Portocarrero G. Augusto Economista la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima. Director General de la Oficina General de Planeamiento y

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3 Autores A Artaza B. Osvaldo. Médico Pediatra. MBA de la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad de Chile. Ex Ministro de Salud de Chile. Director del hospital de autogestión en red Dr. Luis Calvo Mackenna. Secretario Ejecutivo de la Sociedad Chilena de Administradores de Hospital. Castro A. Rodrigo. Ingeniero Comercial, Universidad Internacional SEK. M. Sc. Economía de la Salud, Universidad de York, Inglaterra. Actualmente cursando un Master e-health, Universidad de Flensburg, Alemania. Fue Jefe Departamento Gestión Tecnologías de la Información, FONASA. González O. Daniela. Geógrafa. Diplomado en Política Social: Pobreza y Desarrollo. Asistente de investigación del CELADE-División de Población de la CEPAL de Naciones Unidas. Kuhn B. Lucy. Economista y Magíster en Políticas en Públicas de la Universidad de Chile. Se ha desempeñado como investigadora en la Facultad de Economía de la Universidad de Chile y coordinó el proyecto Caracterización de la Exclusión Social en Salud en Chile, OPS-FONASA Madrid Sandra. Médico Cirujano, Universidad de Chile. Jefa de estudios FONASA Master en Economía de la Salud y Gestión Sanitaria. IDEC, Universidad Pompeu Fabra. Barcelona, España Magíster en Salud Pública, mención Epidemiología Universidad de Chile, Escuela de Salud Pública Marconi R. Salvador. Coordinador de la Unidad de Estadísticas Económicas y Ambientales de la División de Estadística de la CEPAL. Doctor en Ciencias Políticas y Economista. Director de Investigaciones Económicas y luego de Estadísticas Económicas del Banco Central del Ecuador. Ex Decano de la Facultad de Economía de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Neira R. Jaime. Medico Salubrista, Magister en Medicina Social. Ex Director Servicio de Salud Araucanía Sur.

4 Portocarrero G. Augusto Economista la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima. Director General de la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto del Ministerio de Salud Diploma en Economía de la Salud por la Universidad del Pacífico de Lima, Conduce el equipo técnico de la Unidad Funcional de Estudios Económicos en Salud responsable del sistema nacional de cuentas de salud. Suárez, Julio. Doctor en Medicina por la Universidad de La Habana, Cuba. Especialista en Psiquiatría, Master en Salud Pública. Cursos de administración de servicios de salud en la Facultad de Salud Pública de La Habana; epidemiología en la Universidad del Sur de la Florida y gerencia de servicios de salud en la Escuela Andaluza de Salud Pública. Actualmente asesor para el desarrollo de sistemas y servicios de salud en la Representación de OPS/OMS en Chile. Urriola U. Rafael. Economista. Universidad de Chile y Master en Economía Pública y Planificación Universidad de París X (Nanterre). Ha sido profesor de Economía en las Universidades de Santiago de Chile y en la U. Central y Católica de Ecuador. Fue Jefe Departamento Planeamiento Institucional del Fondo Nacional de Salud (Fonasa-Chile). Encargado de la Secretaría Técnica Iberoamericana de la Red de Protección Social. Zúñiga F. Alejandra. Doctora en Derecho por la Universidad Autónoma de Madrid, académica de la Universidad de Valparaíso y de la Universidad Diego Portales. Coautora - con Pablo de Lora- del libro El derecho a la asistencia sanitaria. Un análisis desde las teorías de la justicia distributiva. Editorial IUSTEL. Madrid Investigadora responsable del proyecto FONDECYT Nº , Teorías de la justicia y Reforma Sanitaria AUGE.

