HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE E.S.E. TIPO DE DOCUMENTO: GUIA

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1 PÁG. 1 DE PROCEDIMIENTO RELACIONADO: NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: PROCEDIMIENTO DE CONSULTA PARA MEDICA GENERAL, ENFERMERIA, NUTRICION, OPTOMETRIA CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO: MSA PRO INTRODUCCION Las enfermedades crónicas no transmisibles en el adulto (ECNTA) 1 1 son la principal causa de muerte prematura y de morbilidad en América Latina y el Caribe. "Enfermedades de etiología incierta, habitualmente multicausales, con largos períodos subclínicos de latencia, con curso clínico prolongado, sin tratamiento específico, sin resolución espontánea en el tiempo, de etiología transmisible no demostrada (excepto algunos cánceres) y, de gran impacto en la población adulta. (Definición de El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta). Lo anterior indica que se genera un serio impacto, que involucra deterioro de la calidad de vida y, empobrecimiento en los niveles individual, familiar y comunitario. OPS, determinó las enfermedades crónicas más frecuentes de mayor importancia para la Salud Pública en nuestra región así: Enfermedades Cardiovasculares que incluye: la Cardiopatía Coronaria, las Enfermedades Cerebrovasculares, las Trombosis Venosas Profundas, el Tromboembolismo Pulmonar, la Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus, la Insuficiencia Renal Crónica, de otro lado el Cáncer y las Enfermedades Respiratorias Crónicas. Se calcula que la mortalidad por enfermedades cardiovasculares ocupa el primer lugar en todo el mundo. En el 2005 murieron por esta causa 17,5 millones de personas, lo cual representa un 30% de todas las muertes registradas en el mundo; 7,6 millones de esas muertes se debieron a la cardiopatía coronaria y, 5,7 millones a los ACV.2 Se conoce que la mayoría de estas enfermedades crónicas son prevenibles, ya que se ha identificado que muchos de los factores de riesgo asociados a estas patologías, son susceptibles de ser modificados mediante estrategias de intervención, que involucren a todo el Sistema de Salud, con énfasis en el manejo integral a cada paciente. 3. JUSTIFICACIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, es una patología de alto impacto en nuestras dos localidades y desde el punto de vista del primer nivel hay intervenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad como la educación sobre el peligro del tabaquismo como principal causante de esta enfermedad. Además, es importante tener claro los criterios de exacerbación de cuadros de EPOC para que ante las complicaciones se remitan los pacientes a niveles de atención adecuados. 4. EPIDEMIOLOGIA Se estima que en Colombia el número actual de personas con EPOC alcanza cifras entre individuos, con una prevalencia cercana al 2% en la población general y 12% en la población mayor de 40 años. En nuestro país ocupa el 7º lugar como causa de año de vida sana perdidas (AVISA), habiéndose constituido para 1994 en la 7ª causa de mortalidad con una tasa de 15.9 por habitantes. Para 2010 en el Hospital Rafael Uribe Uribe se constituye como la tercera causa de consultador crónico, ocupando el 5% (1858) del total de consultas resolutivas (40437) de los cuales el 66% fueron mujeres y el 34% hombres. El 52% fueron mayores de 60 años. 5. ADOPCION ADAPTACION Se adapta la guía Atención integral al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Desde LA Atención Primaria a la Especializada, Guía de práctica clínica Sociedad Española de Medicina de Familia 1 Enfermedades crónicas no transmisibles en el adulto (ECNTA): Son Enfermedades de etiología incierta, habitualmente multicausales, con largos periodos de latencia subclínicos, con prolongado curso clínico, sin tratamiento específico y sin resolución espontánea en el tiempo. Constituyen la primera causa de muerte en los países desarrollados y representan una enorme carga para los países de América Latina.

2 PÁG. 2 DE 20 y Comunitaria (semfyc) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) 6. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Unificar criterios de manejo para la CRONICA (EPOC) OBJETIVOS ESPECÍFICOS Hacer uso racional de medicamentos en el servicio de consulta externa mediante la utilización de la guía de manejo. Remitir oportunamente a los pacientes con complicaciones Disminuir las tasas de hospitalización y complicaciones mediante un manejo oportuno y adecuado del EPOC 7. ASPECTOS CONCEPTUALES La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso patológico que se caracteriza por obstrucción progresiva al flujo de aire, no completamente reversible, la cual se acompaña de alteración inflamatoria de los pulmones producida por la inhalación prolongada de humo de cigarrillo u otras partículas o gases nocivos.se caracteriza por inflamación crónica de las vías aéreas, el parénquima y la vascularización pulmonar. Hay un aumento de neutrófilos, especialmente en las fases agudas, macrófagos y linfocitos T (CD8) en diferentes áreas del pulmón. Las células inflamatorias activadas liberan una serie de mediadores: leucotrieno B4 (LTB4), interleuquina 8 (IL 8), factor de necrosis tumoral α(fnt α) y otros que son capaces de lesionar las estructuras del pulmón y perpetuar el proceso inflamatorio que, a diferencia del asma, es predominantemente neutrofílico. Se han propuesto algunas hipótesis, que pueden ser complementarias entre sí, sobre la patogénesis de la EPOC. La destrucción del parénquima pulmonar se ha atribuido a desequilibrio entre la cantidad de elastasa liberada por los neutrófilos y macrófagos y la cantidad de antielastasa natural (α 1 antitripsina) del organismo (hipótesis elastasa/antielastasa) que se pierde cuando hay un déficit de ésta, como se presenta en las personas con deficiencia congénita, o cuando hay un aumento excesivo de la liberación de elastasa por los neutrófilos y macrófagos. El humo de cigarrillo y presumiblemente otros contaminantes tienen un doble papel: por una parte, estimulan el proceso inflamatorio y la liberación de elastasas y otras proteinasas; y por otra, inhiben directamente la actividad de la 1 antitripsina por acción de sustancias oxidantes presentes en el humo del cigarrillo. Estas sustancias oxidantes en condiciones normales son neutralizadas por antioxidantes naturales pero cuando el estrés oxidativo es muy grande superan la capacidad neutralizante (hipótesis oxidantes/antioxidantes). El estrés oxidativo promueve la transcripción de varios genes proinflamatorios (IL 8 y FNT α). Las sustancias oxidantes pueden inducir apoptosis de las células epiteliales, activar las metaloproteasas (MMPs) de la matriz intercelular y degradar los inhibidores tisulares de las metaloproteasas (TIMPs), favoreciendo el componente destructivo de este balance (hipótesis metaloproteasas/inhibidores tisulares de las metaloproteasas). La degradación de las fibras elásticas producida por estos procesos afecta las fuerzas de retroceso elástico del pulmón. Los macrófagos participan activamente en este proceso liberando sustancias proteolíticas y los mediadores de la inflamación y los linfocitos determinan el tipo de respuesta inflamatoria que se asocia con la EPOC. Un campo de investigación muy importante es el estudio de la susceptibilidad a los factores de riesgo, que varía notablemente de una persona a otra. Los factores genéticos tienen un papel indudable pero hasta ahora sólo se ha identificado un gen específico relacionado con la deficiencia de α 1 antitripsina. Las personas con deficiencia homocigótica de α 1 antitripsina son susceptibles al desarrollo de enfisema pulmonar a una edad temprana, especialmente si fuman cigarrillo. Los mecanismos patogenéticos implicados en la EPOC pueden tener efectos diferentes, según sea el tejido

