necesidad de tratamiento antibiótico a fin de poder erradicar las especies exógenas, se optó por dar el fármaco justo después de la última sesión de raspado y antes de la cirugía. El antibiótico de elección, de acuerdo con los resultados del cultivo, fue amoxicilina 500 mg junto con metronidazol 250 mg tres veces al día, durante una semana. Un mes después de dar el antibióti- 180 MAXILLARIS, marzo 2009

11 co, se citó al paciente para un nuevo periodontograma y se decidió realizar cirugía de acceso únicamente en los sextantes 1 y 3. Dos meses más tarde, la reevaluación periodontal mostró una normalización de los parámetros clínicos periodontales, con ausencia de sangrado al sondaje y profundidades no mayores a 5 mm en ningún diente a excepción de la cara mesial del 21. Así, una vez restablecida la salud periodontal del paciente, se comenzó el tratamiento ortodóntico para mejorar tanto las relaciones interoclusales como la estética 5. Esta terapia duró alrededor de dos años, durante los cuales se realizan mantenimientos periodontales mensualmente. En relación al tratamiento ortodóntico, se aprovechó la ausencia de los molares inferiores para colocar microimplantes anclados al hueso 6, realizar la tracción ortodóntica del sector anteroinferior y reducir así la mordida cruzada anterior que presentaba el paciente. El tratamiento se finalizó con elásticos intermaxilares y una vez conseguido un resalte de aproximadamente 1 mm. Finalmente, y una vez alcanzadas unas relaciones interdentales e interoclusales adecuadas, se llevó a cabo la rehabilitación prostodóntica mediante prótesis sobre implantes 7, 8.Este tratamiento tenía como objetivo restablecer la dimensión vertical, estabilizar la oclusión y mejorar la función mediante la colocación de implantes en posiciones 36, 37, 46 y 47. La restauración de los implantes se llevó a cabo mediante coronas atornilladas de metal cerámica (fig. 3). Tras finalizar el tratamiento, y debido al diagnóstico periodontal inicial del paciente, se recomendaron visitas de mantenimiento cada cuatro meses a pesar de su control de placa óptimo 4. En estas visitas se aprovecha para controlar la higiene del paciente, valorar el estado de los dientes y de los implantes y controlar la oclusión. Fig. 2. Periodontograma inicial. MAXILLARIS, marzo

12 Fig. 3. Fotografía clínica final y ortopantomografía. Conclusiones Este caso clínico avanzado muestra cómo la integración de las diferentes especialidades odontológicas, siguiendo un enfoque científico y crítico, permite cumplir de forma totalmente conservadora y mínimamente invasiva con las expectativas planteadas por un paciente diagnosticado con periodontitis agresiva. Bibliografía 1. Lindhe J, Nyman S. The effect of plaque control an surgical pocket elimination on the establishment and maintenance of periodontal health. A longitudinal study of periodontal therapy in cases of advanced disease. J Clin Periodontol. 1975; 2: Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RL, Jr. Microbial complexes in subgingival plaque. Journal of clinical periodontology Feb;25(2): Guerrero A, Griffiths G S, Nibali L, Suvan J, Moles D R, Laurell L, Tonetti M S. Adjunctive benefits of systemic amoxicillina and metronidazole in non-surgical treatment of generalized aggressive periodontitis: a randomized placebo-controlled clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 2005; 32: Echeverria JJ, Manau C, Guerrero A. Supportive care after active periodontal treatment. A review. J Clin Periodontol 1996; 23: Boyd RL, Leggott PJ, Quinn RS. Periodontal implications of orthodontic treatment in adults with reduced or normal periodontal tissues versus those of adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1989; 96: Chung-Ho Ch,,Chao-San Ch, Chi-Hsin H,Yu-Chuan T, Yee-Shyong S, I-Yueh Hg, Chia-Fu Y, Chun-Ming Ch. The Use of Microimplants in Orthodontic Anchorage. J Oral Maxillofac Surg Aug;64(8): Loannis K. Karoussis, Sotirios Kotsovilis, Ioannis Fourmousis. A comprehensive and critical review of dental implant prognosis in periodontally compromised partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res.2007; 18(6): Mengel R, Behle M, Flores-de-Jacoby L. Osseointegrated implants in patients treated for generalized aggressive periodontitis: 10-year results of a prospective longterm cohort study. J Periodontol. 2007; 78: MAXILLARIS, marzo 2009