REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

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1 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS INDICADORES HISTOPATOLÓGICOS DE SOBREVIDA EN NEOPLASIAS INTESTINALES MALIGNAS Tesis Doctoral presentada ante el Consejo de la Facultad de Medicina de La Universidad del Zulia, Maracaibo - Venezuela, como requisito para optar al Grado de Doctor en Ciencias Médicas. Maracaibo, Diciembre de 2011 Autor: Dra. María G. Negrón de Torres C.I.: V Especialista en Anatomía Patológica Tutor: Dr. Freddy Pachano Arenas C.I.: Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular.

2 INDICADORES HISTOPATOLÓGICOS DE SOBREVIDA EN NEOPLASIAS INTESTINALES MALIGNAS María G. Negrón de Torres Investigadora Responsable C.I: Médica Patólogo

3 Dedicatoria A mi hermosa familia.en especial a mis hijos, mis dos grandes amores y a mi esposo, que inspiran mi superación y son pilares fundamentales en mi vida. Agradecimiento Gracias a mi Dios, por todas las maravillas que ha hecho en mi vida, por ser mi luz y mi salvador Gracias a mi esposo por todo el amor y el apoyo incondicional que me brinda. A mis Padres, que en todo momento me brindan todo su amor, cariño y bendiciones, y siempre están cuando más los necesito. Gracias al Dr. Freddy Pachano Arenas, que día a día mantuvo una influencia positiva y orientación, en la culminación del presente trabajo. Al Dr. Rolando Torres por ser mi Profesor y profesor de todos, orientando con amor, sabiduría e inteligencia inagotable a todos los que necesitan de su ayuda Al Dr. Gustavo Torres por su valiosa colaboración. A todas aquellas personas que hicieron posible la realización de ésta investigación.

4 ÍNDICE GENERAL Pág. Resumen Abstract Agradecimiento Dedicatoria Introducción 1 Materiales y Métodos.12 Resultados 15 Discusión...36 Conclusión.40 Recomendaciones 41 Bibliografía.42 Anexos...45

5 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Pág. Tabla I Neoplasias Intestinales Malignas. Distribución de casos por grupo etario Gráfico Nº 1 Distribución de las Neoplasias Intestinales Malignas según grupo etario..19 Tabla ii Neoplasias Intestinales Malignas. Distribución de casos por sexo. Gráfico Nº 2 Distribución de las Neoplasias Intestinales Malignas según sexo..21 Tabla iii Neoplasias Intestinales Malignas. Distribución de casos de acuerdo a su localización anatómica. Gráfico Nº 3 Distribución de casos de acuerdo a la localización anatómica.23 Tabla iv Neoplasias Intestinales Malignas. Distribución de casos según la localización en región colorectal. Gráfico Nº 4 Distribución de casos de Tumores Colorrectales según localización anatómica..25

6 Tabla v Neoplasias Intestinales Malignas. Distribución de Tumores de Intestino Delgado según la localización anatómica. Gráfico Nº 5 Distribución de Tumores de Intestino Delgado según la localización anatómica..27 Tabla vi Neoplasias Intestinales Malignas. Distribución de casos según cuadro clínico y localización de la neoplasia. Tabla vii Neoplasias Intestinales Malignas. Distribución por patología según localización anatómica. Tabla viii Neoplasias Intestinales Malignas. Distribución de casos según extensión del tumor. Gráfico Nº 8 Distribución de casos según extensión del tumor..31 Tabla ix Neoplasias Intestinales Malignas. Distribución de casos según tratamiento quirúrgico. Gráfico Nº 9 Distribución de casos según tratamiento quirúrgico..33

7 Tabla x Neoplasias Intestinales Malignas. Distribución de casos según el estadío de la enfermedad. Gráfico Nº 10 Distribución de casos según el estadio de la enfermedad 35

8 Negrón de Torres, María G. Indicadores histopatológicos de sobrevida en neoplasias intestinales malignas. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, RESUMEN OBJETIVOS: Evaluar los indicadores histopatológicos y de sobrevida en pacientes con neoplasias intestinales malignas ( tumores de colon y tumores de intestino delgado). MATERIALES Y METODOS: Por medio de un estudio descriptivo-observacional, transversal, prospectivo, y en un período de un año ( Enero 2010 a Diciembre 2010) se analizaron los informes de biopsias de las historias clínicas de pacientes con neoplasias intestinales malignas en los centros hospitalarios: Hospital Universitario de Maracaibo, Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe y Hospital Central. RESULTADOS: Con base a los registros se estimó la prevalencia, tipo de neoplasia y los indicadores histopatológicos y de sobrevida en los pacientes. Se reportaron 49 casos. La edad media de la serie fue años,+/-9.75, en un rango de 31 a 80 años. El mayor número de casos se presentó en el grupo etario de 61 a 70 años. Según el sexo, el mayor número de casos se dio en el sexo masculino (61.22%). El diagnóstico histopatológico más frecuente fue el Adenocarcinoma bien diferenciado,45 casos en total (91.83%), de éstos 40 (81.63%) de localización colorectal y 5 (10.20%) en intestino delgado. Sólo se encontró un caso de Linfoma y un caso de Tumor Carcinoide de localización en el íleon; y 2 casos (4.08%) de Tumor Metastásico a intestino delgado con tumor primario en otro sitio. En cuanto a la extensión tumoral, de los 47 casos primarios en colon e intestino delgado, 25(51.02%) se extendía al tejido adiposo,12(24.48%) tenían Mt a ganglios linfáticos regionales y 3 (6.12%) presentaron metástasis a distancia. CONCLUSIONES: La sexta década de la vida y el sexo masculino fue el grupo más afectado. La mayoría de los casos se encontraban en estadío avanzado de enfermedad, que hace que la mayoría de los pacientes tenían un pronóstico desfavorable. La extensión del tumor, la presencia de ganglios linfáticos positivos y el procedimiento quirúrgico fueron los factores pronósticos más resaltantes. Palabras Clave: Tumores intestinales malignos; Adenocarcinoma; Cáncer colorrectal; Factores pronósticos. Correo Electrónico: m.gabriela.71@hotmail.com