3 PÁG. 3 DE 20 afectado. A nivel bronquiolar se produce fibrosis peribronquiolar y remodelación de sus paredes, lo que conlleva a la disminución de su calibre, aumento de la resistencia y obstrucción al flujo de aire durante la espiración. A nivel alveolar se produce dilatación y destrucción de los conductos y sacos alveolares. En las células epiteliales que tapizan las vías aéreas se producen cambios fenotípicos pro inflamatorios y alteración de los mecanismos que controlan la producción de secreciones y del moco que recubre la luz de los bronquios y bronquíolos. SINTOMAS Y CONDICIONES QUE SUGIEREN EL DIAGNOSTICO DE EPOC 8. ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA Y CLASIFICACION La EPOC se caracteriza por una obstrucción progresiva al flujo de aire, no completamente reversible, acompañada de alteraciones inflamatorias producida por la inhalación prolongada de humo (cigarrillo o leña) o por exposición prolongada o intensa a otras partículas o gases nocivos Dentro de los factores de riego se cuentan los exposicionales y los propios del huésped. Al primer grupo pertenecen el humo, la exposición a polvos, vapores, partículas minerales en suspensión, partículas orgánicas de silos o graneros e infecciones respiratorias de la infancia. Del segundo grupo hacen parte la deficiencia de alfa 1 anti tripsina, la híper reactividad alteración temprana del crecimiento pulmonar. bronquial y la La obstrucción obedece a una combinación variable de inflamación y remodelación de las vías aéreas periféricas (Bronquiolitis obstructiva), hipersecreción de moco y destrucción del parénquima pulmonar (enfisema) 2 con disminución del retroceso elástico, hiperinflación y pérdida del anclaje de las vías aéreas periféricas con cierre prematuro de las mismas en la espiración forzada.

4 PÁG. 4 DE 20 CARACTERISTICAS CLINICAS Es una enfermedad de muy lenta evolución que se inicia en la edad media de la vida en las personas con predisposición genética y exposición a los factores de riesgo nombrados. EVOLUCION DEL EPOC En las etapas iniciales se produce una serie de cambios bioquímicos, celulares y estructurales, durante los cuales el paciente no tiene síntomas. Varios años después, en la cuarta o quinta década de la vida, se presenta tos y expectoración que con el paso del tiempo se vuelven crónicas, acusando disnea de severidad progresiva. En la medida que se presentan la hipoxemia y la hipercapnia se van instalando también el cor pulmonale y la falla cardio respiratoria. El examen físico, que en la enfermedad leve o moderada puede ser normal, en la enfermedad severa puede acompañarse de hiperemia conjuntival, cianosis labial, aumento del segundo ruido pulmonar, presencia de sibilancias, disminución de los ruidos respiratorios o estertores inspiratorios bibasales. En los casos de falla derecha se presentarán los signos propios de esta entidad, aclarando que en algunos casos, especialmente cuando hay retención de CO2, puede haber edema sin falla cardiaca. CLASIFICACION DE LA DISNEA DE ESFUERZO (CONSENSO BRITANICO DE INVESTIGACIONES MEDICAS MRC)

5 PÁG. 5 DE 20 Son frecuentes las exacerbaciones, las hospitalizaciones repetidas, el ingreso a unidades de cuidados intensivos y la asociación con otras enfermedades relacionadas con el cigarrillo y la edad avanzada (enfermedad vascular cerebral, enfermedad coronaria, cáncer de pulmón, hipertensión arterial sistémica e hipertensión pulmonar). En cuanto a la exacerbación, aunque no existe una definición universalmente aceptada, se define como un empeoramiento sostenido de la condición del paciente con EPOC, que se manifiesta por la aparición de nuevos síntomas respiratorios o aumento de los ya existentes, que obligan a modificar su manejo habitual. Constituyen la causa de la mayor parte de las consultas y las hospitalizaciones de los pacientes con EPOC y su número se incrementa en relación directa a la severidad de la enfermedad; las que requieren hospitalización tienen una mortalidad que oscila entre 3 10% pudiendo aumentar a 24% cuando requieren UCI, siendo más alta en mayores de 65 años. La causa más frecuente son las infecciones traqueo bronquiales y la contaminación atmosférica. En una tercera parte de los casos no se logra establecer su etiología. El edema pulmonar, las arritmias, el embolismo pulmonar, neumotórax o uso inadecuado de hipnóticos, sedantes, diuréticos y beta bloqueadores, son situaciones frecuentes que deben tenerse en cuenta ya que pueden simular exacerbación. CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL EPOC

