Parálisis de cuerdas vocales

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1 Parálisis de cuerdas vocales Poster No.: S-0280 Congress: SERAM 2014 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: R. Rodríguez Díaz, R. García Latorre, M. I. García Gómez Muriel, M. Navarro Fernandez-Hidalgo, J. Martínez San Millán; Madrid/ES Keywords: TC, Neurorradiología nervio periférico DOI: /seram2014/S-0280 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 20

2 Objetivo docente Repaso de la anatomía del nervio vago y laríngeo recurrente. Revisión de las diversas causas de parálisis de las cuerdas vocales y de los hallazgos diagnósticos más frecuentes en pruebas de imagen. Page 2 of 20

3 Revisión del tema Para una fonación adecuada se precisan algunas condiciones básicas: una disposición correcta de esqueleto, músculos, ligamentos y articulaciones laríngeas, además de un adecuado funcionamiento de los nervios encargados del movimiento coordinado de los músculos de la laringe (1-3). Un mal funcionamiento de la laringe puede deberse a anomalías estructurales de la propia laringe, a lesiones ocupantes de espacio intralaríngeas y extralaríngeas ó a disfunción de los nervios, secundaria a su vez a patologías de diversa naturaleza (4-6). Los estudios de imagen diseñados para valorar disfunciones de las cuerdas vocales deben incluir la laringe y el recorrido de los nervios encargados de su funcionamiento. Por lo tanto, debe comenzar siempre a la altura de los conductos auditivos internos, para incluir el origen de ambos nervios vagos. La extensión inferior del estudio variará en función del nervio malfuncionante y de los hallazgos del estudio. Así, si el nervio dañado es el recurrente derecho, el estudio se debe extender por debajo de los huecos supraclaviculares, mientras que deberá sobrepasar la ventana aorto-pulmonar si se trata del izquierdo, debido al distinto recorrido de ambos nervios. Obviamente, si encontramos lesiones pulmonares, se debe incluir el resto de la caja torácica y el abdomen superior en el estudio. Los estudios deberán ser complementados mediante series realizadas durante maniobras elegidas para una mejor valoración de determinadas estructuras (inspiración suave, fonación en "i", maniobras directas ó indirectas de Valsalva, fonación invertida), que nos permiten evaluar adecuadamente las cuerdas vocales, la subglotis, los senos piriformes, los repliegues aritenoepiglóticos y los ventrículos laríngeos, además de facilitar la identificación de la presencia de patología en estas localizaciones y su caracterización. Las más usadas por nosotros son las maniobras de inspiración suave, fonación y maniobra doble de Valsalva (a la vez directa e indirecta), seleccionando las más adecuadas para cada caso mediante supervisión directa del estudio (1,8) (Figura 1). Podemos estructurar el estudio de la disfunción de las cuerdas vocales para planificar los estudios de imagen de la siguiente manera (9): A). Patología de la laringe Requiere un estudio completo del cuello y maniobras funcionales laríngeas durante el mismo, que nos permitan valorar correctamente la localización y extensión precisas de la patología (Figuras 2,3,4 y 5). Page 3 of 20

4 B). Patología de los nervios vagos y recurrentes B1. Paresia/parálisis del nervio laríngeo superior Su afectación obliga a rastrear mediante imagen el trayecto entre la cisterna aracnoidea localizada inmediatamente por encima del agujero yugular y la laringe, con especial atención al espacio vascular, ya que el vago hace este recorrido localizado inmediatamente por detrás de la vena yugular interna. Sin embargo, con excepciones, los métodos de imagen NO suelen identificar la patología que la ocasiona (9). B2. Paresia/parálisis de los nervios recurrentes Es la más frecuente. Este nervio se encarga de estimular todos los músculos intrínsecos de la laringe. Nos encontraremos con que la cuerda vocal verdadera afecta se encuentra adelgazada, como consecuencia de la atrofia muscular que sigue a la parálisis, asociada a pérdida del arco subglótico y a un llamativo aumento de volumen del ventrículo laríngeo, demostrable en los planos axial y coronal, con medialización del repliegue ariepiglótico y de la aritenoides y también a un llamativo aumento de volumen del seno piriforme y de la vallécula glosoepiglótica ipsilaterales. Mientras que la cuerda contralateral se mueve bien durante la realización de maniobras, la afecta no lo hace. Asocia atrofia y degeneración grasa del músculo posticus ipsilateral a la paresia si ésta es crónica (3,8,9). En los estudios de imagen se requiere la valoración de todo el trayecto de los nervios vago y recurrente, variable en función del lado (9). B2a. Paresia/parálisis del nervio recurrente derecho, deberemos valorar las cisternas peribulbares, el agujero yugular, el espacio vascular del hemicuello ipsilateral a la cuerda anómala y el hueco supraclavicular, incluyendo el surco traquoesofágico (8,9)(Figuras 6 y 7). B2b. Paresia/parálisis del nervio recurrente izquierdo, deberemos valorar también la ventana aorto-pulmonar y los segmentos de la aorta torácica relacionados con dicha ventana (8,9) (Figuras 8 y 9). B3. Parálisis completa del nervio vago Implica manifestaciones clínicas mucho más amplias, algunas de ellas parcialmente mitigadas si funciona el nervio contralateral (9). Page 4 of 20

5 Entre los procesos patológicos demostrables en los estudios de imagen como causa de parálisis de una de las cuerdas vocales, cabe destacar procesos expansivos en las cisternas de la base del cráneo y el agujero yugular, lesiones tumorales y vasculares del paquete vasculonervioso del cuello, patología tumoral y no tumoral de la propia laringe, patología de la glándula tiroides, patología de tráquea y esófago, patología pulmonar y mediastínica, patología de la aorta y patología de los huecos supraclaviculares (1-9) (Figuras 10,11,12 y 13). Page 5 of 20

6 Images for this section: Fig. 1: TC de laringe durante maniobras de inspiración suave (A y C) y fonación (B y D). Las imágenes A y B representan reconstrucciones axiales en el plano de las cuerdas vocales durante maniobras de inspiración suave (A), donde podemos apreciar la separación entre ambas para permitir la entrada de aire, y fonación mantenida en "i" (B), donde se objetiva la aproximación típica, sin contacto, entre aquellas. Las reconstrucciones coronales demuestran muy bien las cuerdas vocales, su morfología normal y los ventrículos laríngeos. Page 6 of 20

7 Fig. 2: Varón de 48 años de edad con disfonía. TC post-contraste intravenoso de laringe, con reconstrucciones axial (A) y sagital (B), que demuestra neoformación subglótica (flecha recta) que invadía la comisura anterior (flecha curva), la membrana cricotiroidea y el cartílago tiroides. Page 7 of 20

8 Fig. 3: Varón de 52 años con disfonía y paresia de cuerda vocal izquierda en el que la laringoscopia demostró engrosamiento de la mitad posterior de la cuerda vocal izquierda, con mucosa normal. Se realiza TC (A,B) y RM (C,D), que demuestran una lesión submucosa en la cuerda vocal (flechas). Note la baja señal que presenta en RM. Anatomía Patológica: amiloidosis. Page 8 of 20

9 Fig. 4: Varón de 48 años de edad con enfermedad de Wegener del riñón. TC axial sin contraste intravenoso, en el que se aprecia un llamativo engrosamiento circular de la subglotis por tejido granulomatoso, localizado por dentro del anillo cricoideo. Page 9 of 20

10 Fig. 5: TC de cuello con reconstrucciones axiales (A y B) y coronal (C), que demuestra obliteración del seno piriforme derecho (flechas), secundario a una neoformación del ventrículo laríngeo. Page 10 of 20

11 Fig. 6: Cortes axiales en secuencias FLAIR (A) y TSE T2 (B). Metástasis de adenocarcinoma de riñón (estrella) que engloba el nervio vago izquierdo (flecha). Page 11 of 20

12 Fig. 7: Imágenes de RM potenciadas en T1 pre y post administración de gadolinio, en cortes coronales (A) y axiales (B), en la que se observa una lesión con realce intenso y homogéneo que ocupa el agujero yugular derecho.anatomía patológica: Schwannoma. Page 12 of 20

13 Fig. 8: TC torácico con contraste intravenoso. Corte axial a la altura de la ventana aortopulmonar en paciente que había sufrido un traumatismo torácico hacía 2 meses. Una vez de alta, desarrolló una parálisis progresiva de cuerda vocal izquierda. El estudio demuestra la presencia de un pseudoaneurisma en la ventana aorto-pulmonar. Aorta ascendente (estrella de cinco puntas). Aorta descendente (círculo). Arteria pulmonar (estrella de cuatro puntas). Pseudoaneurisma (flechas). Page 13 of 20

14 Fig. 9: TC de tórax tras la administración de contraste, en reconstrucción sagital (A) y axial (B), donde se muestra un aneurisma del cayado aórtico. El paciente presentaba parálisis de la cuerda vocal izquierda. Page 14 of 20

15 Fig. 10: Mujer de 40 años de edad. Parálisis del nervio recurrente izquierdo. TC postcontraste iv. Corte axial a la altura de la glándula tiroides. Lóbulo derecho, normal (estrella). Extenso tumor del lóbulo izquierdo (círculo), que se insinúa en el surco traqueoesofágico (flecha). Anatomía Patológica: carcinoma papilar. Fig. 11: Varón de 32 años de edad con parálisis vagal y síndrome de Horner izquierdos de aparición brusca. TC con contraste intravenoso, en el que se aprecia ensanchamiento y disección de la arteria carótida interna izquierda (flecha). Page 15 of 20

16 Fig. 12: Varón de 57 años de edad, con carcinoma escamoso en el bronquio principal izquierdo (flecha recta), con invasión directa del parénquima pulmonar (estrellas), adenopatías hiliares (flecha curva) e invasión directa de la ventana aorto-pulmonar (flechas negras colocadas dentro de la aorta), con parálisis del nervio recurrente ipsilateral. Reconstrucciones coronal (A) y axial (B) Page 16 of 20

17 Fig. 13: TC de tórax tras administración de contraste,en reconstrucción sagital (A)y axial (B), donde se observa engrosamiento irregular y circunferencial de las paredes del tercio medio esofágico (flechas). Se trató de una neoformación que condicionaba parálisis de la cuerda vocal izquierda. Page 17 of 20

18 Fig. 14: Reconstrucción axial de TC tras administración de contraste, en la que se observa una adenopatía rota (flecha) que afecta al surco traqueoesofágico derecho.el paciente presentó parálisis de cuerda vocal derecha. Anatomía patológica: linfoma. Page 18 of 20

19 Conclusiones La utilización de métodos de imagen es necesaria para intentar establecer la causa del mal funcionamiento de las cuerdas vocales, siempre como complemento a la exploración clínica. Los estudios a realizar deben incluir el órgano de la fonación y todo el trayecto de los nervios encargados de su correcto funcionamiento. Esto implica estudios amplios que se extienden desde la base del cráneo hasta la ventana aorto-pulmonar ó hasta el hueco supraclavicular derecho, en función del lado de la lesión. La TC es el método actual de elección para estos pacientes. Page 19 of 20

20 Bibliografía Huang BY, Solle M, WeisslerMC: "Larynx. Anatomic imaging for diagnosis and management". Otolaryngol Clin N Am 2012; 45: Chin SC, Edelstein S, Chen CY, Som PM: "Using CT to localize side and level of vocal cord paralysis". AJR 2003; 180: Aquino SL, Duncan GR, Hayman LA: "Nerves of the thorax: atlas of normal and pathologic findings". Radiographics 2001; 21: Glastonbury CM: "Non-Oncologic imaging of the larynx". Otolaryngol Clin N Am 2008; 41: Blitz AM, Aygun N: "Radiologic evaluation of larynx cancer". Otolaryngol Clin N Am 2008; 41: Glazer HS, Aronberg DJ, Lee JKT, Sagel SS: "Extralaryngeal causes of vocal cord paralysis: CT evaluation". AJR 1983; 141: Henrot P, Blum A, Toussaint B et al: "Dynamic maneuvers in local staging of head and neck malignancies with current imaging techniques: principles and clinical applications". Radiographics 2003; 23: Paquette CM, Manos DC, Psooy BJ: "Unilateral vocal cord paralysis: a review of CT findings. Mediastinal causes, and the course of the recurrent laryngeal nerves". Radiographics 2012; 32: Curtin HD: "The larynx". En Som PM, Curtin HD: "Head and neck imaging", vol 2. Fourth Edition. St Louis (Missouri), 2003: Page 20 of 20