9 NEGRÓN DE TORRES MARÍA G. "Histopathologic indicators of survival in malignant intestinal neoplasms." University of Zulia. Faculty of Medicine. Maracaibo, Venezuela Bolivarian Republic,2011. SUMMARY OBJECTIVES: To evaluate the histopathological indicators and survival in patients with malignant intestinal neoplasms (tumors of the colon and small boweltumors). MATERIALS AND METHODS: Using a descriptiveobservational, transversal, prospective, and a period of one year (January 2010 to December 2010) analyzed the biopsy reports from the medical records of patients with malignant intestinal neoplasia in the centers Hospital: Hospital Universitario de Maracaibo, Southern General Hospital "Dr. Pedro Iturbe "and Central Hospital. RESULTS: Based on the records to estimate the prevalence, type of malignancy and histopathological indicators and survival in patients. 49 cases were reported. The average age of the series was years + / -9.75, ranging from 31 to 80 years. The largest number of cases occurred in the age group 61 to 70 years. According to sex, the highest number of cases occurred in males (61.22%). The most common histopathological diagnosis was well differentiated adenocarcinoma, 45 cases in total (91.83%) of these 40 (81.63%) colorectal location and 5 (10.20%) in the small intestine. We found only one case of lymphoma and one case of carcinoid tumor localization in the ileum, and 2 cases (4.08%) of metastatic tumors to the small intestine with primary tumor elsewhere. Regarding the extent of tumor, 47 cases of primary colon and small intestine, 25 (51.02%) were extended to adipose tissue, 12 (24.48%) had regional lymph node Mt and 3 (6.12%) had distant metastases. CONCLUSIONS: The sixth decade of life and males were the group most affected. Most cases were in advanced stages of disease, which makes most of the patients had a poor prognosis. The extent of the tumor, the presence of positive lymph nodes and the surgical procedure most salient predictors. Keywords: Intestinal malignant tumors; Adenocarcinoma; Colorectal cancer; Prognostic factors. Correo Electrónico: m.gabriela.71@hotmail.com

10 INTRODUCCIÓN Los tumores epiteliales del intestino son una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. El Colon (incluyendo el Recto)es la víscera en la que se originan el mayor número de neoplasias primitivas en todo el cuerpo (19 ).Los tumores Colorectales malignos constituyen la tercera causa de muerte por cáncer en todo el mundo, y la segunda causa en los países occidentales (9). Mientras que los tumores malignos de Intestino Delgado ocurren en menos del 3% del tracto gastro-intestinal a pesar de que el intestino delgado comprende el 70% de la longitud del tubo digestivo y el 90% de la superficie del área del tracto gastro-intestinal, y de éstos aproximadamente dos tercios son malignos y sólo un tercio son benignos (14,21). Dentro de éste grupo se encuentra la neoplasia maligna duodenal que representa sólo el 0,3% al 0,5% de las neoplasias malignas gastrointestinales (8,26) y alrededor del 50% de las de intestino delgado (5,8). El duodeno comprende el 8% del total del intestino delgado, pero es más probable de padecer cambios cancerosos que el yeyuno o el íleon (7). Aproximadamente 65 millones de americanos mayores de 50 años tienen riesgo de Carcinoma Colorectal. El cáncer colorectal es uno de los cánceres del tracto gastrointestinal cuya incidencia ha venido aumentando significativamente a nivel mundial.(2). Se estima que globalmente existen casos nuevos. En España en el año 2000 se registraron nuevos casos (12). Schrock (31) refiere que la incidencia del cáncer de colon y recto se incrementa con la edad, comenzando a aumentar a la edad de los 40 años y alcanza un pico máximo a los años, siendo el cáncer de colon más común en mujeres y el carcinoma de recto más frecuente en varones. Sólo en los EEUU se diagnostican más de nuevos casos cada año, ocurriendo allí más de muertes al año, asociadas a éstos tumores. El cáncer colorectal constituye por tanto, un importante problema de salud en el mundo (27). Es más frecuente en el área del Caribe con una tasa ajustada a la población mundial de 15.5 por habitantes. En Centroamérica ocupa el cuarto lugar en el sexo masculino, con una tasa ajustada a la población

11 mundial del 9.5 y el quinto lugar para el sexo femenino con una tasa ajustada a la población mundial de 9.1 (24). La epidemiología del cáncer colorectal ha despertado recientemente mucho interés, al ser ésta enfermedad un modelo de estudio etiológico en la interacción de componentes genéticos y ambientales (9,17). La influencia ambiental en el desarrollo del cáncer colorectal se viene reconociendo desde principios de los años 70 y es la dieta el factor ambiental más estudiado e implicado en la génesis del tumor. Entre los factores dietéticos estudiados están: 1) un aporte energético excesivo en relación con las necesidades, 2) un bajo contenido de fibras vegetales no absorbibles, 3) un contenido elevado de carbohidratos refinados, 4) la ingestión de carnes rojas y 5) una menor ingestión de micronutrientes protectores.(18) En los últimos años un mejor conocimiento de la evolución de la enfermedad a partir de pólipos adenomatosos benignos conocido como ( secuencia adenoma-carcinoma ) o de lesiones inflamatorias, unido al gran avance tecnológico en el instrumental de endoscopia, ha mejorado ostensiblemente las posibilidades y con ello la expectativa de vida de los pacientes.(19) También es conocido que 25% de los pacientes diagnosticados de cáncer colorectal tienen otro familiar afecto y se calcula que 155 de los casos tienen un componente hereditario.(17) Dentro del cáncer colorectal se puede distinguir tres tipos diferentes: 1) la poliposis adenomatosa familiar o PAF, que afecta sólo al 1% de la población general, se caracteriza por el desarrollo de numerosos pólipos adenomatosos gastrointestinales y el desarrollo de cáncer colorectal en prácticamente el 100% de los pacientes que n o reciben un tratamiento adecuado. Suelen aparecer en la segunda década de la vida, presentación preferente en colon izquierdo; 2) el cáncer hereditario no polipósico (CCHNP), representa 5 10% de todos los carcinomas colorectales; predominio de presentación en colon derecho y la edad media de presentación es a los 45 años; y 3) el tipo esporádico o común que ocupa del 85 al 90% de los carcinomas colorectales, está relacionado con factores ambientales y dietéticos; preferiblemente izquierda y la edad de aparición es a los 62 años.