6 PÁG. 6 DE 20 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DIAGNOSTICO EPOC ASMA FALLA CARDIACA CONGESTIVA BRONQUIECTASIAS TUBERCULOSIS BRONQUIOLITIS OBLITERATIVA (COSNTRICTIV A) PANBRONQUILITIS DIFUSA SINTOMAS SUGESTIVOS Inicio en la cuarta o quinta década de la vida Síntomas lentamente progresivos Historia de consumo de cigarrillo o exposición prolongada al humo de leña Disnea de esfuerzo Limitación irreversible del flujo del aire (puede ser parcialmente reversible por un tiempo) Disminución de la capacidad de difusión Generalmente se inicia en la infancia o en la juventud Los síntomas varían de un día a otro Predominan en la noche o en la madrugada Se acompañan de alergias, rinitis o eczema Generalmente hay historia familiar de asma La obstrucción al flujo de aire es generalmente reversible La capacidad de difusión es normal. Estertores finos basales en la auscultación del tórax Cardiomegalia y edema pulmonar en la radiografía del tórax Alteración restrictiva en las pruebas de función pulmonar Expectoración purulenta muy abundante acompañada generalmente de infección bacteriana Estertores gruesos. Hipocratismo digital Dilatación y engrosamiento de las paredes de los bronquios en la radiografía del tórax Se puede iniciar a cualquier edad Radiografía del tórax con signos sugestivos de TBC Infiltrados alveolares, nódulos, cavernas Confirmación por el examen del esputo (BK y Cultivo) Antecedente de prevalencia alta en la localidad. Paciente no fumador Inicio a una edad temprana Puede haber historia de artritis reumatoide o exposición a vapores tóxicos TAC AR del tórax con el característico patrón en mosaico Pacientes del sexo masculino no fumadores Casi siempre se acompaña de sinusitis crónica Opacidades nodulares centrilobulillares e hiperinflación en la radiografía y en el TAC AR

7 PÁG. 7 DE 20 del tórax 9. FACTORES DETERMINANTES Factores protectores Favorecer los espacios libre de humo Uso adecuado de elementos de protección laboral cuando se trabaja en areas de riesgo (minas, canteras, carpintería entre otras) Factores de riesgo: 10. POBLACION OBJETO Los beneficiarios de esta Guía son todos los pacientes atendidos por el hospital Rafael Uribe Uribe con diagnóstico de EPOC. 11. USUARIO Profesionales del área de la salud que tengan contacto con el paciente. 12. CARACTERISTICAS DEL SERVICIO INSUMOS NECESARIOS MSA FT 001 HC DE ATENCIÓN AMBULATORIA PRIMERA VEZ MSA FT 002 HC DE EVOLUCIÓN MSA FT 003 ANTECEDENTES CLINICOS SOCIALES DEL USUARIO MSA FT 004 SOLICITUD EXAMENES LABORATORIO CLINICO MSA FT 064 HISTORIA CLINICA DEL ADULTO MSA FT 030 ORD FACT ACTIVIDADES PYP MEDICINA Solicitud de exámenes por P y P

8 PÁG. 8 DE 20 MSA FT 062 INSCRIPCION Y SEGUIMIENTO CRONICOS MSA FT 061 REGISTRO Y CONTROL PROGRAMA EDUCATIVO A LA PERSONA MAYOR CON ENFERMEDAD CRONICA MSA FT 034 REMISION Y CONTRAREMISION USUARIOS GUR URG FT 026 SISTEMA INTEGRAL REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Materiales para el examen físico: Fonendoscopio, tensiómetro, bascula. 13. DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO POSITIVO Es un diagnóstico de exclusión que debe considerarse en todo paciente que tenga tos, expectoración, disnea y antecedentes de exposición a los factores de riesgo descritos. El diagnóstico diferencial debe establecerse con asma, bronquiectasias, bronquiolitis obliterativa, panbronquiolitis difusa, tuberculosis y falla cardiaca congestiva. La espirometría es la prueba fundamental para establecer el diagnóstico, evaluar la severidad de la obstrucción y seguir la evolución del paciente. Debe realizarse como parte de la evaluación inicial de todo paciente en quien se sospecha la presencia de EPOC, incluyendo fumadores asintomático y anualmente para seguir la evolución de la enfermedad. La presencia de un VEF1 (Volumen espiratorio Forzado del 1er minuto) menor de 80% después del broncodilatador en combinación con una relación VEF1/CVF (Capacidad Vital Forzada) menor de 70%, confirma la presencia de obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo. En las etapas tempranas la asimetría arterial puede mostrar hipoxemia leve a moderada sin retención de CO2; al progresar la enfermedad la hipoxemia se hace más severa y aparece hipercapnia. La radiografía de tórax puede ser normal en la EPOC leve o moderada, mientras que en los estadios avanzados puede observarse signos de hipertensión pulmonar o de atrapamiento de aire. El uso rutinario de la TAC de tórax de alta resolución no se considera conveniente para el estudio del paciente con EPOC, mostrando utilidad solo en aquellos en quienes se desea cuantificar el tamaño y distribución de las bulas 3 o cuando se considere un tratamiento quirúrgico del enfisema, y para el estudio de nódulos pulmonares y/o lesiones de mediastino en pacientes con EPOC. En la mayoría de los casos ambulatorios o con enfermedad poco severa, no se acostumbra hacer estudio bacteriológico de esputo; en los casos contrarios, puede ser útil. En la primera consulta ser recomienda baciloscopia seriada, lo mismo que ante sospecha de tuberculosis. Los volúmenes pulmonares, la capacidad de difusión, prueba de ejercicio y estudios de sueño, no son pruebas rutinarias y su indicación está a criterio del especialista neumólogo. Teniendo en cuenta que el GOLD Estándar para el diagnostico de EPOC es la espirometría y siendo este un examen de mayor complejidad, ante la sospecha de este diagnostico, debe remitirse al segundo nivel de atención para su confirmación 14. CONSIDERACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO, TERAPEUTICA TRATAMIENTO: Los objetivos del tratamiento persiguen: Retardar la progresión de la enfermedad Disminuir la intensidad de los síntomas

9 PÁG. 9 DE 20 Reducir el número y severidad de las exacerbaciones Disminuir las complicaciones Mejorar la calidad de vida MEDICAMENTOS: Fármacos broncodilatadores (agonistas B2, anti colinérgicos y metilxantinas). Constituyen la base del tratamiento farmacológico. Aportan mejoría clínica a largo plazo, de la capacidad para el ejercicio y de la limitación al flujo aéreo, aun que no exista correlación con cambios espiro métricos. La vía de administración de elección es la inhalatoria, ya que permite obtener los mayores beneficios sobre la vía aérea con los menores riesgos. El mecanismo seleccionado para ello dependerá de la disponibilidad, costo, destreza y habilidad del paciente, sin que existan trabajos que aporten mayor respuesta en la formulación presurizada o en polvo seco, aunque ésta última posiblemente aporte mayor depósito de fármaco en la vía aérea y elimina la necesidad de sincronización para la inhalación. La formulación presurizada es preferible acompañarla del uso de espaciadores que incrementan el depósito del fármaco en el árbol bronquial, requiere de menor capacidad de inspiración y coordinación. La limpieza de éstos no debe realizarse más de una vez por mes y deben cambiarse cada 6 12 meses. La administración en forma nebulizada solo se recomienda cuando la técnica inhalatoria no sea posible y exista una capacidad vital inferior a 7 ml/kg., ya que es más cara e ineficaz que la vía inhalatoria y precisa mantenimiento. Debería prescribirse después de la valoración por el especialista y mantenerla si existe reducción de los síntomas, incrementa la capacidad para el ejercicio y para las actividades de la vida diaria y mejora la función pulmonar. Las dosis de fármacos a utilizar son más altas que para la vía inhalatoria y los anti colinérgicos solo pueden manejarse con mascarilla. Los fármacos pueden prescribirse a demanda o pautados regularmente. Los efectos secundarios son dosis dependientes y desaparecen después de su retirada, más fácilmente cuando se utiliza la administración inhalada que la oral. Broncodilatadores de acción corta (Beta2: Salbutamol y Terbutalina; Anti colinérgicos: Bromuro de Ipratropio): Utilizados a demanda, son los fármacos recomendados en estadios leves de la EPOC con manifestaciones clínicas. Aunque el uso de cada uno de ellos por separado es útil, el tratamiento combinado (Beta2 + anti colinérgico) produce mayor efecto broncodilatador. Su uso pautado regularmente en este estadio no modifica el deterioro de la función pulmonar. Broncodilatadores de acción prolongada (Beta2: Salmeterol, Formoterol; Anti colinérgicos: Tiotropio): Pautados regularmente, son los fármacos recomendados para su uso en estado grave a muy grave de la enfermedad. No hay suficiente evidencia para potenciar el uso de unos sobre otros, aunque la presentación del anti colinérgico en esta formulación puede mejorar la complementación terapéutica y una reciente revisión sistemática apoya su uso frente a los beta 2. La terapia de combinación (Beta2 + anti colinérgico) produce mayor efecto broncodilatador. Si la clínica del paciente no se controla con la pauta regular, es necesario añadir dosis de broncodilatadores de acción corta a demanda. más exhaustivo en los que reciban este tratamiento de forma prolongada. Metilxantinas (Teofilina): Aunque ha demostrado su efecto broncodilatador, es potencialmente más tóxica que los demás, por lo que debe considerarse fármaco de segunda línea. Las formulaciones retardadas son los que han demostrado su eficacia en la EPOC y su uso por la noche puede reducir el descenso nocturno de la función respiratoria y mejorar los síntomas respiratorias matutinos. Su biodisponibilidad disminuye con los años y está interferida por múltiples fármacos y situaciones clínicas, por lo que es precisa la determinación periódica de teofilinemia. Su uso puede valorarse en pacientes en estadio leve con síntomas, si no disponemos de broncodilatadores inhalados o en pacientes en estadio moderado muy grave en quienes la terapia broncodilatadora de acción prolongada no consigue controlar los síntomas y se precisa un control adicional de

