Prevención primaria y. secundarios tardíos en pacientes con tumores. Dr. Josep Gumà i Padró Àrea d Oncologia Hospital Universitari Sant Joan de Reus

Transcripción

1 Prevención primaria y secundaria de los efectos secundarios tardíos en pacientes con tumores quimiocurables. Dr. Josep Gumà i Padró Àrea d Oncologia Hospital Universitari Sant Joan de Reus

2 Premisas De algo hay que morir. El hecho de habernos curado de un tumor no nos hace inmortales. Lo que hay que conseguir es no morir antes de hora a causa de algo prevenible.

3 Definiciones Prevención primaria: evitar la exposición a los factores de riesgo. Prevención secundaria: diagnóstico precoz.

4 Principales efectos tardíos de la QT Segundos tumores Toxicidad cardíaca Toxicidad pulmonar Infertilidad Otros: Infecciones Nf Nefrotoxicidad iidd Ototoxicidad...

5 Tasas de incidencia específicas por edad Taxa Taxa 0 0 Edat Edat Homes+Dones Homes+Dones LH: 2,8 / hab/año LNH: 17,3 / hab/año Taxa Edat Testículo Germinal: 3,8/ varones/año Datos: Registre Poblacional de Càncer de Tarragona

6 Segundas neoplasias secundarias al tratamiento t t de: Cáncer de testículo Linfoma de Hodgkin Linfoma no Hodgkin

7 C. de testículo: Segundas neoplasias Tumores sólidos* (RR: 1,9) Pulmón (RR: 1,5) Colon (RR: 2) Vejiga (RR: 2,7) Páncreas (RR: 3,6) Estómago (RR: 4) RR según tratamiento: QT: 1,8 RT: 2 QT + RT: 2,9 Leucemia (LMA) VP mg/m2 ( BEP x 4) leucemia < 0,5% VP16 > 2000 mg/m2 (> BEP x 4) leucemia 5% (RR: 336) ~16 leucemias por cada pacientes tratados *Travis LB: J Natl Cancer Inst 2005

8 Cáncer de Testículo Prevención de segundas neoplasias Prevención primaria No sobrepasar 2000 mg/m2 de VP16 Evitar RT en seminoma No fumar Prevención secundaria Anamnesis (síntomasguia) exploración física hemograma Anamnesis (síntomas guia), exploración física, hemograma anual.

9 Hodgkin: Segundas neoplasias (RR=3,5) Leucemia (RR: 10 80) Tumores sólidos (RR: 24) 2,4) Pulmón Mama Colon Estómago Hueso Tiroides Melanoma 80% LNH (RR: 3 35)

10 Hodgkin: Segundas neoplasias (RR=3,5) Leucemia (RR: 10 80) Tumores sólidos (RR: 24) 2,4) Pulmón Mama Colon Estómago Hueso Tiroides Melanoma 80% LNH (RR: 3 35)

11 Hodgkin: Segundas neoplasias Leucemia (LMA) Frecuencia: 33% 3,3 a 15 años (RR= 10 80) Pico a los 6 años En descenso en la última década Secundaria al tratamiento con alquilantes MOPP 6 ciclos: RR=2 5 MOPP > 6 ciclos: RR=20 60 Mecloretamina > ciclofosfamida o procarbazina ABVD < 1% BEACOPP escalado: ld 25% 2,5%

12 Linfoma de Hodgkin Prevención de Leucemias secundarias Prevención primaria: Evitar alquilantes (ABVD estándar) Prevención secundaria: Hemograma anual

13 Hodgkin: Segundas neoplasias Cáncer de pulmón El más frecuente junto al cáncer de mama Secundario al tratamiento con alquilantes y RT Inicio a los 5 años postratamiento y en aumento hasta pasados los 20 años. Tabaco: Efecto aditivo con los alquilantes Efecto multiplicativo con la RT

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15 Linfoma de Hodgkin Prevención del cáncer de pulmón Prevención primaria: Evitar RT (únicamente en bulky) ) Evitar alquilantes No fumar (más importancia i dl del tabaco fumado a partir dl del diagnóstico que el previo). Prevención secundaria: TAC torácico de baja dosis cada año a partir de los 5 años postratamiento (especialmente en fumadores)??