12 Aproximadamente el 80% de los carcinomas de colon son esporádicos y 20% tienen una influencia genética.(9,18) La mortalidad y la incidencia son característicamente más altas en zonas industrializadas. En las últimas dos décadas se ha observado un incremento en la supervivencia gracias al mayor uso de la colonoscopia con polipectomía, así como la modificación de los hábitos dietéticos y estilo de vida y al uso de agente quimioterapéuticos (9). El estudio de los factores pronósticos mejora el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, ayuda a comprender mejor sus mecanismos y a evaluar nuevas formas de tratamiento.(2). Durante los últimos 60 años se ha atribuido una relación con la supervivencia en pacientes con cáncer colorectal a numerosas variables. Entre los diferentes factores pronósticos se incluye la edad y sexo (4), raza, duración de los síntomas (6), obstrucción o perforación (9), tamaño tumoral (6), nivel de penetración del tumor en la pared del intestino y grado de diferenciación (12), número de ganglios positivos e invasión de órganos vecinos (13) y tipo de operación (18).La resección quirúrgica se ampliará de acuerdo con el posible compromiso ganglionar, el cual en el caso que comprometa exclusivamente a la mucosa será del 3%, aumentando hasta 20% si invade la submucosa y hasta 50% si compromete la muscular propia (2,9). El sistema TNM ( Tumor, Nódulo Ganglionar, Metástasis ), en estadíos que van del 0 al IV, y la clasificación de Dukes, para la clasificación de tumores, es el principal método para determinar el pronóstico de pacientes con carcinoma colorectal. (9). La estadificación sólo puede hacerse una vez extirpado el tumor y determinada la magnitud de la propagación mediante la exploración quirúrgica y el estudio anatomopatológico (2). La clasificación de Dukes sigue siendo el sistema que mejor predice la supervivencia de los pacientes: -Dukes A, tumor limitado a la pared. -Dukes B, el tumor invade la pared pero sigue sin afectarse los ganglios linfáticos. B1,el cáncer se extiende hacia la muscular pero no la atraviesa; B2,el cáncer atraviesa la muscular pero no afecta ganglios linfáticos. -Dukes C, afectación de ganglios linfáticos.

13 C1,el cáncer se extiende hacia la muscular pero no la atraviesa, e invade ganglios linfáticos. C2,el cáncer atraviesa la muscular e invade ganglios linfáticos. -Dukes D, presencia de metástasis a órganos: hígado, pulmón o huesos(2,18) El pronóstico de sobrevida de pacientes con cáncer colorectal está relacionado inversamente con el grado de infiltración a la pared del intestino. Galano y col. señalaron que le estadío clínico es el factor determinante más importante en el pronóstico de la supervivencia. (12) En cuanto a la clasificación histológica de los tumores de colon, están: 1) los tumores epiteliales ( adenocarcinomas, carcinoide, carcinoma cloacogénico); 2) tumores mesenquimales ( linfoma, leiomiosarcoma, sarcoma de Kaposi, fibrosarcoma y melanoma ); 3) tumores metastásicos. (18,20). La mayoría de los cánceres Colorectales son Adenocarcinomas, (98%) que representan el 70% de todas las neoplasias del aparato gastrointestinal. (18) Los Tumores Carcinoides se localizan sobre todo en el apéndice cecal y recto.(20) Desde el punto de vista macroscópico, los tumores de la parte proximal tienden crecer como masas polipoides y xerofíticas, y rara vez causan obstrucción. Los tumores de la porción distal del colon tienden a ser lesiones anulares que afectan toda la luz intestinal, produciendo las llamadas constricciones en servilletero, y los bordes son sobreelevados, y la región central ulcerada. Las formas infiltrantes predominan en el colon izquierdo, comprometen progresivamente toda la pared, reducen la luz y producen obstrucción. Las características histológicas son similares en las mitades derechas e izquierdas; la diferenciación va desde cúmulos de células con un patrón glandular que infiltran submucosa y muscular propia a masas formadas por células indiferenciadas y francamente anaplásicas. La infiltración tumoral despierta una fuerte reacción desmoplásica en el estroma, que justifica la característica consistencia dura y firme de la mayoría de los carcinomas colorectales..(1,18) Muchos de ellos producen mucina que diseca la pared intestinal y amplía la extensión de la neoplasia y agrava su pronóstico. En las formas avanzadas que compromete el peritoneo, la gran producción de mucus da lugar a un cuadro anatomoclínico conocido como pseudomixoma peritoneal. (12) Todos los

14 cánceres colorectales se propagan por extensión directa hacia las estructuras adyacentes y por metástasis a través de los vasos linfáticos o sanguíneos. (18 ) La propagación linfática es la más frecuente y tiene relación con la profundidad del tumor en la pared. (12) Por orden de preferencia, la propagación metastásica se dirige hacia los ganglios linfáticos regionales, el hígado, los pulmones y los huesos. El linfoma de Colon sólo se representa el 5% de todos los linfomas gastrointestinales. Su localización más habitual es la región ileocecal. (18) El sarcoma de Kaposi, la forma más habitual es la cutánea, describiéndose afectación hepatobiliar y gastrointestinal en un 40 50% de los casos. El melanoma maligno, crece casi siempre en la región anal. (18,20) Los tumores metastásicos son muy infrecuentes, pero pueden observarse procedentes de cáncer de riñón, pulmón, mama e incluso estómago.(18) En los tumores de Intestino Delgado la tasa anual en EEUU es inferior a 1000, equivalente sólo a alrededor del 1% de todas las neoplasias gastrointestinales malignas.(3,8,19). En cuanto a los tumores malignos de intestino delgado y su baja tasa porcentual, se han propuesto numerosas teorías, entre las que se encuentran, el contenido líquido natural del intestino, el cual puede ser menos irritante a la mucosa; el rápido tránsito en el intestino delgado que disminuye la exposición a carcinógenos; una disminución en la concentración bacteriana que produzca carcinógenos; aumento del tejido linfoide en la porción más distal del íleon, que puede contribuir a un sistema de vigilancia inmunológica local que impediría la formación de tumores; ph alcalino y la presencia de sistemas enzimáticos en el intestino delgado proximal, capaces de destoxificar carcinógenos. Los pacientes con inmunosupresión prolongada desarrollan con más frecuencia linfomas y sarcomas de Kaposi en la parte distal del íleon.(3,8,16,35) En cuanto a los tumores malignos del Intestino Delgado los adenocarcinomas son el tumor más frecuente, constituyen casi la mitad de éstos, originándose más comúnmente en Duodeno en un 80 %,constituyen un 50 a 70% de las neoplasias duodenales (5,7,12)y fue descrito por primera vez en 1746 por Giorginis Hamburger (5,7,10). La mayoría de los carcinomas de