5 INDICE Presentación: José Antonio Pagés Representante OPS-Chile 11 Capitulo 1: Economía y Salud 15 Economía de la Salud: Aproximaciones al Debate Actual en América Latina Rafael Urriola U. 15 Ambito de la economía de la salud 16 Financiamiento: prioridades y niveles 17 El aseguramiento 21 Indicadores y Cuentas de Salud 22 Copagos en salud 25 Capitulo 2: Sistemas de Salud y Demandas de la Poblacion 31 Sistemas de Salud Universales en América Latina. El Desafío de la Segmentación y Fragmentación. Julio Manuel Suarez. 31 Segmentación y fragmentación 33 Hacia Sistemas Universales de Salud 34 El Rol de los Consensos Políticos para Construir Aseguramiento Universal en Salud en el Perú. Augusto Portocarrero G. 39 El acceso a la salud y la agenda regional 39 La experiencia peruana 40 Los acuerdos políticos 41 Algunos logros del consenso político por la salud 44 Transición Demográfica y Cambios en la Estructura por Edad de la Población de América Latina. Daniela González O. 47 La transición demográfica 47 El descenso sostenido y persistente de la mortalidad y la fecundidad 51 La población de América Latina avanza rápidamente a un envejecimiento acentuado 56 Los cambios demográficos que experimentan los países de la región conllevan enormes retos y desafíos en diferentes ámbitos. 58

6 Cambios Epidemiológicos: Impacto Sobre Costos y Estructura de la Oferta de los Sistemas de Salud. Sandra Madrid F. 63 Impactos de los cambios epidemiológicos 69 Prestaciones de Salud en Zonas Indígenas Mapuches. Resumen de Algunas Experiencias. Jaime Neira R. 75 Contexto histórico 75 Descripción general del modelo y prácticas de salud del Pueblo Mapuche 76 Interacción cultural en el campo de la salud. 77 Experiencias de Salud Intercultural 80 a) Hospital Makewe 81 b) Hospital Intercultural de Nueva Imperial 83 c) Boroa Filulawen 85 Breve Discusión 87 Una Medición Econométrica de la Exclusión Social en salud. Estimaciones para Chile. Lucy Kuhn B Introducción Del concepto de exclusión social en salud 92 a. Exclusión social y exclusión social en salud 92 b. Exclusión y Autoexclusión en salud Metodología de estimación de la exclusión social en salud 93 i. Identificación de indicadores de exclusión social en salud 93 ii. Cálculo del Head Count (tasa de recuento): Integración de indicadores y umbrales de exclusión 94 iii. Aplicación de métodos econométricos 95 iv. Cálculo del Índice Compuesto de Exclusión (o indicador continuo de exclusión) Resultados y conclusiones del estudio de la exclusión social en salud en Chile 98 Capitulo 3: Financiamiento, Cuentas de Salud y Mecanismos de Pago 105 Indicadores Macroeconomicos de Salud. Rafael Urriola U. 105 a) acerca de la importancia de construir indicadores 106 b) Los indicadores macroeconómicos de salud 107 A. FUENTES DE LOS RECURSOS DE SALUD 107

7 1. Gasto en salud como proporción del PIB 108 1a. Gasto per cápita total en salud Gasto Público en salud a. Gasto del gobierno en salud como proporción del total de gastos en salud b.- Financiamiento Municipal o de Gobiernos Locales en Salud 111 3) Distribución del gasto público en Salud a) Porcentaje del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la consulta ambulatoria / la atención hospitalaria b) Porcentaje de la asignación presupuestaria de salud del gobierno según gastos fijos y variables Inversiones como proporción del gasto en salud Proporción del gasto en salud cubierto por donaciones sobre el gasto total en salud Gasto de bolsillo como proporción del gasto en salud 115 Cuentas de la Salud: Una Aproximación Cuantitativa. Salvador Marconi La galaxia y los satélites Una perspectiva mesoeconómica del sector de la salud La ingeniería y el camino recorrido Hacia una arquitectura antisísmica 122 Gobernanza y Financiamiento para Hospitales en Redes Osvaldo Artaza B Introducción Sistemas Integrados como una respuesta a la fragmentación y segmentación Aspectos esenciales para hospitales articulados en RISS en LA Gobierno para hospitales en red Financiamiento para hospitales en red Conclusiones 134 Recuadro Paraguay: Cómo optimizar recursos escasos. R. Núñez 136