10 PÁG. 10 DE 20 los mismos. Corticoides: Sus indicaciones y eficacia en el paciente con EPOC estable. Corticoides inhalados en mono terapia: No han demostrado efecto sobre la función pulmonar, síntomas, frecuencia y severidad de las exacerbaciones y calidad de vida en comparación con la terapia combinada de broncodilatadores, por lo que su uso no está indicado en esta presentación. Corticoides inhalados en terapia de combinación con B2 (Fluticasona + Salmeterol; Budesonida + Formoterol): Reducen el número de exacerbaciones, mejora la función pulmonar y la calidad de vida de los pacientes, pero no tiene efecto sobre la mortalidad e incrementa la probabilidad de neumonía. Su uso está indicado en pacientes en estado grave muy grave que hayan tenido más de una exacerbación anual y su retirada se acompañe de un deterioro clínico. Corticoides inhalados en terapia de combinación con anti colinérgicos: No existen ensayos a este respecto. Triple terapia inhalada: corticoides + B2 + anti colinérgicos: Produce beneficios sobre la función pulmonar, calidad de vida y hospitalizaciones, aunque no sobre las exacerbaciones. El uso de corticoides inhalados en pacientes con EPOC estable se ha relacionado con un riesgo significativo de neumonía que aumenta cuando se emplean dosis altas durante periodos cortos, en el tratamiento combinado con B2 y en pacientes con niveles bajos del la FEV1. Se necesitan más estudios para determinar qué pacientes pueden beneficiarse de este tratamiento y cuáles tienen más riesgo de desarrollar neumonía. Por el momento, sería recomendable administrar la dosis eficaz más baja para conseguir minimizar los posibles efectos adversos. Corticoides orales: La respuesta adecuada a una pauta corta de corticoides orales durante las exacerbaciones agudas, son un mal predictor de respuesta a los corticoides inhalados y solo un 10% de pacientes con EPOC obtienen un 20% de mejoría en la función respiratoria con su uso, por lo que teniendo en cuenta sus múltiples efectos secundarios, el uso de forma prolongada de dosis bajas de corticoides orales no está recomendado en pacientes con EPOC. Agentes Mucolíticos/ antioxidantes (N acetilcisteína, Ambroxol, Carbocisteina, Yodopropilidenglicerol). Su uso se asocia a una discreta disminución en la frecuencia de exacerbaciones, por lo que puede considerarse en pacientes con tos productiva crónica, secreciones muy espesas, exacerbaciones frecuentes o ingresos hospitalarios por esta razón. En pacientes con EPOC moderada y grave, puede valorarse su uso durante los periodos de invierno si no están utilizando corticoides inhalados. Terapia antitusiva: Su uso de forma regular no está indicado en pacientes con EPOC. Antibioterapia profiláctica: El uso profiláctico y continuo de antibióticos no ha demostrado que tenga efecto sobre la disminución de la frecuencia de exacerbaciones, por lo que no está indicado su uso. Otros fármacos: No existen evidencias para recomendar por el momento el uso de inmunomoduladores, antileucotrienos, nedocromil sódico, inhibidores de a fosfodiesterasa o estimulantes respiratorios. Tampoco está indicado el uso de alfa1 antitripsina salvo que se haya demostrado un déficit de la misma. Se recomienda: a. Suspensión de cigarrillo y control de la contaminación ambiental b. Vacunación. La vacuna para Influenza puede reducir las complicaciones severas y la mortalidad en pacientes de edad avanzada, incluyendo pacientes con EPOC y se recomienda aplicarla 1 vez al año. La información sobre la efectividad de la vacuna para el neumococo en pacientes con EPOC no es tan sólida.

11 PÁG. 11 DE 20 c. Tratamiento farmacológico. Se recomienda su administración secuencial en un esquema paso a paso Algunas consideraciones especiales merecen ser hechas respecto a los medicamentos cardiovasculares en los pacientes con EPOC avanzado y Cor pulmonale: a) Los diuréticos pueden disminuir el edema pero su utilización puede disminuir el gasto cardíaco y la perfusión renal o producir desequilibrio hidro electrolítico con riesgo de arritmias. b) El miocardio hipóxico del paciente con EPOC es muy sensible a los efectos arritmogénicos de los digitálicos, la teofilina y otros inotrópicos. c) Los IECA pueden causar tos permanente. d) El posible efecto benéfico de los vasodilatadores pulmonares en la EPOC, no justifica el riesgo de hipotensión. Medicamentos psicoactivos. Son requeridos con frecuencia en estos pacientes, prefiriéndose como hipnóticos a los antihistamínicos sedantes; para la agitación o ansiedad severa se prefieren las butirofenonas tipo haloperidol y como antidepresivos, la trazadona. Los antitusivos solo encuentran utilidad en el manejo de la tos irritativa y en cuanto a los inmunoestimulantes, pueden disminuir la severidad pero no la frecuencia de las exacerbaciones. No se recomienda el uso de anti proteasas. Los estimulantes respiratorios no han demostrado su utilidad en el paciente estable. d. Tratamiento quirúrgico. Se utiliza en tres circunstancias: 1. Resección de bulas gigantes. Indicada en casos de compresión de tejido pulmonar sano por parte de la bula, o en presencia de neumotórax a repetición 2. Reducción de Volumen pulmonar. Es una técnica actualmente en período de evaluación. 3. Trasplante de pulmón. Es una realidad en países desarrollados. En otros como el nuestro tiene grandes implicaciones éticas, además de limitaciones técnicas. e. Administración de Oxígeno. Residentes entre 0 y 1600 metros Pa O 2 < 55 mmhg o Sa O 2 < 88 % Pa O 2 en reposo > 55 < 60 mmhg Sa O 2 > de 88 % con uno o mas de los siguientes signos: Falla cardiaca congestiva Eritrocitosis: hematocrito > 55% Cor Pulmonale (ECG O eco cardiograma) Pa O 2 diurna normal con hipoxemia nocturna: Pa O 2 < 55 mm Hg o Sa O 2 < 88% * Pa O 2 normal en reposo con hipoxemia durante el ejercicio: Pa O 2 < 55 mm Hg o Sa O 2 < 88% ** Residentes a mas de 1600 metros Pa O 2 < 45 mmhg o Sa O 2 < 80 % Pa O 2 en reposo > 45 < 50 mmhg Sa O 2 < de 85 % con uno o más de los siguientes signos: Falla cardiaca congestiva Eritrocitosis: hematocrito > 55% Cor Pulmonale (ECG o eco cardiograma) Pa O 2 diurna normal con hipoxemia nocturna: Pa O 2 < 45 mm Hg o Sa O 2 < 85% * Pa O 2 normal en reposo con hipoxemia durante el ejercicio: Pa O 2 < 45 mm Hg o Sa O 2 < 85% ** Indicación para la administración de oxígeno durante la noche, **Indicación para la administración de oxígeno durante el ejercicio Tratamiento de las exacerbaciones LEVE Manejo ambulatorio La intensidad de los síntomas no pone en peligro la vida del paciente