15 duodenal se originan de la mucosa en la región de la ampolla. Estos tumores crecen con un patrón en servilletero o como masas polipoides fungosas. En ocasiones son lesiones anulares o ulcerosas. Dado que le contenido del intestino delgado es líquido, normalmente no se produce obstrucción, hasta que el tumor esté tan avanzado que la estenosis sea casi completa. Tiende a presentar una configuración papilar, se localizan más distalmente, produciendo obstrucción intestinal parcial con una marcada dilatación del intestino proximal. Los tumores que afectan la ampolla de váter, pueden producir ictericia obstructiva en las primeras etapas de evolución. (7,10,35) Desde el punto de vista microscópico, la mayoría son adenocarcinomas bien diferenciados, exhiben un crecimiento glandular con formación de estructuras papilares. Incluyen un espectro de diferenciación que incluyen los adenocarcinomas bien diferenciados, moderadamente diferenciados o los pobremente diferenciados. Éstas neoplasias histológicamente son similares a los adenocarcinomas de colon (28) El tratamiento de elección es la resección quirúrgica., la extirpación amplia permite obtener supervivencias medias del 70% a los 5 años. (4.10,16) Los Tumores Carcinoides representan el 30% y siguen en frecuencia a los adenocarcinomas, La localización más frecuente es el íleon, seguido en frecuencia por el yeyuno y el duodeno distal (8,14,19). La presentación clínica de los tumores carcinoides es inespecífica, excepto en el caso de síndrome carcinoide, el cual aparece en el 1% de todos los pacientes con tumor carcinoide y en el 20% de los que tienen metástasis generalizadas. Las metástasis solo ocurren en un 15% de los pacientes con tumores pequeños de 1cm.de diámetro, pero la enfermedad metastásica se presenta en el 955 cuando los tumores son mayores de 2cm. Tiene una tasa de crecimiento extremadamente lenta. El riesgo de metástasis ganglionares aumenta con el tamaño del tumor (19,21). El tumor clásico son neoplasias de bajo grado de malignidad. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica amplia del tumor. Los pacientes tratados quirúrgicamente tienen una tasa de supervivencia favorable por encima del 83% en 5 años.(14,19) En general, la tasa de supervivencia relativa a los 5 años está entre el 60 y 83% con una marcada diferencia entre los pacientes en quienes el tumor está confinado a la pared ( 85% de supervivencia a los 5 años) y aquellos en quien la lesión invade la serosa o más allá (55% de supervivencia a los 5 años). (14,19,22) Los Linfomas

16 del intestino delgado comprenden del 17 al 25% de las neoplasias intestinales.(15) El tubo digestivo es la forma extranodal más común de los linfomas y después del estómago, el intestino delgado es su localización más frecuente. (26 ). Son más característicos en la porción terminal del íleon. Para el diagnóstico de un linfoma intestinal primario se requiere, además de la confirmación histológica de una proliferación neoplásica del tejido linfoide intestinal, una serie de criterios destinados a descartar la afectación secundaria por un linfoma nodal. La afectación intestinal por contigüidad de un linfoma que afecta adenopatías retroperitoneales o mesentéricas, no se considera un linfoma primario intestinal sino la extensión intestinal de un linfoma diseminado. (8,14,28). La ausencia de hepatoesplenomegalia, infiltración medular, expresión hematoperiférica y adenopatías periféricas es un dato necesario para confirmar el diagnóstico de linfoma primitivo intestinal. El riesgo de padecer un linfoma intestinal primario está aumentado en pacientes con problemas de malaabsorción, como por ejemplo esprue, la enteritis regional, antecedentes de trasplante, etc. (28). La edad media de presentación es la sexta década de la vida. En la clasificación de los linfomas gastrointestinales están: 1) los linfomas esporádicos, proceden de la células B del tejido linfoide asociado a la mucosa intestinal (MALT) y difieren de los linfomas extranodales que durante las primeras fases de la enfermedad muchos se comportan como tumores focales y son susceptibles de extirpación quirúrgica, y las recidivas sueles afectar exclusivamente al aparato gastrointestinal; 2) los linfomas asociados a la enfermedad celíaca, aparecen en pacientes con síndrome de malabsorción de larga evolución. Aparece con mayor frecuencia en la parte proximal del intestino delgado. Suele estar formado por células T, su pronóstico global es malo; 3) el linfoma mediterráneo, es una forma poco frecuente de linfoma de células B que ocurre en pacientes con ascendencia mediterránea, la infección bacteriana desempeña un papel en su patogenia. (15,28). características histológicas varía de acuerdo al tipo. En los Linfomas MALT, los pequeños linfocitos de contornos irregulares expanden la mucosa e infiltran las glándulas epiteliales, produciendo las llamadas lesiones linfoepiteliales. Los linfomas mediterráneos son similares a los linfomas MALT, salvo por el mayor número de células plasmáticas. Los linfomas asociados a la enfermedad celíaca, tienden a originarse en el yeyuno, sus células son grandes y Las

17 pleomorficas. En general la mayoría de los linfomas son células B, los de células T son raros, y casi siempre afectan a pacientes con enfermedad celíaca. La resección quirúrgica es la modalidad terapéutica inicial, sin embargo, la presencia de diseminación intraabdominal y la multifocalidad de la afección hacen que en ocasiones la resección radical resulte imposible. La quimioterapia complementaria a la cirugía o como tratamiento de la enfermedad diseminada logra un porcentaje significativo de remisiones. En los pacientes con resección completa de la lesión, la supervivencia a los 5 años puede llegar al 80%, mientras que sólo el 25% de los que presentan linfomas irresecables tienen una supervivencia prolongada. (1,8,28). Los sarcomas constituyen el 9 11% de los tumores malignos intestinales.(4).se originan en el músculo liso como leimiosarcomas, aunque a veces pueden presentarse con otras formas histológicas. Cuando el crecimiento es submucoso pueden causar hemorragias o cuadros de obstrucción, pero si es subseroso originan grandes masas palpables o incluso una perforación antes de provocar cualquier signo de obstrucción. El pronóstico depende del tamaño del tumor, del grado histológico, de la invasión regional y de la resecabilidad quirúrgica de la lesión.( 15,28) El intestino también resulta afectado con frecuencia por tumores secundarios o metastásicos. De éstos, el más común es el melanoma maligno. Otros tumores extraabdominales que metastizan en el intestino son los de pulmón, mama, cérvix y riñón. Los cánceres de la cavidad abdominal también pueden invadir el intestino delgado por contigüidad o por vía transperitoneal, como los de ovario, colon, estómago, páncreas y vejiga. (28) La sintomatología del carcinoma colorectal se relaciona estrechamente con la localización de la tumoración y con el tamaño. En los cánceres del colon izquierdo las pérdidas de sangre aisladas o con heces son frecuentes, pero rara vez masivas, en ocasiones se presenta dolor abdominal tipo cólico y sensación de plenitud postpandrial, así como cambios del ritmo deposicional. En las lesiones de colon derecho son más frecuentes el síndrome anémico y astenia marcada, debido a una pérdida hemática de pequeña cuantía pero mantenida, diarrea y dolor abdominal. (4,9,13). Aproximadamente el 20% de los

