Iatrogenia tardía en linfoma de Hodgkin

Transcripción

1 Iatrogenia tardía en linfoma de Hodgkin Mariano Provencio Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario Puerta de Hierro February 2014 Página 1

2 Iatrogenia tardía en el Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin Ejemplo de enfermedad curable Hay toxicidades tardías que influyen sobre la supervivencia del paciente de forma significativa? Cuáles son éstas? February 2014 Página 2

3 Comparación series Provencio M, et al Comparison of the long-term mortality in Hodgkin s disease patients with that of the general population. Annals of Oncology 1999; 10: February 2014 Página 3

4 Linfoma de Hodgkin vs población general Provencio M, et al. Comparison of the long-term mortality in Hodgkin s disease patients with that of the general population. Annals of Oncology 1999; 10: February 2014 Página 4

5 Provencio M, et al. Comparison of the long-term mortality in Hodgkin s disease patients with that of the general population. Annals of Oncology 1999; 10: February 2014 Página 5

6 Provencio M, et al. Comparison of the long-term mortality in Hodgkin s disease patients with that of the general population. Annals of Oncology 1999; 10: February 2014 Página 6

7 Mortalidad 10 veces mayor que la población general 72% de supervivencia global a los 10 años Causas principales de muerte: Progresión de la enfermedad (37%) Infecciones (25%) Segundos tumores (19,5%) Enfermedades cardiovasculares (5,5%) February 2014 Página 7

8 Clinical Cancer Research, 2008; 14 (16) February 2014 Página 8

9 Study time and causes of death Causes of death in three time periods From diagnosis up to introfuction of anthracyclines with ABVD at our hospital in Cohort A From Cohort B From > 1986 Cohort C We grouped events in five groups: 1) death due to the disease, 2) due to second tumor, 3) due to infectious disease, 4) cardiac and 5) others. Cumulative probability of survival was determined by Kaplan-Meier method Standardized mortality ratio : cases observed/expected (INE) Competing risk of secondary tumors and death Grays Test across calendar periods Provencio M, et al. Clinical Cancer Research, 2008; 14 (16) February 2014 Página 9

10 Causes of death 534 patients. Median follow-up: 10 years for all three cohorts The 5-year, 15-year and 20-year KM: 81%, 72% and 65% At close of study: 63% were alive, 31.8% had died. Causes of death: 31% died of progression 20% of the patients died between 5 and 15 years after diagnosis After 15 years, there were no futher deaths from tumor progression 28% died of Second tumor Cumulative incidence was 4.1% at 5 years, 8.3% at 10 years and 22% at 20 years from diagnosis 17% infections for up 21 years mortal infections continued to occur 5.3% cardiovascular latest average ocurrence, 13.2 years median after the end of treatment February 2014 Página 10

11 Provencio M, et al. Clinical Cancer Research, 2008; 14 (16) February 2014 Página 11

12 Provencio M, et al. Clinical Cancer Research, 2008; 14 (16 February 2014 Página 12

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15 Segundas neoplasias El riesgo de desarrollar una segunda neoplasia va a depender: Radioterapia: dosis y campo Quimioterapia: tipo Edad del paciente Historia de tabaquismo Predisposición genética Provencio.M. et al. Analysis of Competing Risks of Causes of Death and their Variation Over Different Time Periods in Hodgkin s Disease. Clin Cancer Res 2008; 14 (16): February 2014 Página 15

16 Segundos tumores Se calcula un exceso de segundos tumores en largos supervivientes de por personas-año de seguimiento (Swerdlow AJ, J Clin Oncol, 2000; van Leeuwen FE. J Clin Oncol 2000; Dores J Clin Oncol 2002) La mayoría son tumores sólidos casos x 10 4 personas-año Leucemias y linfomas no Hodgkin 9 casos x 10 4 personas-año February 2014 Página 16

17 Cumulative incidence of solid cancers among 5-year survivors of HL compared with controls of the same age in the general population. Exceso de riesgo mayor en mujeres que hombres Hodgson D C Hematology 2011;2011: February 2014 Página 17