12 PÁG. 12 DE 20 No tiene enfermedad concomitante o si la tiene esta bien controlada No ha tenido hospitalización EPOC en los seis meses anteriores Tiene apoyo domiciliario adecuado Tolera la vía oral MODERADA Manejo en urgencias o en salas generales Antecedentes EPOC moderada o severa Ha requerido hospitalización por EPOC en los últimos seis meses Tiene enfermedad concomitante severa Requiere oxigeno permanente No ha respondido al tratamiento ambulatorio Síntomas y signos Aumento o desarrollo súbito de disnea Dificultad respiratoria severa en reposo: Ortopnea, uso de músculos accesorios, aleteo nasal, retracciones intercostales Aumento o aparición de cianosis Arritmia de comienzo reciente Signo de falla cardiaca. Edema de aparición reciente Inestabilidad hemodinámica No tolera la vía oral Presenta dificultad para el diagnostico diferencial No cuenta con el apoyo o los recursos necesarios para el manejo domiciliario SEVERA Manejo en la UCI Paro respiratorio Confusión, somnolencia, letargia o coma. Ortopnea Uso de músculos accesorios de la respiración, respiración bucal, aleteo nasal, incapacidad para hablar de corrido Signos de fatiga de los músculos de la respiración: alternancia de respiración abdominal y respiración costal superior, periodos de taquipnea, y periodos de hipopnea o apnea, desaparición de las sibilancias y los ruidos respiratorios si mejoría de la disnea Frecuencia respiratoria > a 35/min Arritmias severas Inestabilidad hemodinámica shock Hipoxemia persistente, progresiva o refractaria recibiendo oxigeno (Pa O 2 < 50 mm Hg a nivel del mar o Pa O 2 < 45 mmhg a más de 2500 metros sobre el nivel del mar) Hipercapnia progresiva ( Pa CO 2 > 50mmHg a nivel del mar o Pa CO 2 > 40 mmhg a más de 2500 metros sobre el nivel del mar) con academia (ph < 7.30) El tratamiento de la exacerbación leve es ambulatorio y consiste en el uso de: Broncodilatadores tipo B2 adrenérgicos y anti colinérgicos Corticoides orales Antibióticos en pacientes con signos de infección de las vías aéreas Oxigenoterapia, iniciando con cánula nasal a 2 litros por minuto Educación sobre signos que puedan indicar hospitalización El tratamiento de la exacerbación moderada se lleva a cabo en urgencias o en salas generales e

13 PÁG. 13 DE 20 incluye: 1. Oxigenoterapia. Se recomienda iniciar con cánula nasal a 2 litros por minuto o máscara Venturi. Si en un control a las dos horas persiste la hipoxemia sin retención de CO 2, se puede aumentar el flujo de oxígeno hasta controlar la hipoxemia. Si hay retención de CO 2 debe intensificarse el tratamiento broncodilatador agregando eventualmente aminofilina endovenosa, vigilando el estado de conciencia y la evolución gasimétrica de la hipercapnia para decidir si se continúa el tratamiento en piso o si se traslada a UCI. 2. Broncodilatadores B2 adrenérgicos de acción corta y/o anti colinérgicos. Si es posible, utilizar dosis altas con inhaladores de dosis medida, con espaciador; en pacientes muy disneicos se utilizarán micro nebulizados. 3. Aminofilina endovenosa si no hay respuesta a las drogas anteriores o si se observa hipercapnia progresiva 4. Corticoides sistémicos endovenosos u orales 5. Antibióticos en pacientes con signos de infección de las vías aéreas 6. Heparina profiláctica. 7 Fisioterapia respiratoria en caso de pacientes con mal manejo de secreciones. El tratamiento de la exacerbación severa se lleva a cabo en la UCI e incluye: 1. Continuar el tratamiento iniciado en urgencias o en salas generales 2. Definir la necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva. Antibióticos en casos de infección respiratoria Fisioterapia respiratoria en caso de pacientes con mal manejo de secreciones. MANEJO DE ACUERDO A LA SEVERIDAD Estadio 0 Riesgo I Leve II Moderado III Severo IV Muy Severo VEF1 Prebroncodilatador Normal >80% 50 80% 30 50% <30% Evitar factores de riesgo DEJAR DE FUMAR Vacunación contra la influenza Broncodilatador de acción corta según necesidad. Adicionar tratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada incluyendo tiotropium. Rehabilitación pulmonar. Adicionar tratamiento regular con corticoides inhalados en caso de exacerbaciones repetidas. Terapia con oxigeno a largo plazo en caso de falla respiratoria Considerar opciones