18 pacientes tienen una enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico, con síntomas de astenia, anorexia y adelgazamiento o dolor continuo. (9 ) Uno de cada cuatro pacientes se presenta clínicamente con sintomatología aguda por alguna de las siguientes complicaciones: Obstrucción, la mayoría son cánceres de colon izquierdo; Perforación, puede producirse a nivel del tumor por fenómenos de necrosis y ulceración tumoral o a distancia, que se presenta en tumores izquierdo estenosantes u oclusivos que provocan distensión severa en segmentos proximales, sobre todo en ciego; Hemorragia, la mayoría es leve y crónica. (1,9,12,36) En el Intestino Delgado la sintomatología es inespecífica, en consecuencia se detecta en fase avanzada de la enfermedad y un 50% presenta metástasis (1,3,5,10 ).Los síntomas más comunes son: el dolor, seguido por sangrado gastrointestinal, pérdida de peso, náuseas y vómitos. La evaluación diagnóstica es llevada por la presentación de signos y síntomas.(5,8) El diagnóstico se retrasa en promedio 8 meses y en un 25% se establece en la necropsia (7,8). La gastroduodenoscopia es útil en los tumores localizados en el duodeno (35). La duración promedio de los síntomas es de 3 a 12 meses, debido a la presentación tardía de éstos tumores. El pronóstico se relaciona con la presentación tardía, biología y agresividad del tipo de tumor. El diagnóstico preoperatorio se realiza en pocos casos debido a que los síntomas son vagos e inespecíficos. (5,8,14) El pronóstico depende de la persistencia de una enfermedad residual después de la cirugía, la invasión de adenopatías mesentéricas y la presencia de metástasis a distancia. El tratamiento quirúrgico cuando es curativo, mejora la supervivencia. Para mejorar la supervivencia global de los pacientes con tumores de intestino delgado se deberá tener un alto índice de sospecha y realizar una laparotomía exploradora temprana. (5,14,33) Hay evidencia de que la patogenia del cáncer colorectal obedece a una compleja interacción entre factores genéticos y otros tipos medioambientales. (2,6,36). Actualmente se acepta que el cáncer colorectal se genera como resultado de una acumulación de errores genéticos, que pueden estar presentes como defectos hereditarios o se originan secundariamente a factores

19 ambientales. El modelo aceptado de oncogénesis tumoral propugna que los cambios genéticos de la mucosa colorectal dan como resultado que la mucosa normal pase a hiperplasia, adenoma, cáncer. En éste sentido cabe destacar que el carcinoma colorectal reúne unas características que lo distinguen de otras neoplasias por la existencia de una reconocida lesión preneoplásica, el adenoma o pólipo adenomatoso, que precede en varios años a la aparición del carcinoma colorectal, y que puede ser fácilmente detectable y extirpado mediante técnicas endoscópicas. (6,9,13).En el intestino delgado se han propuesto varias teorías para explicar la baja frecuencia de lesiones malignas en el intestino delgado, pero la etiología real aún se desconoce (3,5,8). La distribución de los cánceres en el colon y recto es la siguiente: el 60% se localizan en rectosigmoides y colon izquierdo, ciego y colon ascendente 38% y localizaciones múltiples en el momento de la presentación, 1%. Así pues, el 99% de los carcinomas son únicos (12). Los del intestino delgado varía entre los diferentes estudios: un 25% en Duodeno, 37% en Yeyuno y 38% en el Íleon. Esta variabilidad disminuye cuando se comparan la localización y la histología. La localización más común de los Adenocarcinomas es en el Duodeno, los Carcinoides en el Íleon y los Linfomas y Sarcomas en el Yeyuno. (8). La supervivencia de los pacientes con Adenocarcinomas de Duodeno, depende de la habilidad para realizar la completa resección y estadiaje del tumor, en el momento del diagnóstico, casi todos los tumores han penetrado ya en la pared intestinal y han invadido el mesenterio u otros segmentos del intestino, se han propagado a los ganglios linfáticos regionales y, a veces, han metastizado al hígado o a otros órganos. Pese a ello la extirpación amplia en bloque permite obtener supervivencia media del 70% a los 5 años (3,5). El pronóstico dependerá de la persistencia de una enfermedad residual después de la cirugía, la invasión de adenopatías mesentéricas y la presencia de metástasis a distancia (35). La cirugía, en pacientes con tumor carcinoide y sarcomas del intestino delgado, es el tratamiento de elección para mejorar la supervivencia (1,8,14). Así mismo, pacientes con Linfomas de intestino delgado su pronóstico dependerá de la resección del tumor, junto con la terapia coadyuvante(quimioterapia, radioterapia) que juega un papel importante (14). En

20 pacientes con resección completa de la lesión, la supervivencia a los 5 años puede llegar al 80%. (33). En relación al tratamiento del carcinoma colorectal, no existe duda alguna que la cirugía es la única opción terapéutica tanto si se emplea con fines curativos como en situaciones paliativas, y persigue una finalidad radical. La estrategia quirúrgica está basada en la localización del tumor y el estadio de la enfermedad. Por consiguiente la resección agresiva está altamente justificada cuando el cirujano determina que no hay metástasis a distancia. (2,6,12,17,24) Por lo antes expuesto, es necesario un mejor desarrollo de estrategias para la detección temprana en tumores de intestino delgado y diagnósticos oportunos en etapas pre-malignas en tumores colorectales, tomando en consideración los antecedentes familiares y evaluando adecuadamente los parámetros pronósticos y patológicos en cada caso y contribuir a dar al paciente un mejor pronóstico.(29 )

21 MATERIALES Y MÉTODO El tipo de investigación realizada se insertó en el paradigma positivista, en virtud de que los resultados de ésta investigación se establecieron sobre la base de datos cuantitativos. En éste sentido se aplicó el método descriptivo en la modalidad observacional y registro, debido a que el estudio requirió de la información suministrada en las Historias Clínicas de los centros: Hospital Universitario de Maracaibo, Hospital General del Sur Dr. Pedro Iturbe y Hospital Central. En atención a la variable Indicadores histopatológicos de sobrevida en neoplasias intestinales malignas, por su evolución se consideró un tipo de investigación transversal, por cuanto los datos se obtuvieron en una sola oportunidad. Por el propósito del estudio, fue de naturaleza aplicada, porque se realizó en corto tiempo para darle respuesta a los objetivos formulados en ésta investigación. Por el tiempo de la recolección de datos la investigación fue prospectiva. Tuvo como propósito realizar un análisis de los indicadores histopatológicos y factores pronósticos en un grupo de pacientes con neoplasias intestinales malignas, abarcando la región Colorectal e Intestino Delgado; y hacer un análisis de la presentación clínica, características histopatológicas, tratamiento quirúrgico, con énfasis en los factores pronósticos de sobrevida en pacientes con éstas patologías. El diseño de la investigación realizado de acuerdo con Feellipo (2002) se identifica como el descriptivo-observacional, en la modalidad documental por lo que no se le establece significación estadística en función de los resultados que se obtengan. Se consideró el censo poblacional en razón a que se tomó la totalidad de los sujetos registrados en los centros hospitalarios referidos con los informes de biopsias archivados en las historias clínicas de pacientes con neoplasias intestinales malignas registrados en un período de un año comprendido entre enero y diciembre del Esto significa que la generalización de los resultados será aplicable a ésta población. El instrumento diseñado para la

22 recolección de datos se planificó considerándose los indicadores: datos clínicos, tipo de tumor, localización del tumor, extensión tumoral tipo de intervención quirúrgica y estadiaje tumoral. El tratamiento estadístico realizado fue de característica no paramétrica, por lo que en función del método aplicado se calcularon frecuencia y porcentaje sobre cada indicador son sus índices. Los procedimientos del estudio siguieron las pautas de la investigación positivista con características cuantitativas en función del método observacional documental. En éste sentido, se debe indicar que la investigación se inició considerándose la variable objeto de estudio sobre la cual se efectuó una revisión bibliográfica sobre los diversos indicadores en cuestión, así como resultados obtenidos en otras investigaciones, para cotejarlos posteriormente con lo logrado en éste estudio. Se revisaron los especímenes de piezas quirúrgicas de Tumores Intestinales Malignos procesados en los Servicios de Anatomía Patológica, mediante el informe de biopsias archivados en las historias clínicas de los Hospitales Universitario de Maracaibo, Hospital General del Sur, y Hospital Central. Seguidamente, lograda la profundización del conocimiento en función de los citados indicadores se planificó el instrumento para la recolección de los datos, que luego de haberlos registrados se elaboró una tabla de doble entrada que permitió la tabulación de los mismos, así como la aplicación del proceso estadístico realizado. Logrado lo anteriormente expresado se elaboraron los cuadros estadísticos de cada uno de los indicadores para luego ser sometidos a los análisis correspondientes y su discusión; para luego emitirse las conclusiones y recomendaciones respectivas. Los criterios de inclusión de éste trabajo de investigación fueron: las historias clínicas completas de pacientes con diagnóstico de Tumores Malignos Intestinales, abarcando región Colorectal e Intestino Delgado.

23 Los criterios de exclusión fueron aquellos pacientes con patologías inflamatorias o Neoplasias benignas de Intestino Delgado y Grueso. Se tabularon los datos se procesaron y registraron en una hoja de cálculos del programa de Microsoft Excel y luego se distribuyeron según frecuencia, porcentaje y posteriormente se analizaron mediante estadística descriptiva y se representaron en tablas con la finalidad de sintetizar e interpretar adecuadamente el resultado de la misma. Los datos se analizaron con el software Statitical Package for the Social Sciencies (SPSS).

24 RESULTADOS De la revisión de las historias médicas de 49 pacientes con diagnóstico de Neoplasias Intestinales Malignas, cuyas biopsias se procesaron en los servicios de anatomía patológica de las instituciones hospitalarias: Hospital Universitario de Maracaibo, Hospital General del Sur y Hospital Central, en el lapso de tiempo de enero del 2010 a diciembre de 2010, se obtuvieron los siguientes resultados, con los cuales se realizaron tablas y gráficos. En la Tabla I ( Gráfico 1), muestra que la edad promedio fue de años, +/- 9.75, en un rango de edad comprendido de 31 a 80 años. El grupo etario mayormente afectado fue el de 61 a 70 años con un 42.85%, seguida del grupo de 51 a 60 años con un 24.48%, por otro lado el promedio mínimo obtenido fue ubicado en el grupo de 31 a 40 años, con sólo un caso que representa el 2.04%. En cuanto a la distribución de casos por el sexo, ( Tabla II y Gráfico 2), el mayor número de casos se presentó en el sexo masculino con un 61,22% con un total de 30 casos y 19 pacientes fueros del sexo femenino con un 38,77%. En la Tabla III ( Gráfico 3). Se muestra que del total de la muestra, se presentaron 40 casos( 81,63%) en la región colorectal y 9 casos (18,37%) en el intestino delgado. En la Tabla IV ( Gráfico 4). Se evidencia que la distribución de tumores en la región colorectal, fueron todos adenocarcinomas,17 casos(34,69%) se localizaron en el Colon Derecho, 2 casos (5%) en el transverso y 21casos (42,85%) en el colon izquierdo. En el Intestino Delgado, de los 9 casos en total, se presentaron 7 casos(77.78%) de localización duodenal, 2 casos (22.22%) localizados en el Íleon. Tabla 5. (Gráfico 5).

25 En las neoplasias de colon derecho, predominó el dolor abdominal ( 28,57%), la pérdida de peso,(20.48%) y la anemia (24,48%) en relación a otras localizaciones, los tumores de colon izquierdo causaron mayormente obstrucción intestinal(34.69%)y diarrea crónica (16.32 %). En los tumores de intestino delgado la sintomatología varía, la mayoría presentó dolor abdominal( 14,28%), ictericia en un caso(2.04%), pérdida de peso( 6,12%), entre otros. Tabla VI. En la Tabla VII se muestra la distribución por patología, según la localización en Colon o Intestino Delgado. Los casos de Adenocarcinomas, 17 (34,69%)se localizaron en colon derecho, 2 casos (4.08%) en colon transverso, 21 casos (42,85%) en colon izquierdo y 5 casos(10,20%) en intestino delgado, específicamente en duodeno. Un caso de Linfoma (2.04%),en el íleon y un caso de Tumor Carcinoide (2.04%) localizado igualmente en el íleon y 2 casos ( 4.08%) de 2 tumores primarios, uno de Estómago y otro de Páncreas diseminados a Intestino Delgado. De los 49 casos, dos casos eran por diseminación metastásica a intestino delgado por primarios en otros sitios ( estómago y páncreas, respectivamente), de los 47 restantes,( Tabla VIII y Gráfico 8 ) 25 casos (51.02%) infiltraban toda la pared y se extendían al tejido adiposo, 12casos (24,48%) tenían metástasis a ganglios linfáticos regionales, 9 (18,36%), infiltraban hasta la serosa y sólo 4 casos (8,16%)llegaban hasta la muscular propia.( Tabla VIII, Gráfico 8). Con respecto al tratamiento quirúrgico,(tabla IX, Gráfico 9), tres de los 49 pacientes no fueron operados, por presentar evidencia de metástasis a distancia o enfermedad terminal, 11 (22.44%) fueron sometidos a laparotomía exploradora y biopsia, 35 (71.42%) a resección: de tipo curativa ( n= 28 ) o paliativa ( n= 07). En la Tabla X ( Gráfico 10 ), se muestra que 87,75% se encontraban en estadío avanzado de la enfermedad. De los 49 casos, 2 casos eran extensión por metástasis a intestino delgado, siendo el primario en estómago y el otro tumor primario en páncreas, los 47 casos restantes, sólo 4 casos(8,16%) se

26 extendía hacia la muscular propia, 26(53,06%) se extendían hacia la serosa, y 14(28,57%) casos tenían ganglios linfáticos metastásicos y/ o metástasis a distancia. En cuanto al tamaño del tumor, sólo fue reportado en 13 casos, de los cuales 9 tenían adenocarcinoma de Colón bien diferenciado, 1 caso de tumor carcinoide,y dos casos de adenocarcinoma de Duodeno. De estos 13 casos, en 8 el tamaño del tumor era mayor de 5 cm.de diámetro y 5 eran menores de 5cm.de diámetro.

27 TABLA I NEOPLASIAS INTESTINALES MALIGNAS. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR GRUPO ETARIO. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL CENTRAL. ENERO 2010 DICIEMBRE GRUPO ETARIO FRECUENCIA PORCENTAJE % % % % % Total % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

28 GRÁFICO # 1 DISTIRIBUCIÓN DE LAS NEOPLASIAS INTESTINALES MALIGNAS SEGÚN GRUPO ETARIO TABLA Ii

29 NEOPLASIAS INTESTINALES MALIGNAS. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR SEXO. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO, HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR.PEDRO ITURBE Y HOSPITAL CENTRAL. ENERO 2010 DICIEMBRE SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE MASCULINO % FEMENINO % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

30 GRÁFICO # 2 DISTRIBUCIÓN DE LAS NEOPLASIAS INTESTINALES MALIGNAS SEGÚN EL SEXO

31 TABLA IiI NEOPLASIAS INTESTINALES MALIGNAS. DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE ACUERDO A SU LOCALIZACION ANATÓMICA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO.HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR.PEDRO ITURBE Y HOSPITAL CENTRAL. ENERO 2010 DICIEMBRE LOCALIZACIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE COLON % INTESTINO DELGADO % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

32 GRÁFICO # 3

33 TABLA IV NEOPLASIAS INTESTINALES MALIGNAS. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN EN REGIÓN COLORECTAL.HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO.HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITRUBE Y HOSPITAL CENTRAL. ENERO 2010 DICIEMBRE REGIÓN COLORECTAL FRECUENCIA PORCENTAJE COLON DERECHO % COLON TRANSVERSO 02 5% COLON IZQUIERDO % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

34 GRÁFICO # 4

35 TABLA V NEOPLASIAS INTESTINALES MALIGNAS. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN EN INTESTINO DELGADO. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. HOSPITTAL GENERAL DEL SUR DR.PEDRO ITURBE Y HOSPITAL CENTRAL.ENERO 2010 DICIEMBRE INTESTINO DELGADO FRECUENCIA PORCENTAJE DUODENO % YEYUNO 0 0 ILEON % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

36 GRÁFICO # 5

37 TABLA Vi NEOPLASIAS INTESTINALES MALIGNAS. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN CUADRO CLÍNICO Y LOCALIZACIÓN DE LA NEOPLASIA.HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR.PEDRO ITURBE Y HOSPITAL CENTRAL. ENERO 2010 DICIEMBRE CUADRO CLÍNICO LOCALIZACIÓN COLON DER. COLON TRANSV. COLON IZQ. I.D. N % N % N % N % DOLOR ABDOMINAL % % % % PERDIDA DE PESO % % % OBST.INTESTINAL % % DIARREA CRÓNICA % % ANEMIA % % % ICTERICIA % NÁUSEAS Y VÓMITOS % % % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

38 TABLA vii NEOPLASIAS INTESTINALES MALIGNAS. DISTRIBUCIÓN POR PATOLOGÍA SEGÚN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR.PEDRO ITURBE Y HOSPITAL CENTRAL. ENERO 2010 DICIEMBRE PATOLOGÍA LOCALIZACIÓN COLON DER. COLON TRANSV. COLON IZQ. DUOD. YEY ILEON No % No. % No. % No. % No. % No. % ADENOCARCINOMA % % % % LINFOMA % TU.CARCINOIDE % ENFERMEDAD METASTÁSICA % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

39 TABLA VIII NEOPLASIAS INTESTINALES MALIGNAS. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EXTENSIÓN DEL TUMOR. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL CENTRAL ENERO 2010 DICEIMBRE EXTENSIÓN DEL TUMOR FRECUENCIA PORCENTAJE MUCOSA 0 0 % MUSCULAR % SEROSA % TEJIDO ADIPOSO % GANGLIOS LINF.REGIONALES % METÁSTASIS A DISTANCIA % TOTAL * % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica *2 Casos fueron extensión mt. A Duodeno por primario en otro sitio.