8 Mecanismos de Pago y Capitación Ajustada por Riesgo en la Atención Sanitaria Pública Chilena Rodrigo Castro A. Et. Al Estado de Situación Antecedentes Descripción de los mecanismos de pago actuales Marco Conceptual para la Asignación de Recursos en el Sistema Público de Salud Marco teórico de los mecanismos de pago y los incentivos de los proveedores Mecanismo de pago prospectivo Mecanismo de pago retrospectivo Mecanismo de pago mixto Capitación Ajustada por Riesgo Justificación de la utilización de sistemas de ajuste de riesgo Simulación de ajuste de riesgo poblacional (edad y sexo) Encaminando el ajuste por riesgo con mayores niveles de explicación de la utilización de servicios sanitarios por morbilidad Conclusiones y Futuros Desarrollos Bibliografía 157 Politicas de Medicamentos: Una Prioridad Compleja. Rafael Urriola U. 159 A) GASTOS EN MEDICAMENTOS 159 B) DIFICULTADES PARA MEDIR COSTOS Y EFECTIVIDAD 161 C) POLÍTICAS PARA PALIAR COSTOS 162 a) uso de genéricos 162 a1) Objetivo del Milenio: acceso a medicamentos esenciales a precios asequibles 165 b) Controles de precios 166 c) tasa de beneficio de las empresas 167 d) Financiación selectiva 167 e) desregulación de las exigencias para la venta 167 f) la institucionalidad para importar 170 g) Reducciones de precios 170 Conclusiones 171 Recuadro Red de farmacias solidarias, Farmasol, un proyecto de la Alcaldía de Cuenca-Ecuador 173

9 Capitulo 4: La Salud Como Derecho en la Reforma de la Salud En Chile 175 La Cuestión Constitucional del Derecho a la Protección de la Salud en Chile Alejandra Zúñiga F. 175 Introducción 175 El derecho a la protección de la salud en la Constitución de 1980 antes del AUGE. 175 El derecho a la protección de la salud después de la Reforma sanitaria 181 Recuadro Ecuador: La constitución y las reformas de salud. María Elena Rojas 185 El Plan Auge y la Reforma en Chile. Sandra Madrid F. 189 La priorización sanitaria 193 Ventajas de un régimen de garantía explícitas 194 Los resultados 194 La percepción de la población 195 La vigilancia del cumplimiento de garantías 195 Perspectivas de avance 196 Aspectos a considerar para avanzar en la profundización del Plan 198 AUGE. Recuadro es posible reducir las listas de espera no ges de consultas e intervenciones quirúrgicas, basándose en los resultados exitosos obtenidos en el manejo de las patologías ges. Marisol Rebolledo 199

10 Biblioteca de la Oficina de OPS/OMS en Chile - Catalogación SBN: Urriola, Rafael, comp.; Suárez, Julio; Madrid, Sandra; et al. ECONOMÍA Y SALUD: APORTES Y EXPERIENCIAS EN AMÉRICA LATINA. Santiago, Chile: OPS/ OMS, 2011 (N 2 Documentos OPS/OMS en Chile) 1. SISTEMAS DE SALUD 2. ECONOMÍA DE LA SALUD 3. SISTEMAS NACIONALES DE SALUD 4. REFORMA EN ATENCIÓN DE LA SALUD 5. DESARROLLO SOSTENIBLE 6. AMÉRICA LATINA Este documento no es una publicación oficial de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). En todo caso, la OPS/OMS se reserva todos los derechos. Sus contenidos no pueden ser reseñados, resumidos, reproducidos o traducidos totalmente o en parte, sin autorización previa de la OPS/ OMS. La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse al Centro de Información y Conocimiento, Oficina de la Representación OPS/OMS en Chile, Santiago, Chile, que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.

11 PresentaciónP José Antonio Pagés. Representante OPS-Chile La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) Es la responsable de desempeñar una función de liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales, configurar la agenda de las investigaciones en salud, establecer normas, articular opciones de política basadas en la evidencia, prestar apoyo técnico a los países y vigilar las tendencias sanitarias mundiales ( En este contexto, es parte de sus funciones determinar las líneas de investigación y estimular la producción, difusión y aplicación de conocimientos valiosos. Con este mandato en América Latina siguiendo la decisión de que estableció que La extensión de la protección social en salud (EPSS) es una poderosa herramienta de política pública destinada principalmente a combatir la exclusión en salud. Se estima que en América Latina y el Caribe unos 100 millones de personas no están cubiertas por los sistemas de salud existentes y unos 240 millones de personas no están protegidas por esquemas de seguridad social o por seguros privados de salud. La EPSS es la garantía que la sociedad otorga, por conducto de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, mediante el adecuado acceso a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo. Así, desde 2007, en Chile se han desarrollado diplomados de capacitación en el ámbito de la protección social y el enfoque de la relación entre economía y salud. En años anteriores se realizaron estas actividades conjuntamente con la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Cepal) y el Fondo

12 Nacional de Salud de Chile. Este 2011 se organizó el Diplomado Economía y Salud conjuntamente con la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (Flacso). La maduración de las ideas y de las capacidades de la propia OPS para sistematizar conocimientos que se inscriben en el marco de la disciplina conocida como de economía de la salud inspiraron la idea de condensar en un texto las síntesis de las principales materias que fueron abordadas en este diplomado. Las razones de este esfuerzo son múltiples. En primer lugar, facilitar las actividades de difusión y aplicación de conocimientos valiosos que, sin duda, entregaron los expertos que se desempeñaron como profesores en ese Diplomado. En segundo lugar, hacer una síntesis de temas que pueden ser replicados y por cierto, readecuados, a las experiencias de otros países de la región; en tercer lugar, sistematizar el orden de preocupaciones en economía de la salud en nuestra Región que, como podrá observarse, tiene similitudes y diferencias con respecto a los problemas y alcances de los debates en países de mayor desarrollo relativo; en cuarto lugar, estimular la producción de ideas y soluciones para los problemas que enfrentan los sistemas de salud de la Región; para este efecto, se incluyeron resúmenes muy sucintos pero estimulantes de las experiencias que se están desarrollando en algunos países aprovechando la presencia en el Diplomado de directivos de los sistemas de salud de varios países de América Latina. Por último, pero no menos importante, esperamos que este texto sea de utilidad para quienes realizan actividades pedagógicas tanto en el ámbito el sector público como privado de la salud. El texto está dividido en cuatro capítulos que son complementarios y que se retroalimentan al momento de tomar decisiones. El capítulo I que contiene, además de esta presentación, una suerte de introducción al tema de Economía y Salud. Rafael Urriola, que además tuvo la tarea de organizar y editar este documento, se encarga de dar una visión de conjunto que, de una parte, explicita los temas principales de la discusión en la región pero además intenta darle una lógica a los temas que son tratados en el texto. En efecto, organización de los sistemas, financiamiento, aseguramiento son los temas que van a ocupar cada uno de los capítulos siguientes. El capítulo II se orienta a definir los debates que permiten clarificar los sistemas de salud que mejor responden a las demandas de la población. Julio Manuel Suárez explicita que los sistemas de salud con mayor segmentación y fragmentación tienden a ser menos eficientes y excluyentes con los sectores más vulnerables y, por su parte, Augusto Portocarrero explicita una arista con poco trabajo en nuestras naciones. En efecto, los consensos políticos para construir aseguramiento universal en salud en el Perú es quizás una de las experiencias más innovadoras para las autoridades regionales y que vale la