14 PÁG. 14 DE 20 quirurgicas 15. ACTIVIDADES CONSULTA Y CONTROL Una vez diagnosticado el paciente se canalizará a la atención por el medico del programa vive tu salud en grande, para atención en consulta individual con formula trimestral sujeta a la educación grupal con énfasis en uso adecuado de inhaladores, prevención de Infecciones o exacerbaciones, manejo del medio ambiente, promoción de la vacunación contra influenza y neumococo. 16. ACTIVIDADES DE EDUCACION Debe realizarse educación a todo paciente con EPOC y su familia, independientemente del estadío de la enfermedad en que se encuentre, adaptando los contenidos a cada situación y por parte de cualquier profesional de la salud en aspectos como: Control de la respiración Relajación Beneficio de la actividad física: A los individuos fumadores activos, se les debería aconsejar que realicen actividad física regular con el objetivo de reducir el riesgo de EPOC (evidencia moderada, recomendación débil a favor). A los pacientes con EPOC se les debería dar consejo individualizado sobre actividad física (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). Nutrición: En los pacientes con EPOC se debe obtener una estimación del peso y talla y valorar una posible pérdida ponderal en el tiempo. Los pacientes con EPOC deben seguir una dieta variada y bien balanceada (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). A los pacientes con EPOC estable no se les debería administrar suplementos nutricionales (evidencia baja, recomendación débil en contra). Hidratación Todo paciente con EPOC debe estar bien hidratado. A los pacientes con EPOC no se les debería forzar la hidratación con el objetivo de facilitar el flujo de las secreciones respiratorias (evidencia baja, recomendación débil en contra). Importancia del cese del hábito tabáquico (evidencia alta, recomendación fuerte a favor) Reconocimiento y manejo inmediato de las reagudizaciones Tratamiento con oxigeno Apoyos sociales existentes: Los pacientes con EPOC deberían participar en programas de educación encaminados a enseñar las habilidades necesarias en el manejo de esta enfermedad (evidencia baja, recomendación débil a favor). Medidas de Control Ambiental Reconocimientos de desencadenantes y forma de evitarlos Información General sobre el Epoc y su tratamiento: Cuando sea posible y apropiado, se debe combinar el consejo antitabáquico y el tratamiento farmacológico (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).

15 PÁG. 15 DE 20 Uso correcto de inhaladores Información sobre las complicaciones Vacunas Los pacientes con EPOC deben ser vacunados anualmente contra la gripe (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Los pacientes con EPOC leve moderada no deberían recibir la vacuna antineumocócica (evidencia moderada, recomendación débil en contra). Los pacientes con EPOC grave muy grave deberían recibir la vacuna antineumocócica (evidencia moderada, recomendación débil a favor). Los programas estructurados y realizados en grupo han mostrado ser efectivos, aportando mejoría en la capacidad para el ejercicio, calidad de vida, reducción de las hospitalizaciones y mayor adherencia a los regímenes terapéuticos, no solo farmacológicos sino también para adherencia al ejercicio, mantenimiento de cese del hábito tabáquico y uso apropiado de la técnica inhalatoria y oxigenoterapia. La distribución de material gráfico de apoyo sin que forme parte de programas de educación, no ha demostrado beneficio alguno. (NIVEL DE EVIDENCIA 1A) 17. CONDICIONES ESPECIALES ALCANCE: Paciente oxígeno dependiente debe ser formulado por especialista de acuerdo a los requerimientos del programa de oxigeno terapia TODO PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE EPOC DEBE TENER MININO UNA BACILOSCOPIA SERIADA (RECOMENDADA POR EL MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL EN LA GUIA DE TBC) 18. NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN La espirometría de cribado se debería realizar en las personas mayores de 40 años con historia acumulada de tabaquismo (10 paquetes/año) y con síntomas sugestivos de EPOC (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se dispone de suficiente información para recomendar o no la búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC (evidencia moderada, recomendación débil en contra). Broncodilatadores o El tratamiento farmacológico ha de ser progresivo, adecuándose a la gravedad de la obstrucción y de los síntomas, así como a la respuesta del paciente a los diversos tratamientos (mejora de la sintomatología y de la tolerancia al ejercicio). o Los broncodilatadores inhalados (agonistas beta 2, anticolinérgicos) son la base del tratamiento sintomático. o El tratamiento con broncodilatadores de acción corta debería utilizarse a demanda para el alivio inmediato de los síntomas en los pacientes con EPOC (evidencia moderada, recomendación débil a favor). o Los broncodilatadores de acción larga deben utilizarse en pacientes con EPOC y síntomas permanentes (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). o Las combinaciones de broncodilatadores de acción larga deben utilizarse en los pacientes con EPOC que persisten sintomáticos a pesar de la monoterapia (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).

16 PÁG. 16 DE 20 o La teofilina no debería utilizarse como tratamiento de primera línea debido a sus potenciales efectos adversos (evidencia moderada, recomendación débil en contra). Glucocorticoides inhalados o Los corticoides inhalados en monoterapia no deben utilizarse en la EPOC (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra). o Los corticoides inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC estable grave o muy grave (FEV1, 50%) que sufren frecuentes exacerbaciones (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). Glucocorticoides orales o Los corticoides sistémicos a largo plazo no se deben utilizar en la EPOC estable, ya que los beneficios obtenidos son limitados y existe un riesgo elevado de efectos secundarios importantes (evidencia alta, recomendación fuerte en contra). o Combinación de beta 2 de acción larga y corticoides inhalados o Las combinaciones de beta 2 de acción larga y corticoides inhalados deben utilizarse en pacientes con EPOC grave, síntomas permanentes y exacerbaciones frecuentes (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Combinación de anticolinérgicos de acción larga y beta 2 de acción larga más corticoides inhalados (triple terapia) o La triple terapia (combinación de tiotropio, beta agonistas de acción larga y corticoide inhalado) debe utilizarse en pacientes con EPOC grave o muy grave con mal control de los síntomas (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). Otros tratamientos farmacológicos Agentes mucolíticos o Los mucolíticos no deberían utilizarse en los pacientes con EPOC (evidencia moderada, recomendación débil en contra) Antitusígenos o Los antitusígenos no deberían utilizarse en los pacientes con EPOC (evidencia baja, recomendación débil en contra) Antibióticos Los antibióticos no deben utilizarse de forma profiláctica en los pacientes con EPOC (evidencia baja, Recomendación fuerte en contra). Broncodilatadores de acción corta Los broncodilatadores de acción corta (agonistas beta 2 y/o anticolinérgicos) se deben utilizar en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). El aumento de la dosis (y/o frecuencia) de los broncodilatadores de acción corta es la estrategia terapéutica más recomendada en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC. En caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, debería asociarse un agonista beta 2 de corta duración más un anticolinérgico de corta duración (evidencia baja, recomendación débil a favor). Broncodilatadores de acción larga Los broncodilatadores de acción larga no deberían utilizarse en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (evidencia baja, recomendación débil en contra).

