UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA VICERRECTORADO ADMINISTRATIVO DIRECCIÓN DE ASISTENCIA Y SEGURIDAD SOCIAL DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD HCM Y SSO

Transcripción

1 CONDICIONES ESPECIALES Plan Administrado de Salud Hospitalización Cirugía y Maternidad Cobertura Básica UCV Nombre del Ente Contratante: UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA (UCV). Nombre de la Administradora del Fondo: SEGUROS PIRÁMIDE, C.A. Tipo de Cobertura: Por patología, amparado y año. Suma Asegurada Máxima: Bs ,00. Deducible: Bs. 0,00. Porcentaje de Reembolso: 100% 1.- Personas Amparadas por el Fondo Administrado de Salud Todos aquellos Trabajadores activos, Jubilados y Pensionados así como también su núcleo familiar, que provenga del grupo inicial, de acuerdo con las siguientes especificaciones: a) Titular sin límite de edad b) Cónyuge o Persona con quien haga vida marital (sin límite de edad). c) Los Hijos, Hermanos y Nietos del titular hasta la edad de veintiocho (28) años inclusive; siempre y cuando se demuestre que están bajo la tutela del trabajador. d) Los Padres sin límite de edad. e) Los suegros sin límite de edad en sustitución de los padres, a saber: suegra en sustitución de la madre y suegro en sustitución del padre, evitando la simultaneidad suegra-madre y suegro-padre y permitida las combinaciones suegra-padre y suegro-madre. f) Los Abuelos sin límite de edad. g) Los hijos con necesidades especiales serán amparados de por vida. h) Todo hijo recién nacido podrá ser incluido en este Plan de Salud Administrado sin plazos de espera siempre y cuando sea inscrito dentro de los (30) días continuos siguientes a su nacimiento. Si el recién nacido requiere cuidados especiales tendrá cobertura inmediata y se formalizará su inscripción en el día hábil siguiente. El grupo de personas amparadas estará compuesto por el Titular y hasta un máximo de cinco (5) familiares elegidos entre los mencionados anteriormente. En caso que el grupo familiar exceda el máximo indicado, el Titular pagará por cada Amparado adicional, una Prima de

2 Exceso a LA UNIVERSIDAD, de acuerdo a la tabla de primas vigentes para el momento de la incorporación. El Trabajador Titular, al solicitar su inclusión en el presente Plan deberá llenar la respectiva solicitud, colocando todos y cada uno de los datos que ésta solicite. Estos datos son imprescindibles y además, deberá anexar: a) De la planilla: presentar tres (3) originales. b) Del titular: una (1) copia de la Cédula de Identidad (legible). Una (1) copia del último recibo de pago. c) Del cónyuge: una (1) copia del acta de matrimonio o constancia de concubinato. Una (1) copia de la Cédula de Identidad (legible). d) De los padres: una (1) copia de la Cédula de Identidad (legible) del padre a inscribir. Una (1) copia de la partida de nacimiento del Titular. e) De los hijos: una (1) copia de la partida de nacimiento del hijo. Una (1) copia de la Cédula de Identidad del hijo (en caso de poseerla, legible). En caso de ser mayores de edad y menores a 29 años, suministrar original de constancia de estudios o documento probatorio de dependencia económica. f) De los nietos: una (1) copia de la partida de nacimiento de los padres que generan el nexo. Una (1) copia de la partida de nacimiento del nieto. Una (1) copia de la Cédula de Identidad del nieto (en caso de poseerla, legible). En caso de ser mayores de edad y menores a 29 años, suministrar original de constancia de estudios o documento probatorio de dependencia económica. g) De los hermanos: una (1) de la partida de nacimiento del hermano. Una (1) copia de la Cédula de Identidad del hermano (en caso de poseerla, legible). En caso de ser mayores de edad y menores a 29 años, suministrar original de constancia de estudios o documento probatorio de dependencia económica. h) De los suegros: una (1) copia del acta de matrimonio o constancia de concubinato del titular. Una (1) copia de la partida de nacimiento del cónyuge o concubino. Una (1) copia de la Cédula de Identidad del suegro a inscribir. i) De los abuelos: una (1) copia de la partida de nacimiento del padre del titular. Una (1) copia de la Cédula de Identidad del abuelo a inscribir. j) De los hijos especiales: una (1) copia de la partida de nacimiento del hijo. Una (1) copia de la Cédula de Identidad del hijo (en caso de poseerla, legible). Informe Social expedido por la División de Beneficios Socioeconómicos de la Dirección de Asistencia y Seguridad Social 2.- Plazos de Espera y Preexistencia:

3 2.1 Se suprimen los plazos de espera a todas aquellas personas que: Se inscriban dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de ingreso como empleado o por una de las siguientes causas que se indican a continuación: a) Al ingreso como miembro de LA UNIVERSIDAD, en la nómina central. b) A la fecha en que contraiga matrimonio civil. c) A la fecha del nacimiento de un hijo. 2.2 Las personas amparadas que no cumplan con lo establecido en el punto 2.1 tendrán derecho a disfrutar de los beneficios, una vez transcurridos los plazos de espera. Dichos plazos serán contados a partir de la fecha de comienzo del Contrato, o para los nuevos amparados a partir de la fecha de inclusión, a saber: a) Maternidad (Parto Normal, Fórceps, Cesárea), enfermedades ginecológicas, diez (10) meses. b) Aborto, Curetaje Uterino, cuatro (4) meses. c) En los casos de enfermedades contraída dentro de la vigencia del Fondo Administrado de Salud, que dé lugar hospitalizaron o intervención quirúrgica, tendrá tres (3) meses de plazos de espera, a excepción de: adenotonsilectomía, hemorroides, curas de prolapso genital, fibromatosis uterina, litiasis vesicular con sus complicaciones, cataratas, hernias discales no traumáticas, hipertrofia de cornetes, septo desviación, fisura anal, seis (6) meses. d) Enfermedades Preexistentes y Enfermedades Congénitas, seis (6) meses. e) Enfermedades, accidente o defectos padecidos por un recién nacido, no tendrá plazos de espera, siempre que el parto este cubierto por el Anexo de Maternidad y sea incluido dentro de los treinta (30) días continuos siguientes a la fecha de su nacimiento. 3.- Gastos Cubiertos: 3.1 Plan de Atención Médica Primaria: Mediante el cual el titular y sus familiares inscritos en el Fondo Administrado de Salud pueden recibir atención médica especializada, a través de la red de médicos adscritos al Plan sin costo adicional, incluye además de las consultas médicas: Laboratorios, Radiología, Tomografía, Ecosonografía, Resonancia Magnética, y otros procedimientos tales como: Endoscopia, Prueba de Esfuerzo, Eco cardiografía, Uretrocistoscopia, Gammagrafía y Evaluación Urodinámica.

4 3.2 Servicio de Consultas: Se realizan consultas de Atención Primaria: Medicina Interna, Ginecología/Obstetricia, Traumatología y Dermatología. Disposición de médicos especialistas distribuidos en las primeras clínicas de Caracas y demás centros de atención primaria en las especialidades de: Cardiología, Cirugía General, Neurología, Gastroenterología, Oftalmología y Urología., etc. 3.3 Laboratorio: Servicio de laboratorio a cargo de especialista en Bioanálisis para realizar estudios como: Perfil General Perfil Cardiaco Perfil de Coagulación Perfil hepático Perfil Hipertensión Perfil Lipídico Perfil preoperatorio Perfil Renal Perfil reumatológico Perfil Endocrino Perfil Tiroideo. 3.4 Servicio de Imágenes: Servicio de imágenes prestado por especialista procedentes de las diferentes áreas, para el diagnóstico por imágenes de enfermedades, procesos tumorales o malformaciones. Métodos que se usan con mayor frecuencia: Radiología Convencional Mamografía (sólo en caso de la existencia de alguna patología y aplicable solo al titular). Ultrasonido Doppler Resonancia Magnética 4.- Gastos Razonables:

5 Se entiende por gastos razonables el promedio de los honorarios cobrados por médicos, clínicas y hospitales, o cualquier otro centro que preste sus servicios, dentro de una zona geográfica determinada, por un tratamiento igual o comparable libre de complicaciones y por profesionales de experiencia y calificación similar. De cualquier manera el monto máximo no superará en el caso de atenciones quirúrgicas establecidos en el baremo de honorarios del cirujano principal para actos quirúrgicos. En cuanto a los gastos clínicos y suministros, se entenderá por gasto razonable el promedio cobrado de clínicas, hospitales y proveedores de similares características, considerando las instalaciones, calidad, servicios y equipos disponibles dentro de una localidad. Para el cálculo de los promedios mencionados anteriormente se consideran como mínimo tres (3) de cada uno de los conceptos involucrados. 5.- Carta Aval: Toda Carta Aval será aprobada por LA ADMINISTRADORA, y el procedimiento será el siguiente: La solicitud de Carta Aval deberá tramitarse en cualquiera de la Oficinas de LA ADMINISTRADORA y será entregada en un plazo de cuarenta y ocho (48) horas, siempre y cuando se disponga de los siguientes recaudos: a) Informe médico amplio y detallado (original y 2 copias) b) Resultado de los exámenes practicados si los hay (original y 2 copias). c) Presupuesto de gastos de la clínica o centro hospitalario (vigente). d) Cualquier otro documento necesario para la tramitación del caso. e) Asistir a una cita médica en el Servicio Médico de LA ADMINISTRADORA en caso de ser necesario. En el caso de no ser procedente una solicitud de carta aval, LA ADMINISTRADORA deberá emitir al AMPARADO una carta explicativa del rechazo dentro de las (48) horas. 6.- Reembolsos: En caso que los Amparados incurran en gastos cubiertos por el Plan Administrado de Salud y cancelen los mismos, siempre que no superen el límite máximo de cobertura contratada, podrán solicitar por ante las Oficinas de LA ADMINISTRADORA el reembolso de dichos gastos presentando los siguientes recaudos en original y copia: a) Informe médico donde se indiquen antecedentes, síntomas y diagnósticos de la enfermedad tratada y el tratamiento. b) Facturas numeradas de imprenta, canceladas, que cumplan con las exigencias fiscales. Las facturas de Honorarios Médicos deben contener membrete, RIF, número del Colegio de Médicos y deben estar selladas.

6 c) Resultados de los exámenes practicados. d) Récipes de las medicinas indicadas. e) Cualquier otro recaudo que sea solicitado por LA ADMINISTRADORA. Estos recaudos deben ser entregados dentro de los treinta (30) días continuos siguientes al evento que originó el gasto, siempre y cuando el mismo sea tramitado en el Área Metropolitana, y dentro de los cuarenta y cinco (45) días continuos, siempre y cuando el mismo sea tramitado en el interior del país, para evitar el rechazo del caso por extemporaneidad. En el caso de no ser procedente una solicitud de reembolso, LA ADMINISTRADORA deberá emitir al AMPARADO una carta explicativa del rechazo. 7.- Emergencias: En caso de presentarse una emergencia médica, las personas amparadas por el Fondo Administrado de Salud, podrán asistir a cualquiera de las clínicas con la que LA ADMINISTRADORA mantiene relaciones institucionales; y ésta última otorgará la clave de ingreso y se comprometerá con los gastos incurridos y cubiertos, A tal fin, las personas amparadas deberán presentar el respectivo documento de identidad. 8.- Patologías para las cuales LA ADMINISTRADORA exige evaluación Pre y Post Operatorio: Pre-operatorio: a) Toda Cirugía del Septum nasal, Senos Paranasales y Cornetes en mayores de 12 años. b) Mastectomía unilateral. c) Cualquier otra patología en la que esté en duda el Informe médico, o incompleto se deba investigar antecedentes del Amparado afectado. Post-operatorio: a) Cesárea segmentaría con hernia umbilical o hernia crural o inguinal. b) Cura operatoria de eventración en mujeres hasta los 65 años de edad. c) Cura operatoria de hernia inguinal crural unilateral o bilateral en mujeres. d) Cura operatoria de prolapso genital, si la edad está comprendida entre los 35 años y 55 años. 9.- Limites de Cobertura: a) El Contrato de Administración contempla el otorgamiento de un único beneficio adicional para el Síndrome de Inmunodeficiencia (SIDA) con la cobertura máxima de indemnización de Seis Mil Bolívares (Bs ,00), única y exclusivamente para el participante titular.

7 b) Los montos máximos de las Coberturas de Maternidad, son los siguientes: Para los titulares o cónyuges: i. Parto Normal: Bs.6.000,00. ii. Aborto terapéutico: Bs.4.200,00. iii. Cesárea (como acto quirúrgico): Bs.6.000,00. También les serán cubiertos los gastos relacionados con el neonato, las enfermedades Congénitas, gastos de incubadora, retén pediatría, sala de observación. c) Los tratamientos desensibilizantes para alergias tendrán una cobertura máxima de Tres Mil Quinientos BOLÍVARES (Bs.3.500,00), sólo para el participante titular. d) Las enfermedades o tratamientos mentales o psiquiátricos sin hospitalización de Tres Mil Quinientos Bolívares (Bs.3.500,00) y con hospitalización de Seis Mil Bolívares (Bs.6.000,00), solo para el participante Titular. e) Quedan amparadas las correcciones por imperfecciones, anomalías y/o defectos por vicios de refracción: miopía, astigmatismo, hipermetropía, siempre que estén avaladas por una opinión médica hasta Tres Mil Bolívares (Bs.3.000,00) ambulatorio por cada ojo, y hasta Seis Mil Bolívares (Bs.6.000,00) con hospitalización por cada ojo, a partir del Los casos anteriores a la firma de este Contrato se tramitarán por la vía de reembolso, en aquellos casos en que el amparado solicite reconsideración y la misma sea aprobada. f) Se emitirán hasta un máximo de veinte (20) consultas anuales por amparado. De igual forma se emitirá hasta un máximo diez (10) órdenes de exámenes médicos por especialidades y por persona amparada. Las órdenes de consultas y/o realización de exámenes especiales, a través de la Atención Médica Primaria, no incide sobre la cobertura máxima por amparado; la deducirá sólo en aquellos casos cuando hayan sido efectuados fuera de los proveedores que para este servicio fueron contratados por LA ADMINISTRADORA y tramitados vía Reembolso. g) Quedan amparados los tratamientos por VPH Genital y enfermedades de transmisión sexual. h) Quedan amparadas las operaciones en los casos de Obesidad Mórbida y Comorbida previa evaluación de LA ADMINISTRADORA a través de una segunda opinión médica Órdenes de consulta y Exámenes Especiales:

8 La Unidad de Medicina Ambulatoria tiene como principal función la atención médica del amparado, para la curación de enfermedades, evitando así que el amparado se vea en la necesidad de asistir a una Emergencia Médica. Los servicios ofrecidos son: a) Consultas de Triaje asistidas por médicos internistas y médicos de familia que remitirán a especialistas en caso de ser necesario. b) Consultas por especialistas. c) Laboratorio y Servicios de Imágenes. d) Emergencias menores Exclusión del Amparado Para el titular: a) La fecha en que termina la duración del Contrato. b) Terminación de la relación laboral con LA UNIVERSIDAD. c) Fallecimiento del Titular. En este caso, se mantendrá el beneficio al grupo familiar declarado por el titular fallecido, solo hasta la vigencia del presente contrato. d) Por decisión propia del trabajador titular. Para el Familiar: a) La fecha en que termina la duración del Contrato. b) Terminación de la relación laboral del Titular con LA UNIVERSIDAD. c) Fallecimiento del Titular. En este caso, se mantendrá el beneficio al grupo familiar declarado por el titular fallecido, solo hasta la vigencia del presente contrato. Excepto en aquellos casos donde existan hijos con necesidades especiales. d) Por decisión propia del trabajador titular Presentación de los Reclamos: Las indemnizaciones a que hubiere lugar según el presente Contrato, se pagarán en base a las certificaciones médicas, informaciones de instituciones hospitalarias, documentos y facturas originales concernientes a los servicios dispensados al amparado durante la vigencia de este Contrato. Para ser efectiva la indemnización correspondiente, las personas amparadas, deberán formular la reclamación por escrito en los formularios previstos para tal fin, acompañada de los recaudos anteriormente señalados y precertificación sellada por la compañía, dentro de los treinta (30) días continuos siguientes al evento que originó el gasto, siempre y cuando el mismo sea tramitado en el Área Metropolitana, y dentro de los cuarenta y cinco (45) días continuos, siempre y cuando el mismo sea tramitado en el interior del país. En todo caso LA ADMINISTRADORA queda facultada a exigir de parte del amparado toda la información médica adicional que necesite en

9 referencia a la reclamación y por su parte, los amparados se obligan a remitir dicha información adicional dentro de los treinta (30) días consecutivos siguientes a la fecha en que la Compañía le haya solicitado la mencionada información. En caso de que la reclamación o la entrega de información médica adicional no se hiciesen dentro de los plazos indicados, los amparados perderán todo derecho a la indemnización prevista en este Contrato. En toda reclamación en virtud del presente Contrato, toda persona amparada no solo debe proceder a dar aviso a LA ADMINISTRADORA, acompañado de los recaudos señalados en el presente artículo, si no que adoptaran y harán lo necesario para que se adopten todas las medidas que fueren razonables para reducir al mínimo las consecuencias del accidente o de la enfermedad que motivó la hospitalización o intervención quirúrgica. Si se tratare de un accidente, las personas amparadas entregarán LA ADMINISTRADORA una declaración por escrito, suministrando todos los datos acerca del accidente, que razonablemente se le pudiera exigir. Las personas amparadas, están igualmente obligadas a entregar a la Administradora en original todos los recibos, facturas, radiografías, resultados de exámenes y otro documentos justificativos, actas y cualquier otra documentación que la Administradora directamente o por medio de sus representantes y dependientes, considere necesario exigirle con referencia a la reclamación. Asimismo se obliga al amparado a certificar la exactitud de sus reclamaciones y de cuantos datos estén consignados en la misma, mediante una declaración hecha, en cualquier forma legalmente aceptada, así queda exclusivamente entendido que autorizan a cuantos médicos les atendieron a proporcionar a LA ADMINISTRADORA cualquier información acerca de su estado físico, historia clínica y demás circunstancias que originaron la reclamación. LA ADMINISTRADORA a su propio costo, tendrá el derecho de hacer examinar por médicos a cualquier persona amparada, durante la vigencia de éste Contrato, haya habido reclamación o no. Cualquier otro documento presentado por la persona amparada que se presuma doloso o con enmienda (cambio o alteración de lo indicado en los documentos originales) producirá el rechazo total del reclamo, sin perjuicio de las demás sanciones aplicables. 13.-Selección de médicos y extensión geográfica: La persona amparada, al hacer uso de los beneficios que en este Contrato se garantizan, podrá elegir libremente al médico y a la institución hospitalaria de su preferencia sin limitación geográfica en Venezuela, para su hospitalización, intervención quirúrgica o atención obstétrica. Cuando reciba los servicios médicos fuera de Venezuela, todos los informes y facturas deberán ser traducidos al idioma castellano y estar sellado por el Consulado o Embajada de Venezuela del país donde ocurrió la atención médica y se cancelará de acuerdo a los gastos razonables Exclusiones: Este Contrato no dará ningún derecho, ni obligará a LA ADMINISTRADORA al pago de ningún beneficio por reclamaciones originadas en cualquiera de las siguientes circunstancias:

10 a) Verificación periódica de la salud, consultas, controles, exámenes de diagnósticos con o sin hospitalización y todos aquellos exámenes durante una hospitalización que no tenga relación con la enfermedad tratada. Atención de estados gripales y virales. Vacunaciones. b) Cirugía plástica cosmética, mastoplastia reductora o de aumento con fines estéticos y/o funcionales, ni sus complicaciones, a menos que la intervención sea necesaria como consecuencia de un accidente o producto del cáncer ocurrido durante la vigencia del contrato. c) Alcoholismo y uso de sustancias estupefacientes y psicotrópicas, así como sus consecuencias y complicaciones: enfermedades psiquiátricas y mentales según clasificación internacional, tratamiento de trastornos de la conducta. Permanencia en residencias geriátricas. Problemas nerviosos. Accidente y/o sus consecuencias ocurridos bajo la influencia del alcohol o drogas. d) Tratamientos de Acupuntura, Homeopatía, Medicina Alternativas y otras no aceptadas por la Federación Médica Venezolana. e) La hospitalización para las siguientes enfermedades: VPH Genital y enfermedades de transmisión sexual. f) Chequeos o controles ginecológicos. g) Abortos provocados sin fines terapéuticos, partos atendidos por comadrona. h) Tratamiento médico quirúrgico, aplicados para la obesidad y/o reducción de peso. i) Práctica de actividades o deportes peligrosos de cualquier índole, tentativas de suicidios y/o lesiones auto infringidas o causadas a sí mismo, bien sea dolosas o culposas. Participación activas en hechos delictivos, riñas o disturbios callejeros. Servicio Militar o Naval en cualquier país en tiempo de guerra o cualquier acto relacionado con ella, insurrecciones, conmoción civil, revoluciones, rebeliones. j) Enfermedad Epidémica, accidente catastrófico o radiación nuclear. k) Tratamientos Médicos y Quirúrgicos y sus consecuencias aplicados por infertilidad, esterilización, disfunciones, insuficiencias sexuales, impotencia, inversión de la esterilización, o cambio de sexo, así como tratamientos anticonceptivos. l) Tratamientos por terapia ocupacional, educacional de lenguaje y de estudio, tratamiento y hospitalización alteraciones del crecimiento. m) Servicios personales por comodidad de los Amparados, tales como; radio, barbería o peluquería, fuente de soda, servicios de lujo, gastos del acompañante, estacionamiento,

11 gastos de cobranza, gastos de facturación, floristería, artículos de higiene personal y todo gasto que no tenga relación con la enfermedad. n) Tratamientos o intervenciones odontológicas, a menos que sean necesarias como consecuencia de un accidente, ocurrido durante la vigencia del Contrato y haya sido cubierto por este Plan y comprobado su consecuencia. o) Medicinas sin prescripción facultativa o no, relacionada con una Enfermedad o Accidente tratado durante la hospitalización y todos los demás gastos de material médicos quirúrgicos, medicinas o instrumentos no desglosados en la factura con respecto al nombre, cantidad utilizada y suministrada. Gastos médicos quirúrgicos cuyas facturas no cumplan con lo establecido en la Resolución del SENIAT Nº 320 del , publicada en la Gaceta Oficial Nº del Facturas adulteradas y falsificaciones. p) Enfermera privada para el cuidado del paciente dentro y fuera del centro hospitalario. q) Lesiones causadas directas o indirectamente por terremotos, temblor de tierra, tifón, huracán, ciclón u otra catástrofe natural. r) Gastos por Maternidad causados por personas distintas al titular o cónyuge. s) Consultas, exámenes de la vista y corrección de vicios de refracción. t) Adquisición de prótesis de cualquier tipo, excepto aquellas de uso interno de carácter funcional y de uso permanente.