16 The National Lung Screening Trial Research Team Fumadores de 30 paquetes. año (55 74 años) N= Rx torax PA TAC torácico de baja dosis Reducción relativa de la mortalidad por cáncer de pulmón del 20% (IC95%: 6,8 26,7), )p p=0,004 NEJM; Agosto 2011

17 Radioinducido Hodgkin: Segundas neoplasias Cáncer de mama Inicio a partir de los 10 años postratamiento Factores de riesgo: Edad en el momento del tratamiento* < 20 años 34% C. mama en 25 años RR=56 (23 107) años 22% RR=7 (2,3 16,4) 30 años 35% 3,5% RR=0,9 (0 5,3) 53) Campo y dosis de RT (Mantle) Efecto protector de los alquilantes (MOPP) *Aisenberg AC; Cancer 1997 (RT = Mantle)

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19 Linfoma de Hodgkin Prevención del cáncer de mama Prevención primaria: Evitar RT en lo posible (únicamente en bulky) Prevención secundaria: RNM anual a partir de los 8 10 años postratamiento en pacientes irradiadas antes de los 30 años. Mamografía anual a partir de los 8 10 años postratamiento Mamografía anual a partir de los 8 10 años postratamiento en pacientes irradiadas a partir de los 30 años.

20 Cribaje de cáncer de mama con RNM American Cancer Society (ACS) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Recomiendan screening con RNM + Mamografía en pacientes con riesgo de cáncer de mama > 20% a lo largo de la vida*. *RT torácica a la edad de: < 20 años: 34% n. mama en 25 años años: 22%

21 Hodgkin: Segundas neoplasias Linfoma no Hodgkin Frecuencia: 16% 1,6% a 15 años Secundario al Hodgkin más que al tratamiento del dl mismo: Inmunosupresión Progresión ( cambio de grado ) LBDCG (78%), extranodal V i t hi t ló i Variante histológica: Predominio linfocítico nodular: RR= 55 Esclerosis nodular: RR= 9,8

22 Linfoma de Hodgkin Prevención del linfoma no Hodgkin Prevención primaria? Prevención secundaria: rebiopsiar ante una recidiva que no cuadra con la historia natural del Hodgkin, especialmente en predominio linfocítico.

23 Linfoma no Hodgkin Segundas neoplasias Problema menos grave debido a la media de edad de los pacientes con LNH (60 65 años). LNH: heterogeneidad de tumores y tratamientos R. Relativo segunda neoplasia: 1,3 (IC95%:1,1 1,6), Vejiga: 4,5 (ciclofosfamida) Pulmón: 2,1 (CHOP/RT) Cólon: 2,4 (CHOP) Mesotelioma: 2,2 (RT) LMA: ,7 8,8 Mama: 0,7 Próstata: 0,89

24 Linfoma no Hodgkin Prevención de las segundas neoplasias Prevención primaria Evitar RT en lo posible Administrar el mínimo número de ciclos de alquilantes posible. No fumar Prevención secundaria Anamnesis (síntomas guía), exploración física, hemograma anual.

25 Prevención de los principales tumores quimio/radio inducidos Efecto Agente Uso Prevención Prevención Secundario terapéutico Primaria Secundaria LMA Cáncer de Pulmón Alquilantes LNH, LH Evitar alquilantes VP16 Testículo VP16<2000/m2 2 Alquilantes LNH, LH No fumar RT (Seminoma) Evitar RT Evitar alquilantes TAC torácico? Cáncer de RT LH Evitar RT RNM mama mama Mamografía Exploración?

26 Prevención de los principales tumores quimio/radio inducidos Efecto Agente Uso Prevención Prevención Secundario terapéutico Primaria Secundaria LMA Cáncer de Pulmón Alquilantes LNH, LH Evitar alquilantes VP16 Testículo VP16<2000/m2 2 Alquilantes LNH, LH No fumar RT (Seminoma) Evitar RT Evitar alquilantes TAC torácico? Cáncer de RT LH Evitar RT RNM mama mama Mamografía Exploración?

27 Prevención de los principales tumores quimio/radio inducidos Efecto Agente Uso Prevención Prevención Secundario terapéutico Primaria Secundaria LMA Cáncer de Pulmón Alquilantes LNH, LH Evitar alquilantes VP16 Testículo VP16<2000/m2 2 Alquilantes LNH, LH No fumar RT (Seminoma) Evitar RT Evitar alquilantes TAC torácico? Cáncer de RT LH Evitar RT RNM mama mama Mamografía Exploración?

28 Prevención de los principales tumores quimio/radio inducidos Efecto Agente Uso Prevención Prevención Secundario terapéutico Primaria Secundaria LMA Cáncer de Pulmón Alquilantes LNH, LH Evitar alquilantes VP16 Testículo VP16<2000/m2 2 Alquilantes LNH, LH No fumar RT (Seminoma) Evitar RT Evitar alquilantes TAC torácico? Cáncer de RT LH Evitar RT RNM mama mama Mamografía Exploración?

29 Prevención de los principales tumores quimio/radio inducidos Efecto Agente Uso Prevención Prevención Secundario terapéutico Primaria Secundaria LMA Cáncer de Pulmón Alquilantes LNH, LH Evitar alquilantes VP16 Testículo VP16<2000/m2 2 Alquilantes LNH, LH No fumar RT (Seminoma) Evitar RT Evitar alquilantes TAC torácico? Cáncer de RT LH Evitar RT RNM mama mama fí Mamografía

30 Prevención de los principales tumores quimio/radio inducidos Efecto Agente Uso Prevención Prevención Secundario terapéutico Primaria Secundaria LMA Cáncer de Pulmón Alquilantes LNH, LH Evitar alquilantes VP16 Testículo VP16<2000/m2 2 Alquilantes LNH, LH No fumar RT (Seminoma) Evitar RT Evitar alquilantes TAC torácico? Cáncer de RT LH Evitar RT RNM mama mama fí Mamografía

31 Toxicidad cardiaca en los tumores quimiocurables

32 Causas de toxicidad cardiaca en los tumores quimiocurables Radioterapia: Hodgkin LNH primario mediastínico Quimioterapia con antraciclinas: Hodgkin: ABVD LNH: CHOP

33 Cardiotoxicidad por RT mediastínica Aguda Pericarditis Enfermedad dcoronaria Lesiones valvulares l Fibrosis i miocárdica: ICC A largo plazo Fib i dlit d d ió Fibrosis del sistema de conducción cardiaco: Arritmias

34 Cardiotoxicidad por RT mediastínica: factores de riesgo Dependientes del paciente: Edad joven al tratamiento Factores clásicos: tabaco, HTA, diabetes, colesterol, obesidad. Dependientes del tratamiento: Dosis Campo de RT Fraccionamiento Técnica específica de RT Asociación de antraciclinas

35 Cardiotoxicidad por antraciclinas Miocardiopatía dilatada Dosis dependiente di y acumulativa lti Rara < mg/m2 Frecuente > 550 mg/m2 Factores de riesgo: Dosis acumulada Edad (niños y ancianos) RT

36 Prevención primaria de la cardiotoxicidad por QT y RT Utilizar el tratamiento menos tóxico: Evitar RT mediastínica si es posible IMRT en casos seleccionados No sobrepasar 300 mg/m2 de doxorubicina si es posible (6 ciclos de CHOP o ABVD) Control de los factores de riesgo: NO fumar Tratar hipercolesterolemia: estatinas Tratar HTA Evitar diabetes y obesidad: ejercicio, dieta saludable. Fármacos protectores: betabloqueantes, bl IECA.

37 Prevención secundaria de la cardiotoxicidad por QT y RT Detección de lesión cardiaca subclínica o paucisintomática: Anamnesis: síntomas de ICC o coronariopatía. Auscultación cardiaca: soplo valvular, arritmias. ECO cardio: disfunción miocárdica, valvulopatía*. Detectar la aparición de novo de factores de riesgo: Expl. física: TA, obesidad Determinación de lípidos, glucemia, etc. *Prevención de la endocarditis bacteriana

38 Prevención de la cardiotoxicidad Efecto Agente Uso Prevención Prevención Secundario terapéutico Primaria Secundaria Miocardiopatía RT mediastino Linfomas Evitar f. riesgo Anamnesis Antraciclinas cardiovascular Expl. Clínica ECO cardio Coronariopatía RT mediastino Linfomas (LH) Evitar f. riesgo cardiovascular Anamnesis Sd. metabólico Testículo Búsqueda activa de f. riesgo Valvulopatía RT mediastino Linfomas (LH) Evitar f. riesgo cardiovascular Arritmias RT mediastino Linfomas (LH) Evitar f. riesgo cardiovascular Expl. Clínica ECO cardio Expl. clinica ECG

39 Toxicidad pulmonar en los tumores quimiocurables

40 Toxicidad pulmonar tardía por bleomicina Fibrosis pulmonar Hodgkin (ABVD / RT) Cáncer de testículo (BEP) Factores de riesgo: Dosis acumulativa de bleomicina > 400 u Edad d > 40 años Tabaquismo o neumopatía previa RT sobre pulmón Otros citostáticos: CDDP O2 / G CSF?

41 Prevención primaria de la toxicidad pulmonar Eit Evitar Bleomicina i en pacientes de alto riesgo (neumopatía previa), si es posible. Testículo buen pronóstico: BEP x 3 EP x 4 Testículo mal pronóstico: BEP x 4 EPI x 4 (ifosfamida) Hodgkin en ancianos: ABVD MOPP Evitar RT si es posible o intentar irradiar el mínimo volumen pulmonar. NO FUMAR!! Evitar exposición a elevadas concentraciones de O2 y la administración de G CSF??

42 Prevención secundaria de la toxicidad pulmonar Preguntar por tos o disnea y auscultar antes de cada nuevo ciclo de QT, y en cada visita de control. Vacunación antigripal y antineumocócica. Determinaciones basal y seriadas de DLCO??

43 Toxicidad gonadal en los tumores quimiocurables

44 Toxicidad gonadal: infertilidad Alquilantes Procarbazina Ciclofosfamida Ifosfamida Cisplatino

45 Toxicidad gonadal: infertilidad MOPP BEACOPP BEP CHOP R ABVD

46 Prevención de la infertilidad por QT/RT En cáncer de testículo: BEP 4 ciclos ( 400 mg/m2 CDDP) Criopreservación de semen En linfoma de Hodgkin: ABVD sigue siendo el estándar (evitar Procarbazina) Ooforopexia si RT pélvica Criopreservacion desemen si handeusarse alquilantes. En linfomas no Hodgkin: No sobrepasar 7,5 g/m2 de ciclofosfamida (CHOPx8=6g/m2) Criopreservacion de semen

47 Prevención de la infertilidad por QT/RT No son útiles los análogos de la GnRH, ni los anticonceptivos orales como protectores de la fertilidad. Experimental: Criopreservación de ovocitos Criopreservación de tejido ovárico Transplante ortotópico o heterotópico de tejido ovárico. Criopreservación de embriones por fertilización in vitro pre QT: problema de tiempo.

48 Otras toxicidades tardías (I) Hipotiroidismo: i idi RT cervical Aparición tardía Controles TSH Tratamiento sustitutivo si precisa Infecciones: Inmunosupresión, aesplenia (LH) Vacunación antigripal y antineumocócica.

49 Otras toxicidades tardías (II) Ototoxicidad CDDP Audiometría ante la sospecha Evitar trauma sonoro Evitar fármacos ototóxicos Nefrotoxicidad CDDP Ei Evitar fármacos nefrotóxicos

50 Seguimiento a largo plazo de los tumores Quimiocurados Recomendaciones

51 Seguimiento a largo plazo del cáncer de testículo Preguntar por el hábito tabáquico e insistir en la abstención. Exploración física (TA, obesidad) d) Analítica anual (hemograma, lípidos, glucosa).

52 Seguimiento a largo plazo del linfoma de Hodgkin Tratados exclusivamente con ABVD (x 6 8) Anamnesis i exploración física anual Analítica anual (lípidos, glucosa) Tratados con RT mediastínica: Tabaco? Anamnesis y exploración física anual (auscultación) Analítica anual (lípidos, glucosa, TSH) ECO cardio a los 5 años (repetir cada 5 años si normal) TAC torácico de baja dosis anual a partir de los 5 años (fumadores). RNM de mama anual a partir de los 8 10 años si RT antes de los 30.

53 Seguimiento a largo plazo de los linfomas no Hodgkin Adaptado d a la edad, ddal tipo de linfoma y al tratamiento recibido. Tratados exclusivamente con CHOP(R). Tabaco? Anamnesis i exploración física anual Analítica anual (lípidos, glucosa) Tratados con RT mediastínica (~ Hodgkin)