18 Leucemias y linfomas Leucemia mieloide aguda Mayor riesgo entre los 5-10 años del diagnóstico Frecuencia de 1% (serie alemán), del 1,3% en otras Asociada al uso de alquilantes MOPP: riesgo del 10% a los 15 años ABVD: riesgo del <1% BEACOPP escalado: 3,2% Stanford V: no se ha asociado al desarrollo de neos hematológicas Radioterapia: más relacionado con el campo que con la dosis, riesgo poco significativo Linfoma no Hodgkin Incidencia baja: riesgo acumulado de 1.6% a 15 años, riesgo absoluto es menor de 10 casos por personas/año Asociado al uso de alquilantes y radioterapia más frecuente: LDCGB > en mayores de 30 años y varón Peor pronóstico que de novo February 2014 Página 18

19 Tumores sólidos Cáncer de pulmón Riesgo de 7 veces más de desarrollarlo En algunas series supone el 30% de segundas neoplasias Riesgo: más alto en tratados con QT y RT antes de los 25 años factores ambientales: tabaco, hasta 50 veces más en fumadores respecto población general relación con el tabaco fumado tras el diagnóstico no anteriormente Radioterapia: aparecen en área irradiada, más si MOPP Se admite un peor pronóstico que si se desarrollan de novo February 2014 Página 19

20 Serie CPH Análisis retrospectivo: 514 pacientes diagnosticados de LH entre 1968 y DISTRIBUCIÓN DE LA SERIE Encontramos: 79 pacientes (16 %) desarrollaron un segundo tumor. 435; 84% 79; 15% 55; 69,6% 24; 30,4% SEGUNDAS NEOPLASIAS CANCER DE PULMÓN OTRAS SEGUNDAS NEOPLASIAS February 2014 Página 20

21 Cáncer de pulmón y otras segundas neoplasias en pacientes con antecedente de Linfoma de Hodgkin RESULTADOS Ca. Pulmón: 24/79 (30,4%) CPNCP 19/24 (79,1%) CPCP 2/24 (8,3%) Mesotelioma 1/24 (4,2%) NOS 2/24 (8,3%) Otros tumores: 55/79 (69,6%) LNH y leucemias, Sarcoma Carcinoma de mama Tiroides, cabeza y cuello, CCR, gástrico Tratamiento con RT mayor riesgo de neoplasias a nivel torácico. (OR 2,9 IC 95% 1,1-7,7 P=0,033) February 2014 Página 21

22 Que características tienen los pacientes con cáncer de pulmón? RESULTADOS Mayor prevalencia en varones (88% P= 0,001) Mayor tiempo transcurrido hasta el diagnóstico de SN (medianas de 16,4 años en CT y 9,7 en LH P=0,03) Tratamiento con RT mayor riesgo de neoplasias a nivel torácico (OR 2,9 IC 95% 1,1-7,7 P=0,033) No encontramos relación entre la presencia de masa bulky y el riesgo de cáncer de pulmón (p=0,36) Asociación con tabaquismo 17 (70,8%) fumadores, 2 (8,3%) no Hospital Universitario fumadores, Puerta de 5 Hierro (20,8%) Majadahonda desconocido. February 2014 Página 22

23 Ca mama Riesgo de ca de mama tras RT 34 veces más en pacientes de < de 20 años 22 veces entre años 3,5 veces para mujeres con >30 años > riesgo en Mantle > riesgo con más irradiación: si > 4 Gy incremento de 3.2 veces si > 40 Gy hasta 8 veces más riesgo El 20-25% presentarán cáncer de mama bilateral menopausia precoz tiene efecto protector Recomendaciones: mamografía a los 8-10 años de finalizar el tratamiento o al llegar a los 40 años American Cancer Society: RN magnetica anual si RT torácica y con mutación BRCA1 February 2014 Página 23

27 Changes in RT fields over time. Hodgson D C Hematology 2011;2011: February 2014 Página 27

28 Riego acumulativo de enfermedad cardiaca Cumulative incidence of cardiac diagnoses and cardiac procedures among 1279 HL patients treated from Galper Blood 2011 February 2014 Página 28

29 Riego acumulativo de enfermedad cardiaca Entre superviviente de linfoma de hodgkin tratados con RT a dosis de Gy SIR es de 2 a 4 veces mayor Galper. Clinically significant cardiac disease. Blood 2011 riesgo de enfermedad cardiaca a 5 años del 5-10% a 20 años del 16% a 30 años del 34% February 2014 Página 29

30 Complicaciones cardiovasculares > riesgo de arritmias, infartos, pericarditis, miocarditis, Todo salvo pericarditis, se suele presentar a los años tras el tratamiento. Infarto AM es la complicación más importante: 3,2 veces más que la población general de 2 a 7 veces más alto riesgo de muerte por enfermedad cardiaca que la población general. Ictus y TIAS: asociados a RT en cuello. 2 a 3 veces más que la población general Antraciclinas: ICC 2-3 veces más que con RT sóla 9.8% riesgo a 15 años con RT y del 16.8% con QT Lymphoma 2008) Aleman tb > ICC pero no de IAM (Aleman BM. Blood 2007) (Myrehaug S. Leuk February 2014 Página 30

31 Complicaciones cardiovasculares Cuestiones preventivas y hábitos de vida Varios estudios evalúan los riesgos clásicos (diabetes, colesterol, tabaco, e hipertensión) no consenso sobre cómo añade riesgo No encuentran clara influencia (Aleman BM. Blood 2007) Sí ( Glanzmann C. Radiother Oncol 1998; Hull MC JAMA 2003; King V Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996) Tb algunos encuentran más riesgo sí había enfermedad preexistente (HR 3.98; Myrehaug S, A population study Blood 2010) February 2014 Página 31

32 Complicaciones endocrinas Enfermedad Tiroidea Hipotiroidismo: lo más frecuente Factores de riesgo: dosis y campos de RT, mujeres, edad avanzada y tto combinado 50% es hipotiroidismo subclínico sólo detectado por aumento de TSH Disfunción Gonadal Hombres Estudio alemán: de 202 pacientes con análisis esperma sólo 20% presentaron análisis normal (11% azoospermia, 69% dispermia) tras tto ABVD: sólo daño transitorio Mujeres Grupo alemán: con 405 mujeres menores de 40 años, el 51% habían recibido 8 ciclos de BEACOPP continuaban en amenorrea ABVD: sólo el 3,9%, mucho menos en mujeres < 30 años. Grupo mujeres tratadas con ABVD y que intentaron quedarse embarazadas, el 70% lo consiguieron February 2014 Página 32

34 Mensajes para futuro 1 En series con largo seguimiento (>21 años) se detecta alguna toxicidad relacionada con el tratamiento en al menos un 94% el 50% una toxicidad grado 3 23% dos toxicidades grado 3 Matasar MJ, McCallen LN, Riedel ER et al. R.E., Ford JS, et al., Late mortality and morbidity of patients with Hodgkin lymphoma treated in adulthood. J Clin Oncol 2009 En un estudio con 128 pacientes con varios tipos de linfomas diagnosticados en la infancia, el 66% no eran conscientes de la posibilidad de efectos tardíos asociados al tratamiento Hess SL, Jóhannsdóttir IM, Hamre H, et al. Adult survivors of childhood malignant lymphoma are not aware of their risk of late effects. Acta Oncol 2011; 50: February 2014 Página 34

35 Mensajes para futuro 2-tratamientos ahora Segundos tumores Sólo campos afectados, limitados, dosis de 30 Gy en adultos y 21 Gy en niños HD10 GHSG, excluye la axila y sólo 20 Gy en adultos Reducción del 65% de la dosis media que recibía antes la mama (Koh ES. A comparison of mantle versus involved-field radiotherapy for hodgkin lymphoma: reduction in normal tissue dose and second cancer risk. Radiat Oncol 2007) Debe haber una reducción similar del riesgo ( 8 veces mayor con 40Gy que con 4 Gy) February 2014 Página 35

36 Cumulative incidence of invasive breast cancer according to radiation fields and population-expected risk. Hodgson D C Hematology 2011;2011: February 2014 Página 36

37 Mensajes para futuro 2-tratamientos ahora Enfermedades Cardiacas Las dosis en arterias coronarias no se han reducido sustancialmente con nuevos campos (Koh ES. Radiat Oncol 2007) no clara reducción del riesgo coronario más exposición a antraciclinas:? INRT (involved node RT) controversia sobre qué debe incluir Campell definición generosa : área afectada cm de margen (Campbell BA. Involved-nodal radiation therapy J Clin Oncol 2008) EORTC H10: afectado + 1 cm de margen IMRT : qué pasará? expone a más volumen normal a baja dosis de entre 2-10 Gy February 2014 Página 37

38 GRACIAS!! February 2014 Página 38

39 Provencio M, et al. Annals of Oncology, 2000 February 2014 Página 39