17 PÁG. 17 DE 20 Si se estaban empleando broncodilatadores de acción larga, éstos no se deberían suspender, durante el tratamiento de la exacerbación. Metilxantinas Las teofilinas no deberían utilizarse en las exacerbaciones de la EPOC (evidencia moderada, recomendación débil en contra). Corticoides Los corticoides vía sistémica se deben utilizar en las exacerbaciones moderadas graves de la EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). Los corticoides inhalados a dosis altas podrían ser una alternativa frente a los corticoides sistémicos en el tratamiento de la exacerbación moderada grave de la EPOC (evidencia moderada, recomendación débil a favor). Antibióticos Los antibióticos no deben utilizarse de forma sistemática en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC. Los antibióticos no deben utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve, a no ser que exista una clínica evidente de infección bronquial con sospecha de infección bacteriana (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra). Los antibióticos deben utilizarse en los pacientes con EPOC moderada grave que presenten exacerbaciones con esputo purulento y alguno de los otros dos criterios de Anthonisen (aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo) (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). Rehabilitación respiratoria La rehabilitación respiratoria debe ofrecerse a todos los pacientes con EPOC priorizando, según los recursos disponibles, a aquellos que, tras adecuar el tratamiento farmacológico, presenten síntomas que limiten sus actividades cotidianas (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). El programa de rehabilitación respiratoria debe incluir entrenamiento muscular, tanto de extremidades inferiores como superiores (evidencia alta, recomendación fuerte). Se debe aconsejar a los pacientes en programas de rehabilitación respiratoria que, tras su finalización sigan realizando ejercicios de rehabilitación de forma indefinida en su domicilio (evidencia alta, recomendación fuerte). Oxigenoterapia La oxigenoterapia continua a domicilio debe utilizarse en todos los pacientes con EPOC en fase estable que presentan PaO2, 55 mmhg o con PaO2 entre 55 y 60 mmhg, si cursan con poliglobulia, cardiopatía o cor pulmonale asociados (evidencia alta, recomendación fuerte a favor). La oxigenoterapia continua a domicilio se debe administrar al menos durante horas al día, incluyendo las horas del sueño (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). La oxigenoterapia continua a domicilio no se debería administrar a los pacientes con EPOC e hipoxemia moderada, aunque presenten desaturaciones nocturnas o inducidas por el ejercicio (evidencia moderada, recomendación débil en contra). 19. ACTIVIDADES DE SALUD PUBLICA Ante baciloscopia positiva reportar a programa TBC, iniciar tratamiento y estudiar contactos 20. FLUJOGRAMA

18 PÁG. 18 DE ANEXOS No aplica

19 PÁG. 19 DE TABLAS Inmersos en el desarrollo de la guía BIBLIOGRAFÍA Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax, guía para el manejo del EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC. Diagnóstico y manejo integral. Recomendaciones. Rev Colombiana Neumología 2003; 15(supl): S1 S34. La estrategia global para el tratamiento de la EPOC (GOLD) diseñada por la OMS y el Nacional Health Lung and Blood Instituye (NHLBI) Bustillo José G. Guías sobre EPOC. Fundación Universitaria Juan N. Corpas. Atención integral al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Desde LA Atención Primaria a la Especializada, Guía de práctica clínica Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semfyc) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) CONTROL DE CAMBIOS Ultima fecha de aprobación Descripción del Cambio Versión Fecha de Aprobación del cambio Versión Inicial 01 MAYO DE 2010 Actualización 02 MARZO DE 2011 APROBACIÓN DEL DOCUMENTO ELABORÓ REVISÓ APROBÓ Nombre: María Paula Vargas Cargo: Medico Nombre: Victoria Eugenia Martínez Puello Cargo: Subgerente de Servicios de Salud Nombre: Waldetrudes Aguirre Ramírez Cargo: Gerente Fecha: Marzo de 2011 Fecha: Marzo de 2011 Fecha: Marzo de 2011 Firma: Firma: Nombre: Antonio Gómez Nombre: William Galeano Ruiz Cargo: Medico Cargo: Gerente del proceso ambulatorio Fecha: Marzo de 2011 Fecha: Marzo de 2011 Firma: Firma: Nombre: Nidia Valenzuela Nombre: Mercedes Zamora Coronado Cargo: Medico Cargo: Profesional universitaria Fecha: Marzo de 2011 Fecha: Marzo de 2011 Firma: Firma: Firma:

20 PÁG. 20 DE 20 Nombre: Soley Moreno Cargo: Fisioterapeuta Fecha: Marzo de 2011 Firma: Nombre: Aidé Flórez Cargo: Terapeuta Respiratoria Fecha: Marzo de 2011 Firma: Nombre: Fabián Prada Cargo: Farmacia Fecha: Marzo de 2011 Firma: