Muchos sostienen que cuando los empleados adquieren experiencia, sus conocimientos del proceso

Transcripción

1 B. Mitre 1617 Piso 3 Of. 301, C1037ABE Ciudad de Buenos Aires Argentina augusto.constantino@sologic.com La evidencia que se pega: El Análisis de Causa Raíz prepara el terreno para la Mejora de Procesos Por Tracy Willis Una versión de este artículo apareció en noviembre de 2009 en la revista Ingeniero Industrial. Todas las iniciativas de mejora de destacan la importancia del apoyo de la dirección como una condición para el éxito, y la falta de la misma a menudo aparece como una fuente de fallos. La definición exacta de apoyo de la dirección no se especifica, pero yo mantengo que esto es, incluso, un elemento importante para el éxito - conocimiento del proceso. Sin el conocimiento de procesos, el apoyo de la dirección se vuelve irrelevante porque la mejora del proceso sostenible no se producirá. Mi observación personal en decenas de empresas revela que existe una consistente falta de conocimiento de los procesos dentro y a través de los procesos por parte de todos los empleados, incluidos los directivos. La necesidad de un conocimiento más profundo del proceso es el factor más poderoso que limita o destruye una iniciativa de mejora. Un subproducto nocivo del conocimiento deficiente del proceso es la métrica de desempeño desalineada o incorrecta entre y dentro de los departamentos. Aquí hay algunos ejemplos que he encontrado durante mi carrera. El departamento de compras incluyó un componente plástico en la operación destinada a reducir el coste de materiales. Compra logró esto mediante la compra de una materia prima esencial en una forma diferente pasando de granular a escamas. Cuando el material se utilizó, miles de libras de material fuera de grado fueron producidas. El análisis basado en la evidencia raíz causa reveló que los alimentadores de tornillo fueron diseñados para material granular, no escamas. Para facilitar la composición de otros plásticos, el departamento de mantenimiento estableció la fiabilidad de los equipos y eficiencia operativa como indicadores clave de rendimiento. Las extrusoras estaban equipadas con un embrague que se disparó cuando ocurrió un alto par producido para proteger el tornillo de la extrusora. Un producto nuevo y muy grueso fue el disparo el embrague regularmente en una de las máquinas. El departamento de mantenimiento eliminado el embrague, suponiendo que el par creado por la nueva producto no era excesivo. Otros productos que operaba dentro de un rango de par aceptable y tenía Nunca tropezó el embrague. La solución parecía simple y la extrusora fue de nuevo en funcionamiento rápidamente. Las métricas que se recuperaron, lo cual parecía que el éxito. Unas semanas más tarde, el husillo de la extrusora fue destruida durante la operación. La evidencia basada en RCA reveló que un tanque de alimentación Indicador de nivel había fracasado, interrumpiendo un avance fundamental. El par de pinchos como resultar. Sin embrague en su lugar, el tornillo fue destruido. En ambos casos, los departamentos se reunieron con sus indicadores de desempeño. Y en ambos casos, las empresas perdieron un mucho dinero. Medidas destinadas a falta de conocimiento del proceso, sin duda cuestan a las compañías millones de dólares cada año. Esta pérdida no es el resultado de la mala tecnología, capacitación insuficiente, o demandas poco razonables de los clientes. Se trata de una estrategia de auto imposición de la dirección impulsado por los pobres conocimiento del proceso. Muchos sostienen que cuando los empleados adquieren experiencia, sus conocimientos del proceso

2 aumentan. Pero hay una clara diferencia entre aprender a manejar mejor lo que puede ser un proceso ineficiente o defectuoso y desarrollar una base de conocimientos sobre el comportamiento efectivo del proceso. Por ejemplo, Six-Sigma pone de relieve la necesidad de entender las relaciones entre las entradas (las X) y las salidas (el Ys) del proceso con la intención de crear el control predictivo. Más lectores estarán de acuerdo en que hay pocos procesos dentro de su organización. La mayoría de los procesos están mal diseñados, o nunca diseñado formalmente, y el usuario ha aprendido por ensayo, error, el dolor, la frustración y la forma de controlar el proceso para obtener el resultado deseado. Esta es una razón de peso para evitar el cambio de procesos. El usuario no tiene ganas de pasar por el calvario doloroso de volver a aprender a controlar el proceso revisado. Este problema se debe a la ausencia de lógicas habilidades de resolución de problemas dentro de las organizaciones. Esta habilidad deficientes es probablemente otra queja legítima contra nuestro sistema educativo, pero no es una razón legítima para la continuación de la ingenuidad en las filas profesionales, especialmente para aquellos con experiencia científica. Los procesos críticos deben ser entendidos en detalle para apoyar y sostener la mejora continua. Lean y Six Sigma no lo puede hacer por usted. La definición de "lógica de resolución de problemas" a menudo genera controversia. Es ambiguo en función de su experiencia y comprensión. Pero, como base para este artículo, he utilizado el método científico que todos aprendido en algún momento. 1. Hacer una pregunta 2. Hacer una investigación de los antecedentes 3. Construir una hipótesis 4. Poner a prueba la hipótesis por medio de un experimento 5. Analizar los datos y sacar conclusiones 6. Comunicar los resultados Pero imagínese decirle a su gerente de la refinería de petróleo que produce barriles por día a $ 71 por barril que se va a resolver el último problema del proceso utilizando el método científico genérico. Su gerente sin duda pide mucho más detalle antes de permitirle continuar con los experimentos en un proceso importante y costoso. Usted tendrá que demostrar que tiene una metodología que ha sido completamente probado antes de continuar. Análisis de Causa Raíz Basado en la Evidencia La respuesta se encuentra mediante el uso de una metodología de análisis de causa raíz basada en la evidencia. En mi caso, he utilizado la metodología de Análisis de Causa Raíz de Apollo, un simple enfoque de cuatro pasos, durante casi veinte años con resultados excelentes. Estos son los pasos en el proceso de Apolo RCA: Definir el problema Desarrollar un diagrama de causa y efecto Identificar soluciones Implementar y monitorear la efectividad de las mejores soluciones Una solución eficaz debe poseer los siguientes atributos: Se debe evitar la recurrencia del problema. Debe ser dentro de su control a implementar.

3 No se puede crear otro problema en el proceso. Debe estar en consonancia con los objetivos del negocio. El concepto de causa y efecto debe ser bien entendido con el fin de desarrollarlo con fuerza, habilidades de resolución lógica. Lo más importante, hay dos tipos de causas, basadas en la acción y basadas en la condición. Debe haber al menos una causa condición y una causa acción, y que debe ocurrir en el mismo tiempo en el mismo lugar durante un evento no deseado que se produzca. Esto implica que una causa única no existe, lo cual es cierto. Una combinación de causas siempre deben unirse para crear un problema. Por ejemplo, un fuego necesita tres causas condición y una causa acción antes de que pueda ocurrir. Debe disponer de oxígeno, material inflamable y una fuente de ignición, todas las causas condiciones. Y, la fuente de ignición debe ser activada. Se trata de que alguien encienda un fósforo, una chispa de electricidad estática, rayos u otra cosa, la causa acción debe ocurrir. Retire cualquier de estas cuatro causas y es físicamente imposible que ocurra un incendio. Por lo tanto, los eventos adversos observados son el resultado de causa de múltiples interacciones. Cada causa tiene que estar respaldada por pruebas y aquí es donde hay un conocimiento superficial del proceso. Es una práctica común en la mayoría de las empresas para delinear cuidadosamente responsabilidades de trabajo dentro de un proceso. La práctica parece lógica a primera vista. La gente piensa que si se comunican claramente las responsabilidades del trabajo, que mejorará el enfoque y la eficiencia. Pero, la práctica también crea obstáculos, a menudo referido como "silos", dentro de una organización. Los que se atreven a aventurarse fuera de su "caja", lo hacen con gran riesgo. Sin embargo, en un proceso generalmente se solapan muchas funciones de trabajo y las barreras autoimpuestas limitan severamente el desarrollo del conocimiento del proceso. No se conoce el proceso completo. La aplicación de Lean Six-Sigma para partes de un proceso sin comprender todo el proceso, mientras que buenas intenciones, no va a mejorar el desempeño del proceso en general y no agregará el valor que la organización espera y necesita del programa. Me he encontrado con muchos programas de Lean Six-Sigma que carecían de dirección y mejoras compatibles dondequiera que se pudo encontrar. Muchos dólares de recursos se gastaron trabajando en proyectos que no contribuyen a la "línea de fondo" de la organización. Sólo desde una perspectiva de rendimiento simplista, cualquier esfuerzo de mejora hacia arriba o aguas abajo del cuello de botella no se puede mejorar el rendimiento del proceso. Esta aplicación incorrecta de Lean Six-Sigma es impulsado por una falta de conocimiento del proceso y necesidades del negocio. El proceso Seis Sigma DMAIC (Diseño, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar) instruye al Cinturón Negro para clasificar todas las entradas del proceso (X) y en contra de los resultados más importantes (Ys). Es una declaración simple, pero es un proceso que podría tomar años en completarse, a falta de conocimiento del proceso bien desarrollado. En mi experiencia, de dos años de esfuerzo constante era necesario sólo para identificar las relaciones XY críticas de un proceso. Pero es aún más importante entender que la mayoría de las relaciones no son uno-a-uno. En muchos casos, hay múltiples Xs para controlar el Y o simplemente una sola X puede influir en muchos Ys. El Diseño de Experimentos recomienda validar las relaciones. DOE es una muy poderosa y útil herramienta, pero consume mucho tiempo, agrega costo y representa algún riesgo para la operación. Tengo visto muchos DEO diseñados que estaban "en espera" hasta que las operaciones permitió el acceso, lo que retrasa la mejora potencial del proceso. La comunidad Lean ha tratado de abordar esta cuestión mediante la asignación de gerentes de cadena de valor, gente responsable de todo el proceso. Esta es una idea excelente, pero la mayoría de las empresas mantienen su departamento de gerentes, por lo que las barreras entre departamentos permanecen.

4 Los Programas basados en evidencia RCA pueden abordar muchas de estas cuestiones en menos tiempo y con menos costo y riesgo. Un programa bien desarrollado puede reducir o retrasar la necesidad de DOE e identificar eficazmente los problemas dentro de todo el proceso o entre procesos. Como beneficio adicional, cada RCA basado en la evidencia aumenta el conocimiento del equipo de proceso. La capacidad realizar análisis de sistemas completos hace posible que la base de RCA se incremente. Una vez que el equipo desarrolla este proceso de conocimiento de todo el sistema, es capaz de aplicar los conocimientos a otras iniciativas, incrementar el valor que el equipo y el programa RCA proporcionan a la organización. Lean y Six Sigma limitan esta posibilidad haciendo de esto una queja frecuente. RCA Basado en la Evidencia Comparado con Otros Métodos Hay varios métodos que se utilizan para prevenir estos problemas de proceso. Seis Sigma utiliza el modo de fallo y análisis de efectos (FMEA), diagramas de espina de pescado y análisis de árbol de fallos (FTA). La metodología 5-Por es muy popular entre los profesionales de Lean, mientras que ISO requiere una política Gestión de Cambios (MOC) para asegurar que los cambios son controlados. Todos estos métodos requieren un proceso de conocimiento amplio para que tenga éxito, pero ellos están buscando elementos cruciales de la resolución efectiva de problemas. No requieren la identificación de causas y condiciones. Es físicamente imposible que un evento ocurra sin ambos. Estos métodos no requieren de pruebas, por lo que muchas de las causas se basan en el consenso, conjetura y la experiencia previa. Como resultado, estos métodos no son propensos a identificar completamente y con precisión las causas de raíz. El Análisis de Modos de Fallos y Efectos El Modo de Fallo y Análisis de Efectos FMEA está profundamente arraigada en toda la industria y se utiliza para mejorar la calidad en las áreas de diseño y proceso. Fue desarrollado originalmente por los militares y ampliamente utilizado por la NASA como un enfoque más sistemático para analizar el fracaso. También se utilizan para llevar a cabo análisis de riesgos de proceso (PHA) en el programa de Gestión de Seguridad de Procesos (PSM). He estado involucrado en docenas de FMEA y se trata de un grupo de "expertos" que se reúnen, identifican y tasan los modos de fallo, la gravedad y los valores de detección para el proceso. Se basa totalmente en el consenso y conjetura. No requiere evidencias y múltiples causas condición. Es un muy tedioso e interminable proceso que es altamente susceptible a un pensamiento grupal, un fenómeno en el que se pierde el pensamiento independiente, a fin de mantener la cohesión del grupo. FMEA sirve a un propósito valioso en la industria. La NASA, el impulsor original, puede haber sido el ambiente adecuado donde el conocimiento del proceso era probablemente alto. Pero, es un ineficaz medio de desarrollo del conocimiento. Las limitaciones de la metodología FMEA, junto con la falta de conocimiento del proceso, la hacen una poco efectiva herramienta para la mejora de la calidad y el análisis de riesgos de proceso también.

5 Yo personalmente he realizado un análisis de riesgos de proceso utilizando el análisis de causa raíz basada en la evidencia con resultados de gran alcance. Las múltiples causas y requerimientos de evidencias han dado credibilidad al análisis. El equipo expresó confianza en sus soluciones y aplicó muy rápidamente los resultado. Irónicamente, la NASA es actualmente uno de los mayores usuarios del análisis de causa raíz basado en la evidencia. Los 5 Porqués Muchas empresas enfatizan su compromiso con la rendición de cuentas y la responsabilidad dentro de la fuerza laboral. Por desgracia, esto es a menudo mal aplicado y utilizado para culpar a la persona más cercana al problema. Los 5-Por qué es una metodología especialmente susceptible a esto ya que es una metodología cualitativa lineal aplicado a un evento no lineal. No se puede identificar todas las causas aplicables. He revisado varios 5 Por qué en los programas y se muestran de forma consistente que casi todas las causas son el resultado de acciones incorrectas tomadas por la gente. El que está más cerca del problema debe haber sido responsable en una cierta manera. Esto no es sorprendente. Se ha demostrado que la gente es mucho propensa a conectar el efecto con la causa correcta teniendo en cuenta el incremento de tiempo. A las compañías le gusta el 5 Por qué, porque que es rápido, pero la compensación de velocidad no es exacta. Al Cinco Por qué le faltan los elementos críticos de la lógica de la resolución de problemas y no se identifican las causas reales de la mayoría de los casos. Organización Internacional de Normalización (ISO) ISO requiere una organización para documentar sus procedimientos y seguirlos. La organización sólo tiene que ver lo que dice que hace. Esto proporciona coherencia dentro de una organización, pero no se ocupa de los desaparecidos elementos necesarios para mejorar la calidad. Durante mi carrera en las organizaciones sin programas RCA, o los ineficaces, la mayor lucha durante una auditoría ISO demostraba que estaba efectivamente identificados y abordaban acciones correctivas y acciones preventivas. La mayoría de los hallazgos de la auditoría se asociaron con este tema. La nueva norma ISO 9001:2008 requiere que las organizaciones de demostrar la eficacia de sus programas de acciones correctivas. Proporcionar datos de eficacia de las acciones correctivas y preventivas fue una tarea fácil en las organizaciones que tenían un programa RCA basado en la evidencia en su lugar. El programa determina cuando una investigación se requiere, seguido de las soluciones que eran implementadas y validó la eficacia de las soluciones durante un período prolongado. Validación estadística de las soluciones es fundamental para el desarrollo de conocimiento del proceso, y la falta de recurrencias de problema es una métrica excelente rendimiento. Las herramientas de Lean y Six Sigma tienen su propósito y fortalezas, pero se aplican con mayor eficacia, y tienen más probabilidades de lograr los resultados esperados en materia de eficiencia, ahorro de costes y ROI, cuando el conocimiento del proceso se mejora significativamente. La mejor manera de mejorar el conocimiento del proceso es mediante el fiel uso de una metodología de análisis de causa raíz que se basa en evidencias, se señalan tanto las acciones como condiciones, y se ha demostrado que previene la

6 repetición del problema. Tracy Willis tiene casi 20 años de experiencia en la mejora de procesos e investigación de incidentes dentro de Rohm & Haas y Solvay. Mientras se desempeñaba como gerente de planta de Greenville Solvay, SC planta, Willis ha integrado un programa de Análisis de Causa Raíz dentro del programa Lean Six Sigma, que antes de su partida logró un retorno de la inversión de más de 400 por ciento. Willis es un certificado Six Sigma Cinturón Negro y un examinador de Shingo. Él también es un profesor e investigador certificado Apollo Análisis de Causa Raíz..