40 GRÁFICO # 8

41 TABLA IX NEOPLASIAS INTESTINALES MALIGNAS. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO. HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL CENTRAL.ENERO 2010 DICIEMBRE INTERV. QX. FRECUENCIA PORCENTAJE Laparotomía Exploradora y Biopsia % Ressección Curativa % Resección Paliativa % TOTAL % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

42 GRÁFICO # 9

43 TABLA X NEOPLASIAS INTESTINALES MALIGNAS. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO.HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITURBE Y HOSPITAL CENTRAL. ENERO 2010 DICIEMBRE ESTADIO FRECUENCIA PORCENTAJE I 0 0% II % III % IV % Fuente: Archivos del Servicio de Historias Médicas y del Servicio de Anatomía Patológica

44 GRÁFICO # 10 DISCUSIÓN

45 En un estudio de RIFA J, AVELLA A. Factores Pronósticos del cáncer colorectal. Gastroenterol Hepatol 1992; hace referencia a que durante los últimos 60 años se ha atribuido una relación con la supervivencia en pacientes con cáncer colorectal a numerosas variables. Entre los factores están la edad, y sexo, duración de los síntomas, obstrucción o perforación, localización, tamaño del tumor, nivel de penetración del tumor en la pared intestinal, grado de diferenciación y tipo de tratamiento quirúrgico; sin embargo, la aplicación de muchas de ellas tiene inconvenientes, por tanto son complejas o no han sido objeto de un análisis estadístico suficiente; en nuestro estudio nos encontramos con ciertas dificultades en éstas variables, ya que no todas eran reportadas en los informes de biopsias archivados en las historias clínicas de los pacientes, y así poder valorar de forma más precisa el pronóstico en los pacientes. En nuestro estudio tomamos en cuenta el tipo histológico, tamaño del tumor ( el cual no fue reportado en todos los casos), el grado de infiltración a la pared y la presencia de ganglios metastásicos o la presencia de metástasis a distancia. Un estudio retrospectivo de Prieto Nieto, y col; : Tumores primarios malignos del intestino delgado, publicado en Cir Esp.1999;65:500-3.reporta que los tumores de intestino delgado representan apenas del 1 3% de todos los tumores G-I, 50 a 60 veces menos que los de colon. En nuestro estudio, del 100% de los casos representan apenas el 18,37% del total, coincidiendo con los datos reportados en la literatura, en donde refieren que son muy infrecuentes y raros. Así mismo, algunos estudios refieren que hay una ligera predilección por el sexo femenino en los tumores de intestino delgado, en otros

46 no muestran predilección por sexo; en nuestro trabajo hubo una predilección por el sexo masculino, de los nueve casos encontrados en intestino delgado, 4 eran del sexo femenino. Schrock refiere que la incidencia del cáncer de colon y recto aumentan con la edad, con un pico máximo a los años; el presente estudio difiere ligeramente con lo propuesto por el autor, ya que obtuvimos el pico máximo en el grupo etario de 61 a 70 años, y aunque el mismo autor refiere que hay un ligera predilección por el sexo femenino, en nuestro estudio el sexo masculino fe el más afectado, tanto en la región colorectal como en los casos de intestino delgado. De la variedad histológica tanto en la región colorectal como en el intestino delgado, específicamente en duodeno (2), el adenocarcinoma es el tumor más frecuente; en nuestro trabajo todos los tumores de colon fueron Adenocarcinomas bien diferenciados, en diferentes estadíos, aunque no en todos los informes reportaban el grado de diferenciación, motivo por el cual éste variable presentó dificultad para la correcta medición, debido a la diferencias en la reproductibilidad al ser evaluada por varios patólogos. De los 9 casos en intestino delgado 5 ( 10.20%) fueron adenocarcinomas de duodeno, en donde se presenta similitud con la literatura, como lo es un estudio prospectivo en el Hospital Nacional, en Lima Perú: Neoplasia Intestinal duodenal : perfil clínico patológico; Es SALUD, Lima, en dónde la neoplasia duodenal representa el 50% de los tumores de intestino delgado, y de éstos el adenocarcinoma constituye un 50 a 70%de las neoplasias duodenales.

47 En un estudio retrospectivo de Abdul-Rahman MM y col, Saudi Med J.2004 Dec;25(12):1900-5, se realizó un análisis de los tumores de intestino delgado entre 1997 y en 2002, con 40 pacientes con tumores primarios de intestino delgado y allí se refleja que los tumores primarios de intestino delgado son muy raros y que el colon se afecta 40 veces más que el intestino delgado, y que sigue siendo un área difícil de imagen con radiografías y desde el punto de vista endoscópico. En nuestro estudio de los 9 casos encontrados en el intestino delgado, 7 (14.28%)eran primarios y 2 eran por diseminación metastásica a intestino delgado con tumor primario en otros sitios ( estómago y páncreas respectivamente), 5 (10.20%) resultaron Adenocarcinomas, 1 caso(2.04%) de Linfoma en el íleon y un caso(2.04%) de Tumor Carcinoide, igualmente de localización ilegal lo cual coincide con la literatura, la única diferencia encontrada es que el segundo sitio más común de tumores de intestino delgado después del duodeno en varios estudios es el yeyuno, y en nuestra serie fue el íleon con dos casos. Otro punto de similitud con la literatura es el retardo en el diagnóstico para los tumores de intestino delgado, debido a la presentación clínica inespecífica y vaga y que los métodos diagnósticos no son eficaces y el tratamiento en la mayoría de los casos no son oportunos, y mejorar así el pronóstico en éstos casos. Un estudio retrospectivo en el Hospital Belen-Trujillo.Perú : Cáncer Colorectal: Cuadro Clínico y sobrevida, reporta una serie de 77 pacientes de los cuales 41 eran hombres y 36 mujeres, con una edad media promedio de 62 años, muy similar a los datos aportados en nuestro trabajo. A