13 pena destacarla. No cabe duda que los cambios demográficos y epidemiológicos están cambiando aceleradamente el perfil de oferta que se le exige a nuestros sistemas de salud. Daniela González entrega con precisión los impactos en lo que antes era la pirámide poblacional y que hoy se ha adelgazado nítidamente en la parte baja a causa del descenso de la fecundidad pero también se ensancha en la parte superior porque por diversas razones la esperanza de vida aumenta. Por su parte, siguiendo con la lógica de la oferta de los sistemas Sandra Madrid revisa con detalles los cambios epidemiológicos que trasladan las causas de morbilidad y mortalidad hacia enfermedades no transmisibles, lesiones y accidentes lo cual pone en jaque a los sistemas puesto que debe redefinirse no sólo la oferta sino las capacitaciones que necesitan en la actualidad los funcionarios de salud. Un ejemplo imprescindible de la necesidad de adecuación de la oferta es entregado por Jaime Neira quien con impecable criterio sanitario, sociológico y antropológico describe las exclusiones a las cuales se somete a las etnias originarias imponiéndoseles frecuentemente sin alternativas métodos que no le son adecuados. La interculturalidad abordada en el texto de Neira será, seguramente, útil en varios países de las Américas. El capítulo III se encarga de explicitar los problemas relacionados con el financiamiento, las cuentas de salud y los mecanismos de pago. El primer artículo, referido a los indicadores macroeconómicos, intenta simplemente destacar que si no se tiene indicadores no se puede evaluar los resultados y, por lo tanto, mejorarlos. En realidad, estos indicadores permiten medir el desenvolvimiento del gasto público y privado pero, esencialmente, el gasto llamado de bolsillo que, como se sabe, tiene una connotación de inequidad porque, obviamente sólo puede ser usado por quienes disponen de recursos. El artículo de Salvador Marconi, desde una visión de Cuentas Nacionales, destaca la importancia de hacer cuentas específicas sean éstas satélites u otras y que, son tan necesarias para los policymakers de la salud. El artículo de Osvaldo Artaza cubre tanto temas de sistemas e integración de redes como el de financiamiento. Lo importante es que es una síntesis que muestra un fino conocimiento de cómo dirigir y gestionar hospitales complejos. Habiendo cubierto una óptica macro (las cuentas de salud) era ciertamente necesario incursionar en el nivel microeconómico de la salud que, al parecer, corresponde a los mecanismos de pago. Rodrigo Castro y sus colaboradores hacen una descripción general útil para un documento con fines pedagógicos como éste- de las alternativas existentes y los incentivos que se presentan. Un aporte adicional se refiere a la simulación de ajuste de riesgo poblacional y

14 cuáles podrían ser los componentes para definirlo. No cabe duda que los costos de la salud y los de los medicamentos son una historia que se retroalimenta. Rafael Urriola examina el trasfondo de esta aseveración destacando las dificultades para medir costos y efectividad y para definir políticas para paliar costos. El capítulo IV, que bien podría haber sido puesto al comienzo no oculta una aspiración muy generalizada. Esto es considerar a la salud como derecho. Puesto que en este caso los casos nacionales pueden ser muy diversos solo se ha ejemplificado con el caso de Chile. En primer lugar con el artículo de Alejandra Zúñiga sobre la cuestión Constitucional del derecho a la protección de la salud en Chile. Para ejemplificar el sentido de los derechos en salud Sandra Madrid explicita el Plan Auge y la Reforma en Chile. En fin, estamos satisfechos porque la reacción de los participantes del diplomado ha sido acorde con las expectativas y esperamos que este texto estimule a los profesionales de la salud a considerar estos aspectos que vinculan economía y salud en su cotidianeidad. Ofrecemos este texto para ser un apoyo a las discusiones y experiencias académicas que se repitan en diversas latitudes pero, sobre todo esperamos que sea útil para quienes toman decisiones para hacer sistemas de salud más eficientes, equitativos y reconocidos por la población.

15 Capítulo 1 Economía Y SALUD Economía de la salud: Aproximaciones al debate actual en América Latina. Rafael Urriola U. En el transcurso de 2011 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (Flacso) realizaron un Diplomado en Economía y Salud en Santiago de Chile. El interés de un enfoque integrado de ambas disciplinas se ha manifestado en varias oportunidades pero lo decisivo, en esta ocasión, era seleccionar los elementos principales de la discusión a fin de actualizar los conocimientos en un ámbito en que, por lo demás, Chile tiene un déficit mayor 1. La mayoría de los trabajos recientes se han concentrado, especialmente, en dos campos. La evaluación del Programa de Garantías Explícitas de Salud (GES) más conocido como AUGE por las siglas de Acceso Universal de Garantías Explícitas y, en segundo lugar, recopilaciones estadísticas de costos que tenían por objeto, desde elaborar cuentas de salud nacionales hasta establecer mecanismos de contabilidad y pago a proveedores. Sin perder de vista los objetivos de protección social (especialmente equidad, solidaridad y universalidad) cabe incorporar nuevas preocupaciones al análisis de los sistemas de salud (la eficiencia para mejorar el uso de los recursos) la calidad (para asegurar la satisfacción del usuario). Todo parece indicar que estos objetivos podrían lograrse más rápidamente si se avanza en un complejo marco óptimo de asociación entre sector público y privado de salud en cuanto a ganancias normales, formas de distribución de las prestaciones y métodos de pago, criterios compartidos de eficiencia y equidad, etc. Una esperanza similar surge de Naciones Unidas cuando, para cumplir los Objetivos del Milenio, llama a Incentivar a las empresas farmacéuticas para que apliquen prácticas 1 No existen ni cursos de Economía de la salud en las Facultades de Medicina y ningún posgrado en esta área. Aportes Y Experiencias En America Latina / 15

16 de diferenciación de precios a fin de reducir el precio de los medicamentos esenciales en aquellos países en desarrollo que no dispongan de equivalentes genéricos (31). Ambito de la economía de la salud Se sostiene que la obra pionera de 1963 de Arrow (1) dio origen a la disciplina de la economía de la salud en cuanto distinguió especificidades en el área de los mercados de la salud tales como la creciente intervención gubernamental en el sector, la incertidumbre de los eventos, la asimetría de información y la presencia de externalidades. Otros, sitúan el verdadero despegue de la disciplina en 1972, cuando el senador Edward Kennedy llamó la atención de que 39 millones de ciudadanos no tenían seguridad social y que 39% de los hogares reportaba problemas moderados o severos a causa de los costos de la salud. Hasta un 21% de las familias de EE. UU. reconocían haber tenido problemas de pago ocasionados por atenciones de salud (5). Es decir, la disciplina se fortalece en el momento en que el carácter sostenido y más que proporcional del crecimiento de los gastos en salud en relación a los del Producto Interno Bruto preocupaba a los más altos niveles gubernamentales. No es fácil acotar el ámbito de la economía de la salud. Parece posible coincidir con la recopilación del Programa Flagship (22) que incluye Eficiencia, equidad, mercados (de proveedores de servicios e insumos, seguros), financiamiento, asignación de fondos y cuentas de salud. Esto es próximo a la definición de Culyer (23) en que Health Economics es la aplicación de la teoría económica a los fenómenos y problemas asociados con la salud. Entre otros tópicos incluye el significado y medida de los estados de salud; la producción de los servicios de salud; la demanda por salud y por servicios de salud; análisis de costo efectividad y de costo beneficio; salud territorial; seguros de salud; mercados de servicios de salud; financiamiento; costeo de enfermedades; evaluación de opciones en los servicios de salud; planeamiento de recursos humanos; la oferta de las industrias conexas; equidad y determinantes de inequidad en el uso de servicios de salud; gestión económica de hospitales; presupuestos; asignación territorial de recursos; métodos de remuneración al personal y análisis comparativo de sistemas. No obstante, otros autores (2) destacan que los problemas que trata esta disciplina son abordados con mucha anterioridad como costo-efectividad, financiamiento, asignación de recursos. Lo concreto es que prácticamente todas las reformas de los últimos años tienen como centro del debate asuntos de economía de la salud y especialmente de financiamiento puesto que, aparentemente, existe un trade off entre financiamiento (variación de los gastos) y extensión de las coberturas sanitarias. Como sea -siguiendo el diagrama de Williams (24)- hay una dimensión microeconómica y otra macroeconómica en la economía de la salud. Lo importante es establecer 16 / Economía y Salud:

17 una línea de seguimiento argumental que vincule los temas. En los últimos años, en América Latina, el incremento de la protección social fue un objetivo generalizado aunque no el único- entre las autoridades. La OPS (25); la Cepal (26) y Fonasa en Chile (27) priorizaron esta meta estratégica. En cambio, hay menos claridad en cuanto a identificar las metodologías que contribuyen a una mayor eficiencia sectorial adecuando los mecanismos de pago desde el sector público a los prestadores privados según especificidades -por patologías o diagnóstico- de costos, disponibilidad de recursos e infraestructura y, sin lesionar la estructura de redes de la oferta y la equidad en el acceso. En esta óptica, se entiende como posible una colaboración entre sector público y privado. Parece necesario entender que En lugar de ver a unos y otros como competidores, el sector privado puede trabajar en el marco de políticas públicas para reducir las brechas en el acceso a atención médica (15). Asimismo, la literatura requiere un importante grado de estudios empíricos antes de hacer prescripciones de política sanitaria, a nivel general y al de los casos concretos, y con el mantenimiento de un anclaje importante de los componentes más normativos y estructurales de la combinación del seguro público y privado para la mejora del bienestar conjunto (20). Financiamiento: prioridades y niveles Hay diferencias entre los países desarrollados y los emergentes, por ejemplo, en cuanto a las prioridades. Los primeros, gracias a su nivel de ingresos y el desarrollo de los sistemas de salud han universalizado las coberturas, por tanto, centran la preocupación en la contención o racionalización de costos; mientras que los segundos, están obligados a mejorar las coberturas y redes de atención aunque no pueden soslayar las restricciones presupuestarias para estos logros. En efecto, hay una tendencia a medir el gasto en salud como proporción del PIB pero ello es obviamente insuficiente porque las diferencias en los valores absolutos impacta en las capacidades de oferta general de los servicios de salud. En este sentido, crecimiento económico y cobertura de la salud de las personas están íntimamente correlacionados porque, además, los bienes y servicios de salud pueden ser catalogados como bienes públicos globales en los cuales la provisión es central para asegurar el bienestar de la población en un mundo globalizado(3). Empero, adicionalmente, los gastos de salud de los hogares aumentan conjuntamente con el incremento de los ingresos. Esto tiene justificación porque las personas, cuando pueden, prefieren vivir más pero, además, saludablemente. Los debates y documentos recientes que abordan los problemas del Aportes Y Experiencias En America Latina / 17

18 financiamiento de la salud son numerosos. Valga citar el Informe sobre la Salud en el Mundo 2010 de la OMS (43) que ofrece orientaciones prácticas sobre la forma de financiar la atención sanitaria. En él se plasman las medidas que pueden adoptar los países para modificar los sistemas de financiación de modo que puedan aumentar la cobertura sanitaria y mantener los logros ya alcanzados. Hoy en día -señala el Informe de la OMS- el gasto sanitario mundial es de unos US$ 5,3 billones al año. Los países de la OCDE sólo representan el 18% de la población mundial, pero constituyen el 86% del gasto sanitario del mundo. Con la carga de las enfermedades transmisibles (que siguen siendo persistentemente elevadas en algunas partes del mundo) y la prevalencia de las enfermedades no transmisibles (como las enfermedades coronarias, el cáncer y los trastornos crónicos como la obesidad, que está aumentando en todas partes), el gasto sanitario no hace más que aumentar. Esta tendencia se verá agravada por los medicamentos y procedimientos cada vez más avanzados que se están desarrollando para su tratamiento. Como consecuencia de lo anterior, los sistemas públicos de salud reciben críticas aparentemente contradictorias. De una parte, se dice que el sistema es demasiado oneroso y, por otra parte, que no hay suficiente inversión. Las autoridades de salud a veces reforzadas por los encargados de las cuentas fiscales- reclaman que los costos de salud aumentan más que la tasa de crecimiento económico general lo cual provoca endeudamiento. Pero, simultáneamente, se critica a los servicios públicos por no otorgar servicios de calidad. Esta situación -que ha sido recurrentemente citada por las autoridades de salud de Chile durante el año es exactamente la percepción que tienen analistas en numerosos países, incluso de mucho mayor desarrollo relativo como lo explicita Burnett (2008) para Canadá. Si el objetivo de incorporar nuevos procedimientos, bienes y equipos a la oferta de servicios de salud es mejorar la calidad de vida y/o la satisfacción usuaria entonces es imprescindible disponer de los instrumentos que permitan esta medición. Existen algunos criterios y modelos objetivos como los QALY, DAILY, etc. y otros subjetivos como las encuestas de autopercepción de salud. Será necesario revisar las propuestas al respecto, por ejemplo Reich (8) Bridges (4), Pinto y Martínez (19) para evaluar la factibilidad de aplicación en países que no disponen de la suficiente información. En todo caso, los criterios para decidir sobre las opciones de gastos deben considerar simultáneamente los factores técnicos (efectividad y calidad) y los sociales porque los indicadores generales de salud son mejores en sociedades con mayor equidad. Wilkinson (21) muestra con estadísticas robustas que numerosos indicadores presentan correlación con la equidad. Entre ellos, la esperanza de vida; los rendimientos de niños en pruebas de lenguaje 18 / Economía y Salud:

19 y matemáticas; las tasas de mortalidad infantil; las tasas de homicidios; proporción de la población en prisión; nacimientos con madre adolescente; confianza; obesidad; movilidad social; enfermedades mentales, entre otros. Hay quienes creen que la equidad es sólo un factor ideológico, sin embargo, La Veist et al. (12) hicieron cálculos econométricos para costear los efectos de las disparidades en salud en EE. UU. usando tres indicadores (costos médicos directos; costos indirectos y costos de muertes prematuras) concluyendo que un 30% de los costos en grupos vulnerables podrían ser atribuidos solamente a las desigualdades. Asimismo, es posible evaluar costos usando mecanismos que combinan el método de los Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG s por sus siglas en inglés) con otros que ha desarrollado desde hace años la OPS, como el programa WinSig que hoy lo ha perfeccionado en el programa PERC, es decir, análisis de la Producción, Eficiencia, Recursos y Costos (16). Si bien, no todos los establecimientos (ni públicos ni privados) disponen de estos procedimientos, una comparación de costo efectividad entre las unidades de mayor especialización daría las pistas de selección entre oferta pública y contratación a privados; y, generaría un efecto demostración que podría estimular la innovación tanto intra como intersectorial (referido a lo público y privado). Pero, no cabe duda, que para arribar a estadísticas confiables es necesario mejorar los mecanismos generales de gestión de los establecimientos de salud. En Chile, fue necesario avanzar en un sistema de costeo después de la reforma de 2005 ya que se establecen transferencias desde el presupuesto de la Nación al Ministerio de Salud según prestaciones valoradas. El Estado debió disponer de un monto para financiar la reforma que hoy incorpora 69 problemas de salud con garantías explícitas. En efecto, cada tres años debe reactualizarse los costos de estos problemas (17) lo cual debe servir de base para las comparaciones que desean hacerse. Asimismo, existe el estudio de costo-efectividad de intervenciones en salud (18) para 44 intervenciones que son ciertamente útiles para evaluar la efectividad del sistema en general. Ellos son decisivos para evaluar los cambios en los estados de salud de las poblaciones aunque ya es sabido que el impacto de determinantes sociales que no provienen de la medicina ayudan decisivamente a la mejoría de los estados de salud (28). Más recientemente ha surgido un análisis complementario acuñado con el concepto de value for money (29) (30) que diferencia gastos y costos y que tiene por objeto: hacer el mejor uso de los recursos disponibles para la prestación de servicios de salud; privilegiar acciones que maximicen la utilidad de salud de la población (la cantidad adecuada/ calidad /mezcla de actividades con los recursos disponibles); y, usar los insumos (personal, suministros y activos) de una manera que maximice los resultados, es decir, no pagar más Aportes Y Experiencias En America Latina / 19

20 de lo necesario para los insumos esto es precisar la relación entre utilidad marginal y costo marginal (por ejemplo, un medicamento que sustituye a productos anteriores). Todo lo cual se expresa en el diagrama siguiente. Ciertamente que los cálculos que implica la puesta en práctica del modelo son engorrosos y sujetos a polémica por los intereses en juego, pero los policymakers deben disponer de algún criterio para aceptar, postergar o rechazar la incorporación de las innovaciones a los sistemas porque ellas implican gastos crecientes. Ahora bien, los sistemas de salud en la Región (América Latina) son notoriamente segmentados y fragmentados lo que exacerba la exclusión (6) (7). En algunos casos la segmentación es extrema, es decir, prácticamente no hay vasos comunicantes entre prestadores o aseguradores públicos y privados; en otros, hay mecanismos de contacto y de asociación pública privada. Este fenómeno exige a las autoridades públicas de salud desarrollar metodologías de asignación de recursos. Es necesario, disponer de metodologías, tanto para definir qué y cuánto se debe cubrir con los prestadores públicos; como para establecer mecanismos de desarrollo del sector público que aseguren redes de derivación intersectoriales evitando los cuellos de botella sanitarios que suelen surgir cuando las unidades se rigen por criterios de mercado, independiente de la cobertura y necesidades de la población. Y, en tercer lugar, metodologías para establecer mecanismos de pago a los prestadores privados. Estudios recientes desarrollados en países de la OCDE, tienden a mostrar que no existen argumentos suficientes para zanjar la supuesta superioridad en eficiencia del sector privado sobre el público. Para estas comparaciones 20 / Economía y Salud: